劉瞻

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，南陽 473000

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的冠脈管腔完全或不完全閉塞引起的心肌急性缺血或壞死導(dǎo)致的一系列綜合征〔1-2〕。冠狀動(dòng)脈痙攣持續(xù)時(shí)間短可引起心絞痛，若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)得不到緩解則可造成不良心血管事件，甚至造成終身殘疾或急性心肌梗死〔3〕。近年來，該病發(fā)病率和死亡率逐年攀升，嚴(yán)重威脅人類健康。ACS發(fā)病急，發(fā)展快，臨床若能及時(shí)準(zhǔn)確地給予ACS患者最有效、最安全的診治，便能很大程度上減少ACS患者致殘率和死亡率〔4〕。因此，迅速識(shí)別并盡早對(duì)ACS患者危險(xiǎn)分級(jí)是指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵〔5〕。 而ACS患者在應(yīng)用抗血小板和抗凝藥物過程中極易出現(xiàn)出血事件，是造成ACS患者死亡的重要原因。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分(GRACE)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CRUSADE)是評(píng)價(jià)ACS患者風(fēng)險(xiǎn)分層的常用評(píng)分系統(tǒng)。GRACE評(píng)分主要對(duì)ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)和出院后6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，可以很好地區(qū)分ACS高?；颊吆偷臀；颊撸芯勘砻鱃RACE評(píng)分在評(píng)估部分透析 患者出血事件的風(fēng)險(xiǎn)方面仍然存在一定的弊端〔6〕。而CRUSADE評(píng)分有助于判斷ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)，可以很好地彌補(bǔ)GRACE評(píng)分系統(tǒng)的不足〔7〕。因此，本研究以GRACE聯(lián)合CRUSADE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理對(duì)ACS患者進(jìn)行干預(yù)，并觀查其心功能和不良心血管事件的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 2020年4月至2021年5月接受治療的168例ACS患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、心電圖檢查確診為ACS；②年齡>18歲；③患者及家屬知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重惡性腫瘤、感染性疾病或器官衰竭；②凝血功能異常者；③意識(shí)障礙或精神障礙者。對(duì)照組：男39例，女45例；年齡33～65歲，平均年齡(49.21±8.06)歲；文化程度：初中及以下24例，高中及中專28例，大專及以上32例。觀察組：男41例，女43例；年齡36～69歲，平均(51.19±8.07)歲；文化程度：初中及以下26例，高中及中專30例，大專及以上28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予ACS常規(guī)護(hù)理：①成立護(hù)理小組：小組由1名心腦血管專家，1名心理專家、5名心腦血管?？谱o(hù)士，并選取其中1名護(hù)士但任小組組長(zhǎng)；②?？谱o(hù)士輪流巡房，每小時(shí)一次，密切關(guān)注患者的心率、血壓、脈搏和呼吸等變化。③主動(dòng)與患者溝通，及時(shí)了解患者對(duì)不適狀況及位置、時(shí)間等內(nèi)容，并及時(shí)向主治醫(yī)生匯報(bào)患者情況。④指導(dǎo)患者靜脈采血以監(jiān)測(cè)心肌損傷、凝血常規(guī)、肝腎功能等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予GRACE聯(lián)合CRUSADE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理干預(yù)：①確定分級(jí)評(píng)分方案：由主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、心腦血管內(nèi)科專家2名，護(hù)士5名組成小組，查閱資料并結(jié)合醫(yī)院情況初步制定ACS患者臨床分級(jí)護(hù)理方案。②護(hù)理培訓(xùn)：對(duì)心血管內(nèi)科全體護(hù)士進(jìn)行GRACE和CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)容及評(píng)分方法、分級(jí)護(hù)理等內(nèi)容培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，考核合格者方可參與，并選出一名考核優(yōu)秀者擔(dān)任責(zé)任護(hù)士。③評(píng)分分級(jí)〔8〕：由責(zé)任護(hù)士先對(duì)患者進(jìn)行GRACE和CRUSADE評(píng)分，GRACE評(píng)分>140分和CRUSADE評(píng)分>41分為高?；颊撸籊RACE評(píng)分在109～140分和CRUSADE評(píng)分在31～40分為中?；颊撸籊RACE評(píng)分<108分和CRUSADE評(píng)分<30分為低?；颊摺８鶕?jù)分級(jí)選擇合適的護(hù)理方案。④干預(yù)實(shí)施：獲取RACE和CRUSADE評(píng)分后，由醫(yī)生擬定醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行具體的干預(yù)措施，根據(jù)RACE和CRUSADE評(píng)分對(duì)病人危險(xiǎn)程度分級(jí)，分配對(duì)應(yīng)資質(zhì)的護(hù)理人員并入住對(duì)應(yīng)的病區(qū)。低?；颊呷胱⌒难軆?nèi)科普通病區(qū)，患者自行完成飲食、服藥、洗漱等常規(guī)活動(dòng)，并給予保守治療，并要求病人臥床12 h，期間做好心電監(jiān)測(cè)；中危患者入住心臟重癥監(jiān)護(hù)室，由護(hù)理人員協(xié)助完成日常生活自理活動(dòng)，并對(duì)患者進(jìn)行30 min1次的血壓監(jiān)測(cè)、48～72 h的心電監(jiān)測(cè)，按需進(jìn)行血氧高飽和度監(jiān)測(cè)和吸氧處理，并密切監(jiān)測(cè)患者的血小板、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標(biāo)等，增加GRACE和CRUSADE評(píng)分頻率，依據(jù)評(píng)分變化做好治療預(yù)案準(zhǔn)備工作；高?；颊呷胱⌒呐K重癥監(jiān)護(hù)室，日常生活護(hù)理由護(hù)理人員幫助完成，護(hù)士根據(jù)護(hù)理方案進(jìn)行床邊嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，做好搶救預(yù)案，準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，加強(qiáng)溶栓藥物護(hù)理及抗栓用藥指導(dǎo)，確定合理的用藥時(shí)間和用藥劑量，避免一切不良刺激，并嚴(yán)格要求患者臥床3～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①心功能指標(biāo)：采用彩超多普勒超聲儀(廣州索諾星信息科技有限公司)測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(EVD)、左室收縮末期內(nèi)徑(ESV)，并采用辛普森法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；②不良心血管事件：從心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、出血事件四個(gè)方面統(tǒng)計(jì)ACS患者的不良心血管事件的發(fā)生情況；③住院時(shí)間及死亡率：統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間，并于出院后3個(gè)月隨訪，記錄患者病死情況；④生活質(zhì)量評(píng)估：采用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表對(duì)兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行比較，從生理、軀體、情感、精神四個(gè)方 面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，EVD、ESV、LVEF、住院時(shí)間、SF-36評(píng)分均采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并行t檢驗(yàn)；不良心血管事件、死亡率采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

兩組EVD、ESV和LVEF在干預(yù)前均無顯著差異(P>0.05)；兩組EVD、ESV在干預(yù)后明顯降低，LVEF在干預(yù)后明顯升高，且觀察組EVD、ESV低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組不良心血管事件比較

觀察組(心肌梗死1例、心力衰竭1例、心絞痛3例、出血事件1例)總不良心血管事件發(fā)生率7.14%，明顯低于對(duì)照組(心肌梗死2例、心力衰竭3例、心絞痛6例、出血事件4例)的17.86%(χ2=4.408，P=0.036)。

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生理、軀體、情感、精神評(píng)分比較均無明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組生理、軀體、情感、精神評(píng)分均較干預(yù)前有所提高，且觀察組各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.4 兩組住院時(shí)間和死亡率比較

觀察組住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組死亡率低于對(duì)照組，但組間比較差異不明顯(P>0.05)。見表3。

表3 兩組住院時(shí)間和死亡率比較

3 討論

ACS是心血管內(nèi)科常見的兇險(xiǎn)性疾病，致死率和致殘率極高〔9〕。該病與不良生活方式密切相關(guān)，近年來，由于人們生活方式的轉(zhuǎn)變，ACS發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)〔10〕。ACS以發(fā)作性胸痛、胸悶等為主要臨床癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命〔11-12〕。臨床針對(duì)ACS疾病的治療方案和護(hù)理手段多樣，但由于ACS發(fā)病急、發(fā)展快，在緊急救治的情況下針對(duì)患者不同情況往往缺乏針對(duì)性，從某種意義上來說并未充分發(fā)揮醫(yī)療資源的作用。不同ACS患者危險(xiǎn)程度各異，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)ACS患者危險(xiǎn)分層，是指導(dǎo)臨床治療與護(hù)理方案的重點(diǎn)與難點(diǎn)〔13〕。目前，常用的ACS疾病風(fēng)險(xiǎn)分層工具主要是GRACE和CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)，GRACE評(píng)分主要用于預(yù)測(cè)ACS患者院內(nèi)病死率，但單純的GRACE評(píng)分具有一定的局限性，往往低估了部分ACS透析患者的非ST段抬高型心肌梗死事件〔14〕。而CRUSADE評(píng)分主要用于ACS患者出血事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且有相關(guān)研究證實(shí)，無論患者采取何種治療方案，CRUSADE評(píng)分均能夠鑒別出血風(fēng)險(xiǎn)，這明顯擴(kuò)大了CRUSADE評(píng)分在臨床的應(yīng)用范圍〔15〕。于是，本研究對(duì)ACS患者施以GRACE聯(lián)合CRUSADE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理干預(yù)，并觀察其心功能和不良心血管事件的發(fā)生情況。

研究結(jié)果表明GRACE聯(lián)合CRUSADE評(píng)分能夠準(zhǔn)確評(píng)估ACS患者危險(xiǎn)程度及心功能損傷程度〔16-17〕，從而為臨床診治提供科學(xué)指導(dǎo)，便于臨床展開分層干預(yù)手段，使臨床治療和護(hù)理更加到位。研究結(jié)果顯示，觀察組的不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示GRACE聯(lián)合CRUSADE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理干預(yù)可以減少心血管事件發(fā)生。原因歸咎于GRACE聯(lián)合CRUSADE評(píng)分對(duì)患者的危險(xiǎn)準(zhǔn)確分層，并針對(duì)不同危險(xiǎn)程度患者制定分層干預(yù)手段，有利于臨床資源合理利用，能夠給予患者及時(shí)有效的治療和優(yōu)化的護(hù)理方案，從而減少不良心血管事件的發(fā)生。GRACE聯(lián)合CRUSADE評(píng)分可以準(zhǔn)確預(yù)見ACS患者危險(xiǎn)因素和疾病嚴(yán)重程度，以便臨床及時(shí)采取有效治療和護(hù)理，減少了疾病發(fā)展變化的可能性，并且有針對(duì)性的護(hù)理方案能夠減輕患者痛苦，促進(jìn)疾病恢復(fù)；另一方面有的放矢的治療和護(hù)理減少了不必要診療所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，從而顯著提高患者生活質(zhì)量。研究結(jié)果還提示觀察組護(hù)理方案有降低患者死亡率的趨勢(shì)，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，基于GRACE聯(lián)合CRUSADE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理干預(yù)對(duì)于ACS患者效果明顯，能夠改善ACS患者心功能，減少不良心血管事件發(fā)生，降低死亡率，并提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突