張燕麗 林曉斌 何錦芬

陸軍第七十三集團軍醫(yī)院婦科，廈門 361000

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計可知，子宮肌瘤常見于30～50歲婦女，且20歲以下少見。目前，我國生育年齡的婦女患病率可達25%，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率為0.1%～3.9%〔1〕。目前，臨床主要采取手術(shù)治療方案，通過切除腫瘤病灶部位，降低病死率，達到疾病康復的目的。但因切口較大，軀體遭受創(chuàng)傷應激，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加之患者對病情相關(guān)知識認知不足，對自身管理能力水平較低，影響其術(shù)后康復，降低其健康狀況水平。常規(guī)干預僅由護理人員單項指導和宣教，未及時關(guān)注患者最終受益效果，從而導致患者自我效能降低，延長治療周期〔2-4〕。因此，急需采用新型干預方案以降低預后并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者自我管理能力是促進疾病快速康復的關(guān)鍵。行為轉(zhuǎn)變理論于1984年由美國心理學教授普羅察斯卡提出，其基礎(chǔ)理論為社會心理學，重心即為行為變化過程及對象需求，分為前意向、意向、準備、行為及維持5個階段。該模式更加注重患者行為變化及病程進展，根據(jù)患者當前病程進展及恢復狀態(tài)，綜合性分析其內(nèi)心訴求，以制定針對性的干預方案，從而改善其自我管理能力，取得顯著效果。由陳澤麗等〔5〕研究可知，通過對冠心病PCI術(shù)后患者實施行為轉(zhuǎn)變理論為指導的護理干預，可顯著改善其心功能。本文擬觀察對子宮肌瘤患者實施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預模式，對其護理效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用樣本計算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2對樣本量進行計算，其中N1、N2表示樣本總量；σ為均數(shù)差值；tα、tβ分別表示檢驗水準α、第二類錯誤概率β對應的u值。經(jīng)過預試驗取tα值為1.96，tβ為1.28，考慮研究實際情況中存在15%失訪率，計算樣本結(jié)果；根據(jù)研究擴大相應的樣本研究量，為N1=N2=50，總樣本量為100。于2019年1月至2021年 12月于廈門陸軍第七十三集團軍醫(yī)院收治的子宮肌瘤患者100例作為研究對象。基于隨機數(shù)字表法對所有患者進行隨機編號(1～100)，奇數(shù)編號(1，3，…，99)患者納入對照組，偶數(shù)編號(2，4，…，100)患者納入觀察組，各50例。納入標準：①所有患者均符合《2015NEJM子宮肌瘤指南》〔6〕中子宮肌瘤的診斷標準；②經(jīng)影像學檢測后，子宮增大和質(zhì)硬，表面不規(guī)則單個或多個結(jié)節(jié)狀突出；③認知功能正常，且具備基本語言交流能力；④患者及其家屬均知情，并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重腫瘤、生殖道疾病，如盆腔炎者；②服用激素類藥物或其他藥物影響治療效果者，如甲睪酮者；③因主觀意識未能完成同期治療者。對照組患者年齡22～55歲，平均(32.33±2.43)歲；病程1～5個月，平均(2.69±0.54)個月；文化程度：高中12例、大專25例及大學和以上13例；肌瘤直徑為3.22～5.92 cm，平均(4.87±0.14)cm；肌瘤個數(shù)：單個32例、多個18例；肌瘤位置：黏膜下肌瘤18例、漿膜下肌瘤23例、肌壁間肌瘤9例。觀察組患者年齡21～55歲，平均(32.78±2.53)歲；病程1～5個月，平均(2.58±0.63)個月；文化程度：高中14例、大專23例及大學和以上13例；肌瘤直徑3.16～5.90 cm，平均(4.79±0.21)cm；肌瘤個數(shù)：單個30例、多個20例；肌瘤位置：黏膜下肌瘤21例、漿膜下肌瘤20例、肌壁間肌瘤9例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有參與研究護理人員均經(jīng)護理專業(yè)知識和技術(shù)的培訓和考核，由護士長對整體護理質(zhì)量進行監(jiān)督、評估和指導，符合收集的護理人員均通過數(shù)據(jù)收集培訓，數(shù)據(jù)收集均由兩名護理人員通過核對無誤后進行整理。

1.2.1對照組 對照組實施常規(guī)護理。①體征檢測。密切觀察患者生命體征，準確評估出血量。按醫(yī)囑給予止血藥和子宮收縮劑，維持正常血壓并糾正貧血狀態(tài)。當出現(xiàn)局部壓迫癥狀者給予導尿或緩瀉劑緩解癥狀。保持尿管通暢，留置導尿期間每日清洗外陰2次，每日更換尿袋1次，如實記錄尿量。保持患者會陰部衛(wèi)生，及時更換護墊及內(nèi)褲，定時使用醫(yī)用洗液沖洗會陰。②健康宣教。護理人員采用面對面的形式，結(jié)合短視頻、書籍或健康講座展開健康教育，詳細普及子宮肌瘤的患病因素、治療方案、治療其干預措施及注意事項等。并告知患者提升自我管理能力的意義及優(yōu)點。針對治療期間所出現(xiàn)的疑難問題及時解惑。囑患者及其家屬及時觀測陰道出血量、性狀、顏色及腹部疼痛的程度，若腹痛情況加重或出血量增加等異常情況，應立即上報主治醫(yī)師。③飲食護理。腸蠕動未恢復前，進無糖、無乳流質(zhì)飲食。當腸蠕動恢復后，食用清淡、易消化的高熱量、高維生素及高蛋白食物。④心理指導。向患者及其家屬講述消極情緒及自我管理能力低的危害及影響。通過加強與患者間的交流溝通，定期查詢其心理變化，開導患者將內(nèi)心真實想法及不適感表述出，并及時給予支持與鼓勵。多講述治療成功案例，幫助其樹立治療成功的信心，以獲取患者及其家屬支持。護理人員與患者溝通時，需注重交流方式，定期講解治療的重要性及目的，以改善其負面情緒。

1.2.2觀察組 觀察組實施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預模式。

1.2.2.1前意向階段 護理人員采取健康教育的形式激發(fā)患者的自我管理意識。向每位患者發(fā)放由該科室自擬的《子宮肌瘤健康教育手冊》(包含患病因素、臨床癥狀、診療方案、預后護理、治療注意事項及預后并發(fā)癥等)，采取一對一提問的方式指引患者針對子宮肌瘤預后并發(fā)癥及復發(fā)的危險因素進行綜合性分析。如“您是否了解子宮肌瘤治療后的注意事項和護理重點”。同時，將危險因素進行匯總，并告知其自我管理能力對預后并發(fā)癥及治療效果的影響，分享該院治療成功案例，促使患者積極配合治療，以強化患者自我管理意識，從而提升治療依從性。該階段為入院當日至術(shù)后第1天。

1.2.2.2意向階段 采取面對面的動機訪談，查詢患者的遵醫(yī)行為及日常生活情況等，與其共同商討不健康生活習慣對疾病康復及并發(fā)癥發(fā)生的影響，并及時給予針對性的幫助和照護，以間接性地提升遵醫(yī)行為，從而改善改變行為的動力。如“患者可自主按時服用，并進行規(guī)律性飲食及保持良好的生活習慣”。該階段為術(shù)后第2～3天。

1.2.2.3準備階段 結(jié)合患者的病程進展及恢復情況擬定個體化的行為目標計劃，并積極鼓舞患者家屬給予其家庭支持，告知患者及家屬改善不良行為習慣對恢復健康及提升其自我管理能力的優(yōu)點，以促進干預計劃的順利實施，包含：①心理指導。護理人員定期與患者進行交流溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過患者的言談舉止揣摩患者的內(nèi)心情緒變化及治療需求。并耐心且細心地聽取患者及親屬的建議或意見。②良肢位擺放。患者平臥位，應幫助患者伸展關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)背屈?；紓?cè)位時，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。該階段為術(shù)后第4～5天。③飲食護理：護理人員應向患者強調(diào)健康飲食的重要性，監(jiān)督其按照要求，定時定量的進食。飲食上以流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，少食多餐，禁辛辣、油膩，多食用高熱量、清淡、易消化的食物。

1.2.2.4行為階段 該階段為促使患者順利完成制定的目標計劃，護理人員應不斷認可其健康行為，并鼓舞患者持續(xù)堅持，幫助患者明確健康正確行為對預后恢復的積極作用。同時，護理人員應主動幫助患者解答行為轉(zhuǎn)變過程中所發(fā)生的疑惑問題，及時改正其自我管理中的不足。該階段為術(shù)后第6～7天。

1.2.2.5維持階段 護理人員不定期進行隨訪查詢，明確患者健康行為維持效果，實時糾正改善影響問題。加強與其家屬交流，并設(shè)置禮物環(huán)節(jié)，通過獎勵機制，以維持其健康行為的延續(xù)。該階段為術(shù)后第8天至出院前1 d。

1.3 觀察指標

1.3.1并發(fā)癥發(fā)生率 由護理人員記錄并對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包含盆腔炎(所有患者均符合《2010年美國疾病控制中心盆腔炎治療指南》〔7〕中盆腔炎的診斷標準，常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、異常陰道分泌物或異常陰道流血)、腸粘連(患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排氣排便停止等癥狀)及尿路感染(所有患者均符合《加拿大成人復雜性尿路感染指南》〔8〕中尿路感染的診斷標準，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，甚至肉眼血尿、腰痛等局部癥狀，并伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀)。

1.3.2自我效能量表評分(General Self-Efficacy Scale，GSES) 入院當日、出院前1 d由護理人員使用一般自我效能量表對兩組患者測評，該量表最早是由德國柏林大學著名心理學家Ralf Schwarzer研制而出，共分為4個單獨條目(保持活力、飲食選擇、自我社交及自我認知)，滿分為40分，分數(shù)越高證明自我效能越優(yōu)秀，量表的Cronbach α系數(shù)為0.871，積極效度為0.811，信效度較好〔9〕。

1.3.3卡式量表評分(Karnofsky Performance Score，KPS) 于入院當日、出院前1 d由護理人員使用卡氏評分量表對兩組患者進行測評，該量表依據(jù)患者能否正?；印⒉∏?、生活自理程度進行測評，將患者的健康狀況視為總分100分，10分一個等級。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用。量表的Cronbach α系數(shù)為0.853，擬合指數(shù)為0.812，優(yōu)化效度為0.811，信效度較好〔10〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者GSES量表評分比較

入院當日，兩組患者GSES量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院前1 d，觀察組患者GSES量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者GSES量表評分比較(分，

2.3 兩組患者KPS量表評分比較

入院當日，兩組患者KPS量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院前1 d，觀察組患者KPS量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者KPS量表評分比較(分，

3 討論

3.1 對并發(fā)癥發(fā)生率及KPS量表評分的影響

本次研究通過對觀察組實施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預模式，由結(jié)果可知，相較于對照組，觀察組KPS量表評分明顯提升，且并發(fā)癥發(fā)生率則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明實施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預模式能夠有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善其健康狀態(tài)，從而降低患者痛苦及其家庭的負擔。分析其原因：該干預模式從患者的角度出發(fā)，適時轉(zhuǎn)變干預視角及思維，準確把控干預措施實施的時機，切身實地了解患者治療需求及內(nèi)心想法，從而制定針對性的干預方案。在前意向和意向階段，通過健康宣教及動機訪談，幫助患者明確掌握自我管理能力改善的重要性及意義，使其能夠準確認知到疾病的危害，從而極大程度上提升患者的治療依從性〔11〕。經(jīng)詳細的準備工作和行為目標的順利實施，以幫助患者正確認知健康正確行為對預后恢復的積極作用，從而改善其恢復狀況。護理人員通過結(jié)合病情進展給予會陰部護理及健康飲食可有效預防尿路感染，并密切觀察患者生命體征及恢復情況等，將腸粘連的發(fā)生率降至最低。加強營養(yǎng)干預以提升患者機體免疫力，從而有效控制并發(fā)癥發(fā)生率〔12〕。

3.2 對GSES量表評分的影響

由本次研究結(jié)果可知，出院前1 d，觀察組患者的自護責任感、自我概念、健康知識水平及自我護理技能4項評價維度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。與何青翠〔13〕研究結(jié)果相似，說明通過實施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預模式能夠有效提升患者的自我效能，幫助患者樹立起恢復健康的信心。于入院初，護理人員針對患者預后并發(fā)癥及復發(fā)的危險因素進行綜合性分析，從而明確患者自我管理能力，及時查找影響治療效果的干預因素，并結(jié)合該院治療現(xiàn)狀制定針對性的干預方案，通過健康宣講可保證治療方案的順利進行。在治療過程中，始終秉承“以解決患者問題”為目標，積極鼓勵患者開放自身思維，及時分享治療成功案例，促使患者積極配合治療。同時，適時設(shè)置獎勵環(huán)節(jié)，以維持其健康行為的延續(xù)，從而提升患者自我效能〔14〕。

4 總結(jié)

行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預模式在子宮肌瘤患者的臨床干預中效果顯著，與常規(guī)干預相比，行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預模式對患者的自我管理能力及健康狀況改善更為顯著，且行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預模式患者術(shù)后并發(fā)癥更低。但該研究方案實施時間較短，未能及時對患者的長期護理效果進行測評，望后續(xù)臨床研究中地加以改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突