馮丹丹 張蜀豫

海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝外四科一病區(qū)，上海 201805

據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)肝癌新發(fā)病例數(shù)、死亡病例數(shù)均位居惡性腫瘤前列〔1〕?，F(xiàn)階段，我國(guó)臨床針對(duì)肝癌治療方案以手術(shù)為主，即為完整切除病灶部位，且保留足夠功能的肝組織，以降低患者生命危險(xiǎn)。但因手術(shù)具有創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)期較為漫長(zhǎng)，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生癌因性疲乏，從而導(dǎo)致肝功能恢復(fù)程度不佳。加之常規(guī)護(hù)理基于以往臨床經(jīng)驗(yàn)及患者共性問(wèn)題，具有局限性，導(dǎo)致護(hù)理效果并不理想，嚴(yán)重降低其心理彈性〔2-4〕。為此，需采取專(zhuān)項(xiàng)、針對(duì)性的干預(yù)方案以改善其心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期限。賦能理論起源于心理學(xué)，旨在通過(guò)言行、態(tài)度、環(huán)境的改變給予他人正能量，發(fā)揮個(gè)人才智和潛能。程君等〔5〕研究顯示，通過(guò)對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者護(hù)理中實(shí)施賦能理論下的延續(xù)性護(hù)理，可有效縮短其治療周期。本文擬為對(duì)上述護(hù)理措施進(jìn)行更加深入分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年6月期間于海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝外四科一病區(qū)收治的90例肝癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國(guó)肝癌肝移植臨床實(shí)踐指南(2018版)》〔6〕肝癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者癌癥腫瘤分期(TNM)為Ⅱ～Ⅳ期；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月，且年齡≥18歲；④患者住院時(shí)間均≥20 d。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病,如多發(fā)性骨髓瘤;②合并其他器官、系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者,如支氣管肺炎;③無(wú)法有效配合,最終導(dǎo)致無(wú)法完成干預(yù)失敗者。對(duì)照組男女比例為25∶20;年齡42～75歲,平均(58.98±5.77)歲;病程3～8個(gè)月，平均(6.23±1.45)個(gè)月；文化程度：高中18例、大專(zhuān)17例及大學(xué)及以上學(xué)歷10例。觀(guān)察組患者男女比例為24∶21，年齡41～74歲，平均(59.18±5.48)歲；病程3～9個(gè)月，平均(6.39±1.38)個(gè)月；文化程度：高中17例、大專(zhuān)17例及大學(xué)及以上學(xué)歷11例。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

經(jīng)本科室護(hù)理人員協(xié)商探討后決定，于兩組患者入院當(dāng)日告知其謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不可在治療期間互相溝通與本次研究相關(guān)內(nèi)容。

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理(治療周期為20 d)。①體征監(jiān)測(cè)：護(hù)理人員每隔6 h檢測(cè)患者的生命體征等一次并做好記錄。謹(jǐn)遵醫(yī)囑每2 h監(jiān)測(cè)血氧次，如發(fā)現(xiàn)異常情況，立即上報(bào)主治醫(yī)師；②心理護(hù)理：護(hù)理人員全面測(cè)評(píng)患者病情進(jìn)展及心理狀態(tài)，每日延長(zhǎng)與患者溝通時(shí)間至25 min，通過(guò)問(wèn)答式交談明確患者認(rèn)知能力及心理狀態(tài)(如“你現(xiàn)在內(nèi)心是如何看待此次治療？你是通過(guò)哪些途徑了解肝癌的”)，并給予針對(duì)性指導(dǎo)(可講解本院既往治療成功案例)，以降低患者心理負(fù)擔(dān)，幫助其正確認(rèn)知疾病及治療。③健康宣教：護(hù)理人員以20 min/次，1次/d的頻率實(shí)施健康宣教，采取短視頻的形式為患者詳細(xì)講解肝癌相關(guān)知識(shí)(病因病癥、診治方法及預(yù)后護(hù)理措施)，針對(duì)化療期所出現(xiàn)的疑難問(wèn)題及時(shí)解惑。于每次宣教結(jié)束后10 min結(jié)合相關(guān)書(shū)籍講述癌因性疲乏的健康知識(shí)，并于下次宣教開(kāi)始前進(jìn)行考核，以確保每位患者均能夠掌握。此外，以3次/d，30 min/次的頻率播放輕音樂(lè)，舒緩患者自身壓力，提高其愉悅感；④睡眠護(hù)理：護(hù)理人員每日中午詢(xún)問(wèn)并測(cè)評(píng)患者睡眠情況，通過(guò)降低溝通聲音、開(kāi)關(guān)門(mén)等降低音響，以給予患者安靜的睡眠環(huán)境，囑咐患者降低日間睡眠時(shí)間。⑤飲食護(hù)理：以清淡、易消化的食物為主，忌煙酒、辛辣。可于睡前熱水泡腳或服用熱牛奶等助眠。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員可給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物和阿片受體類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，同時(shí)配合其他方法進(jìn)行止痛，如聽(tīng)舒緩、輕柔的音樂(lè)。

1.2.2觀(guān)察組 實(shí)施賦能理論護(hù)理(治療周期為20 d)，內(nèi)容如下。

1.2.2.1問(wèn)題確立 入院當(dāng)日，與患者開(kāi)展20 min的問(wèn)答式健康交談，通過(guò)提問(wèn)以指引患者表述所存在主要問(wèn)題，如“你所了解的肝癌知識(shí)包括那些？你所期望的治療效果是怎樣的？”，把患者所回答內(nèi)容詳細(xì)記錄在個(gè)人檔案內(nèi)。與患者交談時(shí)需明確患者現(xiàn)階段所有在負(fù)性情緒及隱藏的健康問(wèn)題(如“對(duì)疾病的恐懼及治療效果的不信任，導(dǎo)致產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致治療依從性降低”)，以激發(fā)患者自主疾病管理能力，樹(shù)立疾病問(wèn)題的良好思考習(xí)慣。

1.2.2.2情感表述 以上階段確立問(wèn)題為干預(yù)主旨，旨為保障醫(yī)患間的良好關(guān)系，采取聆聽(tīng)的形式對(duì)患者實(shí)施指導(dǎo)，鼓舞其積極表述自身對(duì)疾病的真實(shí)感受。開(kāi)展思維問(wèn)答，如“手術(shù)治療成功后您的感受有哪些？術(shù)后成功對(duì)你的生活產(chǎn)生哪些影響？”。當(dāng)患者發(fā)泄消極情緒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)給予支持和肯定，針對(duì)不積極配合治療患者及時(shí)給予心理賦能。

1.2.2.3目標(biāo)設(shè)立 面對(duì)問(wèn)題護(hù)理人員積極引導(dǎo)患者,與患者共同協(xié)商制定符合實(shí)情的干預(yù)目標(biāo),如“肝癌術(shù)后護(hù)理步驟為那些?如何改善心理狀態(tài)?”,通過(guò)指引患者對(duì)肝癌預(yù)后干預(yù)措施的思考,以確定自身護(hù)理責(zé)任。并講述良好心態(tài)和積極配合醫(yī)囑恢復(fù)的必要性,指導(dǎo)患者自主設(shè)立恢復(fù)目標(biāo),從而增強(qiáng)其治療依從性。

1.2.2.4方案制定 結(jié)合患者所設(shè)立的目標(biāo)，與患者共同制定針對(duì)性干預(yù)方案。采取情景模擬的形式(由護(hù)理人員扮演患者，模擬預(yù)后護(hù)理內(nèi)容，重點(diǎn)講解注意事項(xiàng)及護(hù)理細(xì)節(jié))開(kāi)展宣教講解。同時(shí)護(hù)理人員以20 min/次，1次/2 d的頻率為患者及其家屬進(jìn)行普及健康知識(shí)，包括病因病癥、診治方案、預(yù)后護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，確?；颊吣苷莆?于每次宣講結(jié)束后，護(hù)理人員隨機(jī)選取健康內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)，針對(duì)掌握度不佳者，再次給予強(qiáng)化宣教)，針對(duì)患者及其家有屬疑難問(wèn)題時(shí)，護(hù)理人員需及時(shí)采用通俗易懂的語(yǔ)言給予解答和建議，同時(shí)強(qiáng)化患者飲食指導(dǎo)(以清淡、易消化的食物為主，避免過(guò)冷或過(guò)熱食物)和睡眠指導(dǎo)(于每日睡眠前，可播放30 min舒緩、柔和的音樂(lè)助眠，必要時(shí)可點(diǎn)燃香薰等)。

1.2.2.5反饋效果 每隔5 d，護(hù)理人員對(duì)該階段的護(hù)理內(nèi)容及效果進(jìn)行綜合性評(píng)估提問(wèn)，如“你在護(hù)理過(guò)程中學(xué)習(xí)到那些內(nèi)容？現(xiàn)階段的心態(tài)及情緒為怎樣？”等分析該階段護(hù)理效果。面對(duì)表現(xiàn)進(jìn)步或目標(biāo)成功者及時(shí)給予表?yè)P(yáng)(口頭鼓勵(lì)或小獎(jiǎng)品等形式)，以提升患者治療成功的信心。針對(duì)護(hù)理過(guò)程中所存在新問(wèn)題或改善效果不佳者，和患者共同分析產(chǎn)生原因，并擬定下階段護(hù)理內(nèi)容及方案。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1肝功能指標(biāo) 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員使用醫(yī)用超聲檢測(cè)儀對(duì)兩組患者進(jìn)行檢測(cè)并對(duì)比，包括總膽紅素(TB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。

1.3.2心理彈性量表評(píng)分(CD-RISC) 于入院當(dāng)日、出院前1 d由使用心理彈性量表對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)并對(duì)比，該量表共有25個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，包含3個(gè)因子，即為堅(jiān)韌性(10個(gè)評(píng)估題目)、力量(8個(gè)評(píng)估題目)和樂(lè)觀(guān)性(7個(gè)評(píng)估題目)。采用5分值測(cè)評(píng)法。分?jǐn)?shù)越高證明心理彈性越好。量表的Cronbach α系數(shù)為0.894，再測(cè)信度為0.871，信效度較好〔7〕。

1.3.3癌因性疲乏量表評(píng)分(CRF) 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員采用癌因性疲乏量表對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)并對(duì)比，共包含15個(gè)條目，軀體、情感和認(rèn)知3個(gè)維度，所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：1分代表一點(diǎn)也不；2分代表有一點(diǎn)；3分代表有些；4分代表相當(dāng)；5分代表非常，得分越高，疲乏程度越重。量表的Cronbach α系數(shù)為0.861，合優(yōu)度指數(shù)與效度為0.842，信效度較好〔8〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比

入院當(dāng)日，兩組患者肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前1 d，觀(guān)察組肝功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比

2.2 患者CD-RISC量表評(píng)分對(duì)比

入院當(dāng)日，兩組患者CD-RISC量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前1 d，觀(guān)察組CD-RISC量表評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CD-RISC量表評(píng)分對(duì)比(分，

2.3 兩組患者CRF量表評(píng)分對(duì)比

入院當(dāng)日，兩組患者CRF量表評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前1 d，觀(guān)察組患者CRF量表評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CRF量表評(píng)分對(duì)比(分，

3 討論

3.1 賦能理論護(hù)理措施對(duì)肝功能指標(biāo)的影響

張輝〔9〕等研究顯示，患者經(jīng)賦能理論護(hù)理措施干預(yù)后，其TB及ALT等肝功能指標(biāo)均得到明顯改善。本次研究通過(guò)對(duì)觀(guān)察組實(shí)施賦能理論干預(yù)，將干預(yù)方案分為問(wèn)題確立、情感表述、目標(biāo)設(shè)立、方案制定及反饋效果5部分對(duì)患者實(shí)施預(yù)后康復(fù)干預(yù)，通過(guò)入院時(shí)問(wèn)答交談，充分掌握患者現(xiàn)階段自身所存在的情緒變化及治療需求并給予針對(duì)性康復(fù)指導(dǎo)，以改善患者心理狀態(tài)為出發(fā)點(diǎn)，詳細(xì)為其講述良好心態(tài)的重要性。同時(shí)護(hù)理人員加強(qiáng)宣教以提高患者的治療意識(shí)，通過(guò)共同協(xié)商的形式激發(fā)患者治療配合度，在適量運(yùn)動(dòng)和規(guī)律生活習(xí)慣的幫助下，逐漸減少肝臟負(fù)擔(dān)，并注重機(jī)體蛋白質(zhì)、微量元素的攝取充足，不僅能夠及時(shí)為患者提供所需營(yíng)養(yǎng)與能力，且促進(jìn)細(xì)胞的再生與修復(fù)功能，以增強(qiáng)人體抗病能力，達(dá)到保肝護(hù)肝的目的〔10-12〕。本研究說(shuō)明賦能理論護(hù)理措施能夠幫助患者有效改善肝功能指標(biāo)，從而更好地配合治療。

3.2 賦能理論護(hù)理措施對(duì)心理狀態(tài)和癌因性疲乏的影響

本次研究結(jié)果顯示，出院前1 d，觀(guān)察組患者CD-RISC量表評(píng)分較入院當(dāng)日明顯改善，且CRF量表評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。分析其原因：賦能理論護(hù)理方案將肝癌患者視為獨(dú)立、特殊的個(gè)體，醫(yī)患間處于平等合作的關(guān)系，而這種合作平等的關(guān)系可間接性減少患者的焦慮、恐懼感，使其能夠積極主動(dòng)地配合治療。護(hù)理人員主動(dòng)探索患者內(nèi)心痛苦源泉，對(duì)預(yù)后恢復(fù)造成的影響，并逐漸誘導(dǎo)問(wèn)題外化，使其能夠獨(dú)立存在且完全分離，利于患者從嶄新的視角去面對(duì)結(jié)果及其影響，從而增強(qiáng)其心理彈性。與此同時(shí)，通過(guò)對(duì)患者的真實(shí)感受綜合性分析，指導(dǎo)患者家屬全面參加賦能干預(yù)中，使患者感受家屬的關(guān)懷與照護(hù)，并告知患者保持積極良好的心態(tài)的重要性，進(jìn)而消除其負(fù)性情緒，降低癌因性疲乏〔13-14〕。

綜上所述，賦能理論護(hù)理措施能改善肝癌患者的心理狀態(tài)、癌因性疲乏及肝功能。但因客觀(guān)條件和研究時(shí)間等因素限制，本研究還存在較多不足，望日后不斷完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突