康永娥

煙臺市煙臺山醫(yī)院門診部 264000

踝部骨折多由高能量外傷、間接暴力等因素所導(dǎo)致，占全身骨折4%左右〔1〕。踝部骨折常伴有踝關(guān)節(jié)脫位、周圍軟組織損傷，臨床表現(xiàn)多為疼痛、腫脹，皮下瘀斑、皮下青紫等癥狀，嚴(yán)重影響患者活動能力〔2〕。手術(shù)是踝部骨折患者的重要治療方式，能有效幫助患者復(fù)合骨折部位，緩解臨床癥狀，但骨折患者腫脹、疼痛會延緩手術(shù)治療進(jìn)程，影響骨折部位恢復(fù)及治療效果〔3〕。如何實(shí)施有效護(hù)理措施輔助踝部骨折患者手術(shù)治療，緩解踝部軟組織腫痛，加快手術(shù)治療進(jìn)程是骨外科醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)主題〔4〕。有關(guān)研究表明，對骨折患者實(shí)施規(guī)范、合理的加壓冷療或外敷干預(yù)，可有效降低患者腫痛程度，促進(jìn)患者骨折部組織恢復(fù)〔5〕。基于此，本研究旨在探討循環(huán)加壓冷療法聯(lián)合消腫止痛膏外敷對踝部骨折患者早期軟組織腫脹的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月在煙臺市煙臺山醫(yī)院收治的踝部骨折患者63例為研究對象，采用整群便利抽樣法將其分為對照組31例和實(shí)驗(yàn)組32例。對照組中男19例，女12例；年齡18～70歲，平均(45.82±5.68)歲；骨折部位：單踝骨折15例，雙踝骨折16例；骨折程度：Ⅱ型17例，Ⅲ型14例。實(shí)驗(yàn)組中男20例，女12例；年齡19～70歲，平均(46.37±5.57)歲；骨折部位：單踝骨折16例，雙踝骨折16例；骨折程度：Ⅱ型18例，Ⅲ型14例。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號：煙山倫準(zhǔn)2023045號。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為踝部骨折患者；②骨折部位無明顯皮膚破損或張力性水泡；③行手術(shù)治療者；④受傷至入院時間低于12 h；⑤具有正常溝通能力；⑥自愿參與該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對冷療過敏者；②踝關(guān)節(jié)明顯移位者；③長期服用止痛藥物者；④有精神病史、無法正常交流者；⑤踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)或軟組織毀損嚴(yán)重者；⑥有嚴(yán)重低蛋白血癥或下肢靜脈血栓者；⑦不配合研究者。

1.3 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，①常規(guī)宣教，為患者發(fā)放患肢護(hù)理指導(dǎo)手冊，告知患者早期功能鍛煉要點(diǎn)、傷口護(hù)理、疼痛管理等知識；②基礎(chǔ)護(hù)理，將患肢抬高，高于心臟位置，用毛巾包裹的冰塊置于患側(cè)踝部，冰塊融化后立即更換，密切觀察患肢皮膚顏色、肢端血供等，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期被動、主動鍛煉，使用全自動泵鎮(zhèn)痛。實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施循環(huán)加壓冷療法聯(lián)合消腫止痛膏外敷干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1成立護(hù)理小組 由主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師1名、責(zé)任護(hù)士5名組成護(hù)理小組。邀請護(hù)理專家統(tǒng)一對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，主要培訓(xùn)內(nèi)容為循環(huán)加壓冷療具體操作、消腫止痛膏制作方法、止痛膏使用方法、骨折基礎(chǔ)護(hù)理等，要求各組員熟練掌握培訓(xùn)知識點(diǎn)；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者診療及消腫止痛膏制作，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施各項(xiàng)循環(huán)加壓冷療法及消腫止痛膏外敷干預(yù)。

1.3.2循環(huán)加壓冷療法聯(lián)合消腫止痛膏外敷干預(yù)實(shí)施

1.3.2.1循環(huán)加壓冷療干預(yù) ①系統(tǒng)組成，采用冰恒醫(yī)用冷加壓制動系統(tǒng)(EVERCRYO)，該系統(tǒng)由電動泵、冰桶(碎冰與水)、冰囊、連接管組成〔6〕，②工作原理：電動泵脈沖調(diào)節(jié)冰囊內(nèi)壓力，冰桶內(nèi)水開始降溫，待溫度降至預(yù)設(shè)溫度，水泵將冰桶內(nèi)水經(jīng)連接管送至冰囊內(nèi)部，并交替進(jìn)行高壓與低壓循環(huán)，使冰囊與皮膚進(jìn)行循環(huán)熱交換，達(dá)到持久控溫冷療作用。③操作方法：責(zé)任護(hù)士檢查醫(yī)用冷加壓制動系統(tǒng)后，設(shè)定冷療所需壓力、水溫參數(shù)等，設(shè)置高壓范圍為45～65 mmHg，低壓范圍為0～15 mmHg，高低壓間隔30 s交替循環(huán)；冰囊內(nèi)壁溫度控制在8～10 ℃，踝部冰囊面積為570 mm×360 mm，用腳套包裹患者整個足部及脛腓骨下端，松緊以可容納患者一指為宜，冷療過程中定期更換冰桶內(nèi)冰、水，白天更換頻次為1次/3 h，夜間更換頻次為1次/4 h，確保冰桶內(nèi)冰、水循環(huán)利用。

1.3.2.2消腫止痛膏外敷干預(yù) ①藥膏處方，由主治醫(yī)師依據(jù)患者骨折情況，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，為患者確定消腫止痛膏處方，主要包括血歇及大黃各120 g，赤芍、姜黃、白芷、獨(dú)活、沒藥、馬錢子、丹參、懷牛膝各60 g，川芎及秦艽各30 g，甘草18 g；②制作藥膏，嚴(yán)格按照藥膏處方抓藥，并研磨成粉末，凡士林煮溶，倒入粉末混合均勻，制成藥膏；③敷貼，患者入院12h內(nèi)，依據(jù)患者骨折損傷部大小，將藥膏平攤于敷料紙上，敷于患處并妥善固定，每隔24 h更換1次。

1.3.3效果監(jiān)測 責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測患者干預(yù)過程，出現(xiàn)皮膚瘙癢、頭暈、冷汗、血壓異常等應(yīng)立即停止治療，通知主治醫(yī)師處理；每隔2 h評估患者的患肢腫脹程度、疼痛程度及張力性水泡發(fā)生情況，并詳細(xì)記錄評估結(jié)果；護(hù)士長與主管護(hù)師組成質(zhì)控小組，主管護(hù)師負(fù)責(zé)每日檢查循環(huán)加壓冷療、消腫止痛藥膏干預(yù)措施落實(shí)情況，收集匯總患者各時段干預(yù)效果，分析影響患者患肢恢復(fù)相關(guān)因素，及時發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理問題，并適當(dāng)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo)

①踝關(guān)節(jié)腫脹程度，采用figure-of-eight-20法評估兩組患者的踝關(guān)節(jié)腫脹程度，測量操作：將患肢踝關(guān)節(jié)置于測量板，用同款軟尺經(jīng)內(nèi)踝上2 cm繞踝1 w，測量健側(cè)及患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑，踝關(guān)節(jié)腫脹值=患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑，初次測量時標(biāo)注記號，確保后期測量位置固定，腫脹值越大代表腫脹程度越嚴(yán)重。②疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法(NRS)評估兩組患者疼痛程度〔7〕，由患者依據(jù)疼痛感受自主評分，NRS總分為0～10分，0分為無痛；低于3分表示輕度疼痛，能忍受，評分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。③張力性水泡發(fā)生率及術(shù)前等待時間，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前張力性水泡發(fā)生率及術(shù)前等待時間，張力性水泡癥狀：皮膚過度腫脹或壓力引發(fā)皮膚表面出現(xiàn)水泡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

實(shí)施循環(huán)加壓冷療法聯(lián)合消腫止痛膏外敷干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)1 d、干預(yù)3 d的踝關(guān)節(jié)腫脹程度均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

2.2 兩組患者的疼痛程度情況

實(shí)施循環(huán)加壓冷療法聯(lián)合消腫止痛膏外敷干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的干預(yù)1 d、干預(yù)3d的NRS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度情況比較(分，

2.3 兩組患者術(shù)前張力性水泡發(fā)生率及術(shù)前等待時間比較

實(shí)施循環(huán)加壓冷療法聯(lián)合消腫止痛膏外敷干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前張力性水泡發(fā)生率及術(shù)前等待時間均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前張力性水泡發(fā)生率及術(shù)前等待時間比較

3 討論

踝部在人體中距離地面較近，患者遭受外力作用無法得到緩沖，導(dǎo)致踝部發(fā)生骨折率較高〔8〕。踝部骨折患者經(jīng)及時、規(guī)范手術(shù)治療，可有效復(fù)合骨折部位，促進(jìn)踝部功能恢復(fù)，提升患者活動能力〔9〕。但骨折損傷后早期(24～72 h)組織會釋放炎性介質(zhì)而出現(xiàn)炎性反應(yīng)，且損傷處毛細(xì)血管網(wǎng)破裂會導(dǎo)致血管通透性增加，使骨折部軟組織出現(xiàn)腫痛甚至皮膚張力性水泡，延緩骨折部位恢復(fù)進(jìn)程，影響手術(shù)治療效果〔10〕。因此，臨床需加強(qiáng)科學(xué)、合理護(hù)理措施緩解患者早期腫脹及疼痛，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量〔11〕。

冷療是軟組織受損后的常見消腫止痛方法，可促進(jìn)局部毛細(xì)血管收縮，減少疼痛及水腫〔12〕。傳統(tǒng)冰敷冷療存在溫度難控制、易凍傷等缺點(diǎn)，且冰袋表面冷凝水易增加傷口感染風(fēng)險，導(dǎo)致整體護(hù)理效果不理想〔13〕。循環(huán)加壓冷療干預(yù)是將冷療與加壓治療優(yōu)勢相結(jié)合，具有材質(zhì)舒適、溫度壓力可控、冷療覆蓋面積大等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于骨折患者中，均取得良好臨床效果〔14〕。有研究將循環(huán)加壓冷療干預(yù)應(yīng)用于骨折患者護(hù)理中，可有效緩解腫脹及疼痛，促進(jìn)骨折組織恢復(fù)〔15〕。還有研究表明〔16〕，將消腫止痛膏應(yīng)用于骨折患者中，能有效減輕患者水腫及疼痛，提升患者治療依從性，促進(jìn)患者骨折部位恢復(fù)。循環(huán)加壓冷療法聯(lián)合消腫止痛膏外敷是一種綜合型護(hù)理模式，該模式是將循環(huán)加壓冷療與消腫止痛膏外敷優(yōu)勢相結(jié)合，旨在緩解患肢腫脹、疼痛，促進(jìn)受損組織恢復(fù)〔17〕。

本研究結(jié)果表明，循環(huán)加壓冷療法聯(lián)合消腫止痛膏外敷干預(yù)能顯著緩解患者踝關(guān)節(jié)腫痛程度，減少張力性水泡發(fā)生風(fēng)險，加快患者手術(shù)治療進(jìn)程。究其原因：循環(huán)加壓冷療干預(yù)中，通過循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)，促使冰囊與患肢緊密貼合，合理控制冷療溫度，可維持患肢局部冷療舒適溫度及循環(huán)擠壓，減少皮膚凍傷、肢體麻木等不適反應(yīng)，促進(jìn)局部損傷組織內(nèi)毛細(xì)血管收縮，減輕患肢疼痛、水腫；消腫止痛膏外敷干預(yù)中，藥膏處方由主藥及輔藥組成，主藥為大黃、血竭，血竭有消瘀止血、活血定痛、斂瘡生肌功效，大黃有清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通絡(luò)、瀉下攻積功效。輔藥為赤芍、丹參、姜黃、懷牛膝、川芎、白芷、獨(dú)活、秦艽等，赤芍、丹參具有活血祛瘀、清熱涼血藥效；姜黃、懷牛膝、川芎具有通經(jīng)止痛、行氣破瘀藥效；白芷、獨(dú)活、秦艽具有生肌止痛、祛風(fēng)濕功效；將處方主藥及輔藥相結(jié)合制成消腫止痛膏，可充分發(fā)揮多種藥效，緩解患者疼痛及腫脹，有利于患者盡早行手術(shù)治療。

綜上所述，將循環(huán)加壓冷療法聯(lián)合消腫止痛膏外敷干預(yù)應(yīng)用于踝部患者護(hù)理中，可顯著降低患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度，緩解患者疼痛，減少患者張力性水泡發(fā)生率，加快患者手術(shù)治療進(jìn)程，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突