李嘉 潘曉丹 朱怡欣

中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科，廣州 510000

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)是指發(fā)生在鼻子、咽喉的腫瘤病變，并以痰血、頭痛、頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀為主要臨床表現(xiàn)〔1〕，發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計，在我國南方地區(qū)，其發(fā)病率高達15/100 000～30/100 000〔2-3〕。而放射治療是該疾病的首先治療方式，其能夠利用X線、伽馬射線等，通過照射直接滅殺腫瘤細胞〔4〕。但該方式仍存在一定的局限性，會直接或間接影響機體其他正常組織或器官細胞，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生乏力、頭暈、皮炎等毒性反應(yīng)，生活質(zhì)量普遍較低〔5〕。有專業(yè)學(xué)者認為，原因可能與患者自身的營養(yǎng)攝入存在一定關(guān)系，因此，目前臨床在對患者開展放射治療的同時，也會實施相應(yīng)的營養(yǎng)補充措施，以此維持患者的機體狀態(tài)〔6〕。目前較為常見的營養(yǎng)支持方式主要包括鼻飼、口服營養(yǎng)制劑等，但此類方式僅能夠根據(jù)患者自身營養(yǎng)變化開展，護理人員往往處于被動地位，一旦出現(xiàn)細節(jié)偏差，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)失衡的情況。而全程營養(yǎng)支持能夠通過全程營養(yǎng)補充，保證患者機體營養(yǎng)平衡，目前該方式已被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)支持工作當(dāng)中〔7〕。而本文通過對NPC放療患者實施全程營養(yǎng)支持開展深入分析，旨在明確該模式對NPC放療患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科在2020年1月至2022年12月收治的NPC放療患者92例，根據(jù)入院順序?qū)⑵溥M行數(shù)字編號(1、2、3...92)，其中奇數(shù)編號為(1、3、5...91)為對照組，偶數(shù)編號(2、4、6...92)為觀察組。納入標準：①所有受試患者均已接受肝脾B超，胸部、顱底照片或CT掃描等檢查，符合《鼻咽癌標志物臨床應(yīng)用專家共識》〔8〕診斷標準，可確診為NPC；②同步放化療患者；③胃腸功能正常；④年齡>18歲。排除標準：①合并慢性涎腺病史者；②合并精神障礙者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并凝血功能障礙者；⑤合并心、肝、腎等臟器功能不全者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1營養(yǎng)支持方式 (1)口服營養(yǎng)劑：此方式僅針對吞咽功能良好、能夠自主進食的患者，并根據(jù)患者營養(yǎng)缺乏情況合理搭配營養(yǎng)劑。(2)鼻腸管或鼻胃管營養(yǎng)支持：此方式用于無法自主進食者，操作方法為：①鼻胃管營養(yǎng)支持：體位及鼻胃管選擇：取患者左(或右)側(cè)位，根據(jù)不同患者的實際情況，選擇一次性硅膠鼻胃管，鼻胃管長度為45～55 cm。插入方法：置管前將鼻胃管前端40 cm處涂以液體石蠟，隨后利用止血鉗夾閉胃管尾端，后用鑷子夾持鼻胃管兩端，經(jīng)由一側(cè)鼻腔緩慢插入，當(dāng)鼻胃管前端到達咽喉部位時，可叮囑意識清醒患者進行吞咽動作，促進鼻胃管插入，胃管送入時，嚴格控制送入速度，每次送入不可超過10 cm，直至鼻胃管插入到預(yù)估位置。鼻胃管檢查：待鼻胃管到達指定位置后，松開血管鉗，檢查管腔內(nèi)有無空氣排出，如若存在須及時拔除，防止患者窒息，而無空氣排出時，需進行胃液吸附，確定胃管是否到達胃腔內(nèi)，具體方法為將鼻胃管為短鏈接一次性注射器，進行緩慢吸附，觀察是否存在胃液吸出。置管后處理：上述內(nèi)容完成后，需利用醫(yī)用膠布將鼻胃管固定于患者鼻梁處，另在胃管遠端接引流袋，并由責(zé)任護士將相關(guān)醫(yī)療器械進行清理消毒，此后密切關(guān)注患者的各項生理體征變化。②鼻腸管營養(yǎng)支持：體位及鼻胃管選擇：取患者半臥位，另選取螺旋形鼻腸管。鼻腸管檢查：將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管道內(nèi)，隨后固定引導(dǎo)鋼絲末端與鼻腸管連接頭，將患者耳垂—鼻尖—劍突的距離進行標記。插入方法：利用上述插入方法將鼻腸管插入患者胃腔內(nèi)后，利用床旁胃鏡，將鼻腸管繼續(xù)送入至幽門下30 cm處，確定到達后緩慢退出引導(dǎo)鋼絲。置管后處理：上述內(nèi)容完成后，利用醫(yī)用膠布將鼻腸管腔外管道固定于患者耳垂下方，腔外管道可保持自然彎曲和松弛狀態(tài)。

1.2.2干預(yù)流程 ①對照組采用常規(guī)營養(yǎng)支持?；颊哌M行前化療前6 h，由責(zé)任護士對其血清總蛋白(Total Protein，TP)、白蛋白(Albumin，ALB)以及血紅蛋白 (Hemoglobin，Hb)水平進行檢測，了解不同患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)，針對營養(yǎng)攝入不足患者給予上述營養(yǎng)支持，具體方式可根據(jù)患者自身有無自主吞咽功能確定。②觀察組采用全程營養(yǎng)支持。該組患者自放療開始前1 d至放療結(jié)束始終采用鼻腸管營養(yǎng)支持方式，營養(yǎng)劑根據(jù)《頭頸部腫瘤放療者營養(yǎng)與支持治療專家共識》〔9〕所推薦的腫瘤患者每日目標能量設(shè)定輸注速度，具體為25～30 kCal/kg，針對不同患者可適當(dāng)調(diào)整用量。兩組觀察時間同為4 w。

1.3 質(zhì)量控制

兩組患者均設(shè)立營養(yǎng)支持檔案，記錄并跟進患者相關(guān)營養(yǎng)指標、放療癥狀毒副反應(yīng)及生活質(zhì)量水平。本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)所采用的是雙人平行錄入法，并經(jīng)過系統(tǒng)嚴格核對，無數(shù)據(jù)錄入錯誤問題。為防止信息共享而導(dǎo)致研究結(jié)果偏差，在病房安排上禁止將對照組與觀察組患者安排在距離相近或相同病房。兩組非同一組護理人員。研究期間對觀察對象進行跟蹤隨訪，避免失訪對象產(chǎn)生。

1.4 觀察指標

1.4.1營養(yǎng)指標含量 比較兩組患者在放療1 w與放療4 w時，患者的TP(正常參考范圍：64～83 g/L)、ALB(正常參考范圍：35～50 g/L)及Hb(正常參考范圍：110～160 g/L)水平。

1.4.2放療癥狀毒副反應(yīng) 于患者放療1 w至放療4 w時，使用RTOG急性放射反應(yīng)評分標準〔10〕，對兩組患者在放療期間出現(xiàn)的癥狀進行綜合評定，各癥狀分值為0～4分，分數(shù)越高代表毒副反應(yīng)越強烈。本研究中該評分量表Cronbach α系數(shù)0.732 4～0.920 5，I-CVI為0.833～0.909，S-CVI為0.913。

1.4.3生活質(zhì)量 于患者放療1 w與放療4 w時，使用癌癥患者生活質(zhì)量量表(Quality of Life Questionnaire-Core，EORTC QLQ-C30)量表〔11〕對兩組患者的生活質(zhì)量進行評估，該量表內(nèi)容包括兩部分：①正性條目包括：軀體功能、角色功能、情緒功能等共17個條目，分值為17～68分；②負性條目包括：疲倦、惡心嘔吐、疼痛等共13個條目，分值為13～52分。其中正性條目分值與生活質(zhì)量水平呈現(xiàn)正比關(guān)系，負性條目生活質(zhì)量水平呈反比關(guān)系。該評分量表Cronbach α系數(shù)0.733 5～0.911 8，I-CVI為0.827～0.915，S-CVI為0.926。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營養(yǎng)指標含量比較

放療1 w，兩組患者相關(guān)營養(yǎng)指標含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。放療4 w時，觀察組相關(guān)營養(yǎng)指標含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標水平比較(分，

2.2 兩組患者放療癥狀毒副反應(yīng)含量比較

放療期間內(nèi)，兩組患者均出現(xiàn)不同程度皮炎、黏膜炎、吞咽痛及口干癥狀，但觀察組放療癥狀毒副反應(yīng)評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者放療癥狀毒副反應(yīng)含量比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

放療1 w，兩組患者的EORTC QLQ-C30量表指標評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。放療4 w時，觀察組EORTC QLQ-C30量表中的正性條目評分高于對照組，負性條目評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分比較(分，

3 討論

3.1 全程營養(yǎng)支持可改善鼻咽癌放療患者的營養(yǎng)狀況及降低毒副反應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，放療4 w時，觀察組相關(guān)營養(yǎng)指標含量高于對照組，這與宋琳婧等〔12〕、魏學(xué)燕等〔13〕、張堅等〔14〕研究相吻合，由此可見，全程營養(yǎng)支持對改善NPC放療患者機體營養(yǎng)狀態(tài)效果更為顯著。其原因在于，傳統(tǒng)營養(yǎng)支持雖能夠在患者放療前為其提供的充足的營養(yǎng)物質(zhì)，但無法滿足患者在放療期間的營養(yǎng)需求，與其相比，全程營養(yǎng)支持能夠在患者放療前1 d開始營養(yǎng)輸注，直至放療結(jié)束后完成營養(yǎng)供給，有效避免了患者體內(nèi)營養(yǎng)失衡，實現(xiàn)營養(yǎng)持續(xù)補充的目的，進而全面改善患者機體營養(yǎng)指標含量水平，強化其自身免疫功能，顯著降低放療對其他身體功能的損害。本研究其他結(jié)果：觀察組放療癥狀毒副反應(yīng)評分低于對照組，能夠充分證實上述觀點的正確性，且本項結(jié)果與霍雪蘭等〔15〕、易海振和陳津晶〔16〕研究相吻合。

3.2 全程營養(yǎng)支持可提高鼻咽癌放療患者的生活質(zhì)量

而結(jié)合裴艷琪〔17〕和王萌等〔18〕研究結(jié)果可再次發(fā)現(xiàn)，其關(guān)于生活質(zhì)量方面的研究成效，與本次研究的第三項結(jié)果：放療4 w時，觀察組EORTC QLQ-C30量表中的正性條目評分高于對照組，負性條目評分低于對照組，具有極高的相似性，由此可見，在NPC放療患者機體營養(yǎng)含量得到良好改善、放療癥狀毒副反應(yīng)緩解的聯(lián)合作用下，其生活質(zhì)量也將得到穩(wěn)步提高。

綜上所述，全程營養(yǎng)支持對改善NPC放療患者的機體營養(yǎng)狀況、緩解放療癥狀毒副反應(yīng)以及提升生活質(zhì)量具有良好效果，但本次研究忽視了各地區(qū)等級制度、醫(yī)療水平的不同，因此無法確定該模式是否具備推廣價值。為此，本文作者建議，該院可通過擴大研究范圍、擴大資金投入等方式，強化研究的真實性與合理性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突