王少龍，何依群，姜鶴群，周艷剛，張 杰

（成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610500）

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，我國的食管癌發(fā)病率、死亡率居世界首位，平均每年死亡約15萬人。由于早期食管癌無特殊臨床表現(xiàn)，大多數(shù)食管癌就診時已屬于中晚期，失去了根治性手術切除的機會，自然病程僅6～8個月，5年生成率僅5%～7%[1-2]。即使是分期很早的T1期患者，5年內(nèi)的復發(fā)率也達50%[3]。近10余年來，圍繞rAd-p53基因，國內(nèi)外學者廣泛開展食管癌綜合治療研究[4]，而以非手術為主的食管癌綜合治療的研究較少。rAd-p53基因治療聯(lián)合放療和腫瘤深部熱療治療非手術食管癌的臨床研究鮮有報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010-2011年患者資料，入組標準為：(1)經(jīng)病理確診的非手術食管癌患者，年齡≥20周歲，胃鏡能到達腫瘤部位；(2)腫瘤患者生存質(zhì)量評分(KPS)≥70分，無嚴重的器質(zhì)性病變，無放療和熱療的絕對禁忌證，無出血傾向，外周血相和肝腎功能基本正常[白細胞(WBC)≥3.5×109/L；血小板(PLT)≥80×109/L；血紅蛋白(Hb)≥90g/L]，心電圖無明顯異常；(3)對生物制劑無嚴重過敏反應；(4)自愿參研，能主動配合，依從性好，預計存活期≥4個月。共入組患者60例，其中男43例，女17例，年齡31～76歲，平均(55.8±10.3)歲。采用隨機單盲法分為單純放療組和綜合治療組，每組30例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、臨床分期、病變部位和病變長度以及兩組的平均照射劑量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組實驗對象有很好的的同質(zhì)性(見表 1)。

表1 兩組患者基本情況比較（例）

1.2 方法 重組人p53基因腺病毒注射液(Recombinant Human Ad-p53 Injection，商品名：今又生)由深圳市賽百諾基因技術有限公司提供。規(guī)格：1×1012VP(病毒顆粒)，2 ml/支。生產(chǎn)批號：20100301，序號：8621 8017 2904。單純放療組采用常規(guī)分割三野等中心照射，2.0 Gy/次，5次/周，總劑量60～70 Gy，平均劑量(62.3±5.1)Gy，每周5次，共6～7周；綜合治療組的平均照射劑量為(61.2±6.0)Gy，同時進行每周一次的經(jīng)內(nèi)鏡下瘤體內(nèi)局部注射rAd-p53，連續(xù)6周。rAd-p53注射方法：食管病變長度＜6 cm者，rAd-p53的用量為1支，濃度為1×1012VP(病毒顆粒)，每次通過胃鏡注射1支；注射前用0.9%生理鹽水稀釋至3 ml，在瘤體中央及其周圍進行多點注射，瘤體中央注射點每次1 ml，瘤體周圍注射點每次0.5 ml。食管病變長度超過6 cm者，rAd-p53每次用量為2支，即2×1012VP，不在同一部位重復注射，同時配合每周兩次的腫瘤深部熱療，深部熱療機型為：STH-20電容場-高頻體外熱療機；每次治療時間為60 min，共12次。療效確認在實驗結(jié)束后2周進行。

1.3 臨床觀察和檢測指標 療效評價：根據(jù)WHO《實體腫瘤客觀療效評定標準》，可測量病灶，完全緩解(CR)：由兩次至少間隔4周的觀察證實病灶完全消失；部分緩解(PR)：由兩次至少間隔4周的觀察證實病灶縮小50%以上，同時沒有病灶的進展和新病灶的出現(xiàn)；無變化(SD)：病灶縮小不到50%，或病灶增大不到25%；惡化(PD)：病灶增大25%以上，或出現(xiàn)新的病灶。同時在療效確認時比較兩組瘤體長度的平均縮小率。計算兩組間的增效倍數(shù)(即：綜合治療組瘤體平均縮小率/單純放療組瘤體平均縮小率)。治療前后通過CT斷層掃描觀察瘤體大小的變化，放療的毒性反應：重點監(jiān)測體溫，每周查血常規(guī)，大小便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)和血糖；每兩周行一次心電圖、X線胸片檢查。觀察咽和食管的臨床癥狀，包括吞咽困難、局部疼痛、食管潰瘍、穿孔、竇道形成等。按WHO常見毒性分級標準評價毒性反應。根據(jù)美國放射腫瘤研究中心(RTOG)和歐洲放射腫瘤學(EORTC)1992年制定的急性放射反應評分標準，分為0～4級。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，瘤體長度的平均縮小率比較采用t檢驗(兩組方差不齊時采用t'檢驗)；療效比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率比較 單純放療組總有效率(CR+PR)為53.3%，而綜合治療組的總有效率為90.0%。，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；單純放療組僅2例完全緩解，而綜合治療組有7例完全緩解；放療結(jié)束時單純放療組和綜合治療組的瘤體平均縮小率為(70.3±25.5)%和(89.6±33.2)%；在療效確認時，分別為(79.5±28.4)%和(90.7±24.4)%；增效倍數(shù)分別為1.22和1.43。結(jié)果表明綜合治療組較單純放療組有明顯的局部控制療效見表2、表3。

表2 兩組患者的療效比較[例(%)]

表3 兩組患者瘤體長度平均縮小率比較(%，±s)

表3 兩組患者瘤體長度平均縮小率比較(%，±s)

注：組間比較，▲P<0.05；▲▲P<0.01。

組別 例數(shù) 放療結(jié)束時 療效確認時單純放療組綜合治療組30 30 61.5±20.1 79.4±19.5▲64.0±19.3 91.7±22.6▲▲

2.2 兩組患者的放療毒性反應比較 單純放療組的放療毒性反應較綜合治療組明顯提高，特別是3、4級的例數(shù)明顯增加，出現(xiàn)了2例嚴重的食管穿孔的并發(fā)癥(經(jīng)食管支架置入后，繼續(xù)完成放療)；經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明綜合治療組的放療毒性反應發(fā)生率顯著降低，具體見表4。

表4 兩組患者的放療毒性反應[例(%)]

3 討 論

食管癌的臨床治療效果很不理想，即使是能手術的早期食管癌患者，其5年生存率仍不足50%。非手術食管癌的臨床治療效果就更差。單一的手術、放射、化療等治療各有其優(yōu)點，也均存在其局限性。目前，食管癌的綜合治療大多集中在以手術為中心的綜合治療，主要包括術前輔助化療、術后輔助化療、術前放療和術后放療以及術前放化療的聯(lián)合應用等。而以非手術為主的食管癌綜合治療較少?；蛑委熉?lián)合放療和熱療治療非手術食管癌的臨床研究是一種新的嘗試。

重組人p53基因腺病毒注射液已在臨床應用多年，目前也是唯一用于臨床的基因治療藥物。特別是在頭頸部腫瘤和鼻咽癌的臨床治療中取得了較好的療效[5]。p53基因是一種廣泛的、最重要的抑癌基因之一，是目前基因研究領域的重點和熱點，其在食管癌中的表達率高達61.45%[6]。野生型p53具有抗細胞增生的功能，p53基因突變可損害其DNA結(jié)合性和轉(zhuǎn)錄因子功能，使其控制細胞周期和細胞增殖的正常功能受到抑制。p53蛋白對癌前病變的DNA損傷可直接修復或通過調(diào)控使其恢復正常；對無法修復的受損DNA細胞，p53蛋白則誘導其進入冬眠狀態(tài)或使其凋亡，預防癌變的發(fā)生。有研究人員指出，野生型p53蛋白功能的缺失是腫瘤發(fā)生的必要條件[7]。Swisher等[8]報道了rAd-p53聯(lián)合放療治療非小細胞肺癌患者Ⅱ期臨床試驗，結(jié)果顯示：在接受治療的19例受試者中，63%的受試者經(jīng)病理活檢未見腫瘤，而單獨放療組有效率不到20%。治療完成后3個月復查顯示：5%的患者腫瘤完全消退，58%的患者腫瘤部分消退，16%的患者腫瘤停止生長。Shimada等[9]對7例已喪失手術機會的食管癌患者經(jīng)行局部rAd-p53注射，2次/周，治療2～5個月后，6例病情穩(wěn)定。

熱療作為一種新的療法，在放療和化療的聯(lián)合應用中取得的療效是肯定的[10]；合理、有效地利用熱療，可以明顯提高對常規(guī)放療和化療不敏感腫瘤的局部控制率。同時，熱療在不增加現(xiàn)有治療手段毒性反應的基礎上，還可有效地緩解全身癥狀，增加機體免疫功能。合理地運用熱療和放射治療，可以克服單純放療和熱療的缺陷，起到優(yōu)勢互補、協(xié)調(diào)增敏的作用[11]。因此熱療在腫瘤的綜合治療中具有極大的發(fā)展空間。目前，熱療在腫瘤的綜合治療中還處于次要地位，特別是熱計量與溫度場的計劃和控制，治療區(qū)及周邊溫度的實時非介入性監(jiān)測技術尚未得到真正解決。熱療和rAd-p53注射液之間的相互作用目前還沒有這方面的研究。本實驗也觀察到rAd-p53注射液聯(lián)合熱療，極大地減輕了放療的毒性反應。

綜上所述，rAd-p53基因聯(lián)合放療和熱療治療非手術食管癌的近期臨床療效是肯定的、安全的，在減輕單純放療的毒性反應和并發(fā)癥方面也有明顯的效果，減輕放療的毒性反應是否可以增加腫瘤的局部放射劑量，值得臨床進一步研究，期遠期療效有待進一步觀察。

[1]Anderson SE,Minsky BD,Bains M,et al.Combined modality therapy in Esophageal cancer:The Memorial Experience[J].Semin Surg Oncol,2003,21(4):228-232.

[2]Koshy M,Esiashvilli N,Landry JC,et al.Multiple management modalities in esophageal cancer：combined modality management approaches[J].Oncologist,2004,9(2):147-159.

[3]Westerterp M,Koppert LB,Buskens CJ,et al.Outcome of surgical treatment for early Adenocarcinoma of the esophagus or gastro-esophageal junction[J].VirchowsArch,2005,446(5):497-504.

[4]肖邵文,劉長清,孫 艷,等.重組人p53基因聯(lián)合放療、熱療治療晚期軟組織肉瘤的臨床觀察[J].中國腫瘤臨床,2007,34(2):65-67.

[5]丁 亞,張曉實,彭瑞清,等.重組人腺病毒p53注射液治療晚期實體腫瘤的安全性和近期療效評價[J].中國臨床藥理學和治療學,2005,10(9):1025-1029.

[6]羅 容,黃克峰,陳德容,等.食管癌中p33ING1 p53蛋白的表達及臨床應用[J].中國腫瘤臨床,2009,36(6):324-327.

[7]Boggs K,Reisman D.C/EBP befa participates in regulating transcription of The p53 gene in response to mitogen stimulation[J].J Biol Chem,2007,282(11)：79-82.

[8]Swisher SG,Roth JA,Komaki R,et al.Induction of p53-regulatedgenes and tumor Regressin in lung cancer patients after intratumoral delivery of adenoviral p53(INGN 201)and radiation therapy[J].Clin Cancer Res,2003,9:93-96.

[9]Shimada H,Matsubara H,Shiratori T,et al.PhaseⅠ/Ⅱadenoviral p53 gene therapy for chemoradiation resistant advanced esophageal squamous cell carcinoma[J].Cancer Sci,2006,97(6):554-558.

[10]康艷霞,張賀龍.腫瘤熱療機制的研究進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2008,16(3):473-475.

[11]殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008:307-314.