章 成

(自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

美國急救醫(yī)師協(xié)會(American College of Emergency Physicians)將醫(yī)院應急醫(yī)學救援能力的定義為“特定的很短時期內(nèi)，醫(yī)院接納和處理一定數(shù)量災害傷員的能力”[1]；醫(yī)院應急醫(yī)學救援不僅是醫(yī)療業(yè)務的組合，更是其他救援相關能力(如指揮、后勤保障、快速反應等能力)的組合，是一個獨特的知識體系[2]；這種能力與醫(yī)院的硬件設施(如病床數(shù)和房屋空間)、醫(yī)護和管理的技能密切相關，具有明顯的個體性，故筆者認為醫(yī)院應急醫(yī)學救援能力應該定義為：“醫(yī)院處置各種突發(fā)事件短時期內(nèi)造成超過了醫(yī)院常態(tài)下處置能力的大量傷患時醫(yī)院應對能力”更為恰當。

醫(yī)院作為應急醫(yī)學救援任務的主要承擔機構(gòu)以及各部門協(xié)調(diào)的樞紐[3]，其救援能力是保證救援成功的關鍵。評價一家醫(yī)院的應急醫(yī)學救援能力筆者認為主要是評價一家醫(yī)院接納批量傷員的能力。筆者認為也就是醫(yī)院處置群體性傷害事件(Mass casualty incident，MCI)的能力，程紅群等[2]認為醫(yī)院應急醫(yī)學救援能力包括醫(yī)院的組織管理、快速反應、救援技術、救援保障、以及野外生存能力等。組織管理在醫(yī)院處置MCI事件中無疑發(fā)揮的是“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”的重要作用，只有有效的組織管理，才能有良好的快速反應、救援技術、救援保障以及野外生存能力[1]。在歐美國家，關于MCI，醫(yī)院通常由院內(nèi)緊急事件指揮系統(tǒng)系統(tǒng)(Hospital emergency incident command cystem，HEICS)實施醫(yī)院的應急救援的組織管理工作，一旦發(fā)生群體性傷害事件(Mass casualty incident，MCI)，在第一時間內(nèi)成立ICS進行指揮協(xié)調(diào)MCI的各種事務。本文就MCI發(fā)生后，HEICS在MCI醫(yī)院救治的各個節(jié)點應該具備的能力和履行的職責作一概述，對醫(yī)院應急救援能力建設提出一些具體的設想。

1 HEICS系統(tǒng)以及MCI救治節(jié)點介紹

1.1 HEICS系統(tǒng)介紹[4]20世紀70年代，由加州森林及消防處(California Department of Forestry and Fire Protection)、加州緊急事故處理辦公室(California Office of Emergency Services)、洛杉磯市消防局(Los Angeles City Fire Department)、洛杉磯郡消防局(Los Angeles County Fire Department)、圣塔芭芭拉郡消防局(Santa Barbara County Fire Department)、凡圖拉郡消防局(Ventura County Fire Department)及美國農(nóng)業(yè)部(USDA)林務局(Forest Service)等七個單位聯(lián)合組成的南加州重大緊急事故火災搶救資源署(Firefighting Resources of Southern California Organized for Potential Emergencies－FIRESCOPE)，開發(fā)出應對發(fā)生森林火災時，參與救災的各部門間的極大混亂；具有一致的通訊頻率和代碼(Ten-codes)；共通指揮和控制幅度(Span of control)的管理方法的一套緊急事故指揮體系(ICS)。其具有下列特點：由單一的指揮系統(tǒng)來負責指揮整個意外事件；各個單位有一套共用的專有名詞系統(tǒng)；不同的單位之間能很好地合作；各單位、部門之間能很好地通訊聯(lián)絡；能很好地分配各種資源。

醫(yī)院的緊急事件指揮體系的主要根據(jù)就是目前美國災難應變機構(gòu)共有的災難現(xiàn)場管理系統(tǒng)發(fā)展而來，其特色就是使用合乎邏輯的應變架構(gòu)、清楚的責任歸屬、明確的信息匯報體系以及共同的名詞定義使得在緊急狀況的各個部門能夠迅速的應對。1997年美國加州各地調(diào)查結(jié)果，約有56%的醫(yī)院使用該系統(tǒng)，34%的醫(yī)院有實際使用的經(jīng)驗，使用過的醫(yī)院82%認為可以改善效率，明顯縮短傷員的急救等待時間，無一家醫(yī)院的報道是負面的。國際上加拿大、德國、日本、南美洲等也有部分的運用。

在HEICS的組織結(jié)構(gòu)中，包括5個部門：指揮部，后勤部，計劃部以及醫(yī)療執(zhí)行部?？偣?8個角色，列舉如下：(1)指揮部：指揮官，信息員，聯(lián)絡員，安全員。(2)后勤部：后勤部主任，設施、物資供應、生活組組長；通訊組長，運輸組長，營養(yǎng)供應組計劃部。(3)計劃部主任：狀況分析組長；人力資源組長；醫(yī)師人力管理組長；患者動向、狀況、資料管理員。(4)財務部：財務組長；時間管理組長；采購組長；損害投訴組長；現(xiàn)金管理組長。(5)醫(yī)療執(zhí)行部：A:院前急救組；B:醫(yī)院急診科緊急醫(yī)療組：緊急治療組組長、檢傷分類組長、紅色治療區(qū)域組組長、綠色治療區(qū)域治療組長、醫(yī)療動向管理組長、太平間組長、專家組組長、預備隊醫(yī)療輔助業(yè)務組；C:醫(yī)療輔助業(yè)務組長、實驗診斷組長、影像診斷組長、藥劑組長、心肺技術組長；D:社會工作組：社會工作組長、員工勤務支持組長、心理支持組長、家屬照顧組；E:住院區(qū)醫(yī)療組：外科組長；婦幼組長、重癥組長；一般住院病人組長：門診治療組長。

在HEICS中，每個角色的職責都有明確的規(guī)定，且每個角色代表的是功能與任務，不代表“個人”。日常工作中狀況不復雜的大部分災難，如一般的車禍，可以只展開部分的功能即可，如果角色在應變中不需要，可以暫時將其凍結(jié)，需要時再展開。如果需要的角色功能較多，超過現(xiàn)有的人員時，則一個人負責幾個角色，角色的任務相近，而且保證指揮鏈上位置沒有沖突。如果規(guī)模很大，影響層面及動員人力很廣，在合乎HEICS的精神與原有指揮體系的完整前題下，可以增加新的角色，負責特別的職責。某一個職位的角色不能隨便從一個部門移到另一個部門，任務也不能隨意變換。

1.2 MCI救治節(jié)點介紹 從醫(yī)院接到MCI事件醫(yī)學救援的請求或命令開始，到救援活動結(jié)束，救援的過程可以分為院外救治、急診科救治、院內(nèi)ICU以及各?？凭戎稳齻€環(huán)節(jié)。在這救治的三個環(huán)節(jié)中，程紅群博士等[2]認為最為重要的有13個節(jié)點包括：MCI事件現(xiàn)場、120指揮中心、醫(yī)院HICS系統(tǒng)、人員集結(jié)、物資籌措裝載、撿傷分類、現(xiàn)場救治、醫(yī)療轉(zhuǎn)運、院內(nèi)揀傷分類、早期救治、科間會診、計劃評估、?？浦委煹取?/p>

整個MCI救治流程中的每個節(jié)點在時空上是有序的，但不是孤立的存在。各節(jié)點的局部信息和其他節(jié)點的信息通過HEICS進行信息交換。不同節(jié)點的組合則可以反映出MCI救治環(huán)節(jié)的時空上不同的特點(院內(nèi)、院外、院內(nèi)、院外)以及MCI救治時的順序關聯(lián)(順序關聯(lián)指上一個節(jié)點對下一個節(jié)點的影響，如現(xiàn)場展開對檢傷分類的影響)；如果節(jié)點組合加上HEICS的響應，則不僅能反映出MCI救治環(huán)節(jié)的時空上不同的特點，還能反映出MCI救治時其他關聯(lián)性，包括：平行關聯(lián)、反饋關聯(lián)。平行關聯(lián)是流程中兩個平行節(jié)點的相互影響，如人員集結(jié)與物資裝載籌措之間的影響；反饋關聯(lián)是指流程中反饋節(jié)點之間的關聯(lián)，如醫(yī)療轉(zhuǎn)送與應急指揮領導小組的相互反饋影響。

而筆者將MCI救治流程簡化為：預案響應階段、MCI現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運、醫(yī)院急診科、醫(yī)院?？频?個重要的環(huán)節(jié)。嘗試對各個環(huán)節(jié)HEICS應該具備的能力提出一定的要求，從而提高醫(yī)院應急救援的能力的建設設想。預案響應階段尤為重要，其中牽涉到MCI事件現(xiàn)場的情況收集，120指揮中心的調(diào)度指揮，醫(yī)院HEICS系統(tǒng)的應急響應等，見圖1。

2 MCI救治節(jié)點HEICS應該具備的能力

2.1 預案響應階段

2.1.1 120指揮中心 120指揮中心接到報警電話后，且記錄接警電話時間，應該立即詢問事件發(fā)生的時間、地點、受傷人數(shù)；3 min內(nèi)派出第一批醫(yī)療救護隊(都知道適當防護)；3 min內(nèi)匯報醫(yī)院領導、確定事件指揮官、確定醫(yī)院應急響應級別；10 min內(nèi)了解市區(qū)內(nèi)主要醫(yī)院的可用救護車輛、醫(yī)院空床數(shù)、ICU空床數(shù)。

圖1 醫(yī)院應急醫(yī)學救援流程救治節(jié)點模型

2.1.2 HEICS之指揮中心 指揮部：10 min內(nèi)要知道所有事件初始的、可用的、相關的信息；10 min內(nèi)獲得針對緊急醫(yī)療救援的重要的法律、法規(guī)、預案以及規(guī)則；15 min內(nèi)向上級部門匯報；10 min內(nèi)確認醫(yī)療執(zhí)行部已經(jīng)到位；15 min內(nèi)確認其他部門已經(jīng)處于功能狀態(tài)；在救治之前確定合適的群體傷患救治地點和參與救治的人群；信息報告(特別重大或者重大突發(fā)公共事件發(fā)生后，要立即報告)；30 min內(nèi)要啟動應對日常工作的計劃(住院部、門診部)。信息員：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；10 min內(nèi)收集匯總醫(yī)院緊急醫(yī)療相關信息、為醫(yī)院領導及時全面準確的提供相關信息；10 min內(nèi)與轄區(qū)信息中心建立聯(lián)系并確定其處于工作狀態(tài)；需準備落實醫(yī)院領導向上級行政部門匯報和應對社會公眾及媒體的信息。安全員：接到指令后15 min內(nèi)到達醫(yī)院；30 min內(nèi)對醫(yī)院緊急醫(yī)療救援行動、環(huán)境的危險狀況、組織防護行動，提供安全方面上的建議。聯(lián)絡員：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；10 min內(nèi)與HEICS各部門建立聯(lián)系；15 min內(nèi)與其他救援相關部門(消防、警察等)建立聯(lián)系。

2.1.3 HEICS之后勤部 設施、物質(zhì)供應、生活保障組：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；10 min內(nèi)獲得物質(zhì)儲備目錄：包括藥品、疫苗、醫(yī)療設備、快速檢驗與檢測技術、器材與試劑、傳染源隔離、防護用品以及應急設施等；15 min內(nèi)獲得儲備目錄外的物資；指定各救治場所的物資供應、轉(zhuǎn)出方案的實施人員；10 min內(nèi)在救治現(xiàn)場建立恰當?shù)奈镔Y供應系統(tǒng)(機制)；10 min內(nèi)在救治現(xiàn)場建立恰當?shù)尼t(yī)療廢物轉(zhuǎn)出、處理系統(tǒng)(機制)；所有的物質(zhì)供應、派發(fā)給救治醫(yī)療點都需要有記錄。災害評估環(huán)境衛(wèi)生員：制定減少現(xiàn)場意外傷害的策略；(有潛在危險的)地點匯報給指揮官、并讓所有參加救援的人員知曉，為參與救護的人員配備防護裝置。通訊聯(lián)絡員：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；測試備份通信程序；視需要，但至少每4 h(最大)更新和分發(fā)(例如，張貼到情境議會)壓倒一切的目標通信；通過ICS的結(jié)構(gòu)開發(fā)，運送壓倒一切的目標通信。運輸員:接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；車輛以及司機儲備情況評估。營養(yǎng)供應員：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；為管理工作人員、患者以及家屬提供飲用水、食物，必要時實施配給公物。

2.1.4 HEICS之計劃部 人力資源：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；獲得能參加救援的的人員、物質(zhì)、設備等相關信息；獲得有關災難大小評估的相關資料；獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對專家?guī)斓娜藛T名單；制定出醫(yī)院救援方案；明確醫(yī)院的救治能力大小(包括各個階段、救治場所)合作伙伴的救治能力。醫(yī)師人力管理：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；20 min內(nèi)獲得以下人員的名單(在班的急診醫(yī)務人員、感染管理人員、應急人員)；在到達救護地點前需要“及時”的培訓，包括個人防護裝備的使用和確認；管理目前尚未任務指派的醫(yī)生或醫(yī)療相關人員，并接受要求指派人員(調(diào)出以上人員培訓的相關記錄：專業(yè)、信息匯報、個人防護、急救技能)。狀況分析：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；調(diào)整處理一般群體傷患事件的策略處置特殊的群體傷患事件；在派遣接送車輛之前制定轉(zhuǎn)運計劃，包括路線和預期時限。病患動向：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；由醫(yī)療執(zhí)行部獲得初步的病例定義；收集各救治環(huán)節(jié)的病人情況(輕、中、重傷患者的數(shù)量)。病患資料：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；動態(tài)了解患者目前的狀態(tài)及所在位置，提供家屬和訪客關于患者目前的位置、病情等資料。

2.1.5 HEICS之財務部 時間管理：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；建立一個用于定期更新參與者的時間表；負責工作人員的時間記錄，報告工作人員加班的時數(shù)。采購：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；負責購買及出納事宜。損傷訴求：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；負責緊急事件所引起之員工或病人、家屬或是民眾的訴求或賠償?shù)仁聞铡，F(xiàn)金管理：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；在緊急事件期間，負責所有的支出的精確賬目、報表與分析。

2.1.6 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 專家集結(jié)：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院。預備隊集結(jié)：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；接受“及時”的培訓，包括個人防護裝備的確認和使用。院前急救第一梯隊：3 min內(nèi)派出第一批醫(yī)療救護隊，建立院前急救指揮體系(組織結(jié)構(gòu))；第二梯隊10 min內(nèi)到達；第三梯隊30 min到達。外科病房：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；評估最大救治能力；指定人員從事日常工作；可應急的人員(報醫(yī)護人力資源部)獲得通知到指定的地點集結(jié)。婦幼病房：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；評估最大救治能力；可應急的人員(報醫(yī)護人力資源部)獲得通知到指定的地點集結(jié)。ICU組：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；評估最大救治能力；可應急的人員(報醫(yī)護人力資源部)獲得通知到指定地點集結(jié)。一般病房：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；評估最大救治能力；可應急的人員(報醫(yī)護人力資源部)獲得通知到指定地點集結(jié)。門診：接到指令后5 min內(nèi)到達醫(yī)院；評估最大救治能力；可應急的人員(報醫(yī)護人力資源部)。急診科：人力資源部獲得通知到指定地點集結(jié)；3 min內(nèi)確定MCI醫(yī)院救治的場地，且劃分出紅、黃、綠區(qū)，指定紅黃綠區(qū)負責人；5 min內(nèi)紅黃綠區(qū)的醫(yī)務人員到位；以后動態(tài)的評估和匯報黃區(qū)、紅區(qū)的救治能力；動態(tài)的評估、匯報各區(qū)需要的物資和設備；指定人員對各區(qū)救治患者的動向進行登記，做到合理的分流收治以及按照優(yōu)先順序檢查；動態(tài)的了解醫(yī)院各病區(qū)的救治能力。輔助醫(yī)療業(yè)務組：檢驗科：接到指令后15 min內(nèi)到達醫(yī)院；30 min內(nèi)要針對樣品的收集制定特定的計劃和程序；在事件開展之前確保事件調(diào)查者有適當?shù)臏蕚浜捅Ｗo裝備；60 min內(nèi)指派人員到相應地點開展工作；樣品妥善包裝并運/運送與實驗室的要求是一致的。影像診斷包括放射、超聲等都需要安排恰當?shù)娜藛T數(shù)量，必要時設立單獨的窗口。社會服務組：接到指令后15 min內(nèi)到達醫(yī)院，為參與救援的員工以及員工家屬提供勤務，必要時需要成立心理顧問，對病人、病人家屬乃至員工家屬提供心理安慰等服務。

2.2 MCI現(xiàn)場階段

2.2.1 HEICS之指揮中心 指揮官：估計現(xiàn)場持續(xù)救治的時間；獲得具體的傷患情況(傷員總數(shù)、紅黃綠色病人的大概數(shù)量)；確認后送醫(yī)院應急可加床位、急診科、ICU床位；下達指令：現(xiàn)場救治需要的人員、藥品、物質(zhì)、車輛通訊設備、生活用品；協(xié)調(diào)其他部門的協(xié)助；信息報告：(1)傷亡20人以下的，6 h內(nèi)報市級衛(wèi)生行政部門；(2)傷亡20～50人的，12 h內(nèi)報省級衛(wèi)生行政部門；(3)傷亡50人以上的，24 h內(nèi)報國務院衛(wèi)生行政部門。信息員：動態(tài)收集現(xiàn)場的醫(yī)療救援信息；動態(tài)的收集各后送醫(yī)院的相關信息；2 h內(nèi)起草并確認各應急單位各反應階段公共關注的信息。安全員：環(huán)境危險情況評估；協(xié)助完成交通管制；協(xié)助完成傳染病隔離；疏散圍觀群眾、協(xié)助安慰病患以及親屬；急救現(xiàn)場秩序維護。聯(lián)絡員：傳遞MCI現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運、院內(nèi)的相關信息；傳遞各部門之間的信息；協(xié)助協(xié)調(diào)其他單位與本單位合作的相關事宜。

2.2.2 HEICS之后勤部 設施、物質(zhì)供應、生活保障：獲取現(xiàn)場急救所需的急救藥品、生活用品生活特殊裝備、特使救護設備；派送出急救現(xiàn)場所需的急救藥品生活用品生活特殊裝備、特使救護設備。做好登記、報財務部。災害評估以及環(huán)境衛(wèi)生：評估災害所致人員傷亡以及財產(chǎn)損失情況、以及救援持續(xù)時間。以及設備物資情況需求評估。通訊聯(lián)絡：確認各部門成員名單以及聯(lián)絡方式、聯(lián)絡是否及時；確認情況匯報以及指示傳達是否準確；確認其他單位聯(lián)絡方式溝通協(xié)調(diào)是否及時有效；確保相關人員的聯(lián)系通暢。運輸：確保應急醫(yī)療救援的交通工具的優(yōu)先安排、優(yōu)先調(diào)度優(yōu)先放行；確保運輸安全通暢；與相關部門建立緊急情況社會交通運輸工具的征用程序；確保醫(yī)療救護人員和物資時安全送達。對現(xiàn)場及相關通道實行交通管制。營養(yǎng)供應：管理工作人員、患者以及家屬飲用水、食物，必要時實施配給公物。

2.2.3 HEICS之計劃部 在MCI現(xiàn)場計劃部主要的職能負責對參與的救援醫(yī)務人員進行調(diào)派。即作好下述工作：派出所需醫(yī)務人員，并記錄派出時間，所完成的工作種類；對需要參與現(xiàn)場救治的人員做“及時”的培訓；制定好現(xiàn)場救治的人員合理的工作周期。計劃部現(xiàn)場的其他工作職能與應急響應階段相同。

2.2.4 HEICS之財務部 逐漸完成應急響應階段指揮官安排的工作。若有特殊物資需要，要保證資金到位，及時購買。

2.2.5 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 院前急救小組：在此環(huán)節(jié)，醫(yī)療執(zhí)行部的院前急救小組為主要的工作完成者，其到達現(xiàn)場后需要完成的工作包括：現(xiàn)場確定指揮官、并匯報給指揮部；作好自我防護；建立臨時醫(yī)療點或者檢傷分類站；專業(yè)救治：包括現(xiàn)場的包扎止血固定、開放氣道、抗休克等等；樣品收集、保留證據(jù)；信息匯報、交流，特別是各后送醫(yī)院的救治能力和現(xiàn)場的物資人力需求；制定轉(zhuǎn)運策略；作好醫(yī)療行為相關記錄等等。在MCI現(xiàn)場時候，醫(yī)院內(nèi)各環(huán)節(jié)、病區(qū)(包括急診科、ICU、各個外科)做好收治、搶救病人的準備。輔助醫(yī)療業(yè)務組：在此時則經(jīng)過有效的保護后，開始展開收集標本，保管好標本等系列工作。社會服務組：視現(xiàn)場需要，提供勤務支援、心理安慰、病員家屬照顧等服務。

2.3 轉(zhuǎn)運階段

2.3.1 HEICS之指揮中心 指揮官：在此階段指揮官需要制定出以下方案：救護車車輛轉(zhuǎn)運線路；尸體的轉(zhuǎn)運路線；轉(zhuǎn)運過程可能出現(xiàn)的意外情況；轉(zhuǎn)運所需的特殊設備和人員；確認后送的收治能力和通知后送醫(yī)院做好收治病人的準備。安全員：督導醫(yī)務人員作好自身防護，協(xié)助完成傳染病患者的輸送；疏散圍觀群眾、協(xié)助安慰病患以及親屬確保轉(zhuǎn)運道路通暢。信息員：動態(tài)的收集MCI現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運以及后送醫(yī)院的相關信息，為制定正確的后送策略提供準確的信息。

2.3.2 HEICS之后勤部 實施應急響應階段的安排的任務；重點要保證轉(zhuǎn)運過程中的通信聯(lián)絡設備通暢，如果是長途轉(zhuǎn)運，需要保障救護車輛上的醫(yī)務人員以及病員的飲水、食物等等，確保救護車輛上的儀器運行良好，氧氣充足。

2.3.3 HEICS之計劃部 在MCI轉(zhuǎn)運階段計劃部主要的職能是記錄轉(zhuǎn)運工作時間；對需要參與轉(zhuǎn)運的人員做“及時”的培訓；制定好轉(zhuǎn)運的人員合理的工作周期。計劃部現(xiàn)場的其他工作職能與應急響應階段相同。

2.3.4 HEICS之財務部 逐步實施應急響應階段所安排的任務，若有特殊物資需要，要保證資金到位，及時購買。

2.3.5 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 在轉(zhuǎn)運階段，負責一切與病情有關的臨床醫(yī)療行為；并做好相關醫(yī)療文書的登記；與后送醫(yī)院銜接相關臨床信息。

2.4 急診科階段

2.4.1 HEICS之指揮中心 指揮官：估計現(xiàn)場持續(xù)救治以及急診科持續(xù)救治的時間；再次確認具體的傷患情況(傷員總數(shù)、紅黃綠色病人的數(shù)量)；動態(tài)確認醫(yī)院應急可加急診科、ICU各外科等床位；下達指令：現(xiàn)場救治需要的人員、藥品、物質(zhì)、車輛、通訊設備、生活用品；動態(tài)的信息報告。信息員和安全員在急診科救治階段的工作職責同現(xiàn)場救治階段，主要是協(xié)助完成傳染病隔離；疏散圍觀群眾、協(xié)助安慰病患以及親屬；維持急診科急救現(xiàn)場秩序。

2.4.2 HEICS之后勤部 在急診科階段，后勤部根據(jù)MCI規(guī)模的大小決定，動態(tài)的收集急診科救治所需要的物質(zhì)器材，給予補充和調(diào)度，有關MCI的事宜聯(lián)絡是否及時，情況匯報以及指示傳達是否準確；充分滿足管理工作人員、患者以及家屬飲用水、食物，必要時實施配給公物。

2.4.3 HEICS之計劃部 在急診科階段，計劃部的工作內(nèi)容性質(zhì)與MCI救治的前幾個節(jié)點的工作性質(zhì)類似，主要是派出急診科所需人才，并記錄派出時間，所完成的工作種類。

2.4.4 HEICS之財務部 與前幾階段的工作內(nèi)容相似。

2.4.5 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 在急診科，實行分區(qū)救治，紅區(qū)治療區(qū)域協(xié)調(diào)并治療需要急重癥治療的患者，并確定足夠的人員與物資；黃色治療區(qū)域協(xié)調(diào)并治療檢傷分類屬于較不緊急的患者，給予適當?shù)闹委?，并確定足夠的人員與物資；綠色治療區(qū)域協(xié)調(diào)并治療檢傷分類屬于輕傷的患者，給予適當?shù)闹委煟⒋_定足夠的人員與物資。醫(yī)療動向管理組協(xié)調(diào)并管理所有治療區(qū)患者的醫(yī)療動向，確定病人有明確的動向，能順利地回家，轉(zhuǎn)院或住院治療；太平間組將亡故的病人編號識別，并協(xié)助取得死亡診斷書；組織專家組并對疑難重癥患者提供指導性意見；醫(yī)療輔助業(yè)務組組織并管理輔助性的醫(yī)療服務，如實驗診斷、影像診斷、藥劑等作業(yè)。

2.5 ?？凭戎坞A段

2.5.1 HEICS之指揮中心 指揮官：動態(tài)的評估各?？剖罩蔚哪芰?；調(diào)派各專科救治需要的人力、物力、設備等。?？剖罩瓮戤吅?，及時匯總各?？频氖罩吻闆r。安全員：保證各個?？凭戎蔚闹刃颍瑓f(xié)助安慰病患以及親屬以及各類傳染病的隔離。

2.5.2 HEICS之后勤部 后勤部根據(jù)MCI規(guī)模的大小決定，動態(tài)的收集各?？凭戎嗡枰奈镔|(zhì)器材，給予補充和調(diào)度，有關MCI的事宜聯(lián)絡是否及時，情況匯報以及指示傳達是否準確；充分滿足管理工作人員、患者以及家屬飲用水、食物，必要時實施配給公物。

2.5.3 HEICS之計劃部 計劃部的工作內(nèi)容性質(zhì)與MCI救治的前幾個節(jié)點的工作性質(zhì)類似，主要是派出各?？扑枞瞬?，并記錄派出時間，所完成的工作種類。

2.5.4 HEICS之財務部 與前幾階段的工作內(nèi)容相似。

2.5.5 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 住院區(qū)組長：確認所有住院病人得到適當?shù)尼t(yī)療，控制管理病人的入出院；外科組長：隸屬于住院區(qū)組長，維持外科的醫(yī)療運作在最佳狀況，應對原有住院病人及新加入的患者；婦幼組長：隸屬于住院區(qū)組長，管理及確保婦產(chǎn)、新生兒、小兒醫(yī)療作業(yè)在最佳狀態(tài)；重癥組長：隸屬于住院區(qū)組長，指導并維持加護病房處置能力在最佳的狀態(tài)；一般住院病人組長：監(jiān)督并維持原有住院或是新入院病人的醫(yī)療照顧在最好的狀態(tài)；門診治療組長：監(jiān)督并主導門診區(qū)作業(yè)，維持門診作業(yè)品質(zhì)。

3 分級響應制度

HEICS系統(tǒng)并非所有的MCI事件都啟動其所有的部門，根據(jù)MCI事件的大小，醫(yī)院響應分為三級。

一級響應：HEICS包含的48個職位全部響應(沒有特別指定功能的支援人員以及組員不包括在內(nèi))(一級響應)。三級響應：僅僅啟動指揮官、人力資源組長、治療區(qū)、撿傷、急危重治療等任何MCI事件一開始就必須要優(yōu)先指派的職位。二級響應，根據(jù)事件大小，由指揮官決定介于一級、三級之間的響應活動，二級響應也僅僅是部分啟動HEICS中的部門和職位。

國內(nèi)現(xiàn)有的文獻多著重在“淺談”，“探討”、“透視”等字眼，研究更多停留在“為什么”和“應該怎么做”的經(jīng)驗總結(jié)層面，沒有具體到“怎樣做”、“如何做”的深度。醫(yī)院針對群體傷害救治目前國內(nèi)沒有具體的標準來評估、培訓、提高各醫(yī)療機構(gòu)應急醫(yī)學救援各層次結(jié)構(gòu)的救治能力的方法。如果醫(yī)療機構(gòu)長期采取設計不當、或未經(jīng)評估的訓練體系來訓練從事應急的醫(yī)務人員或者團體，可能弊多利少，它可能導致一種虛假的安全感，在實際的緊急情況下可能無從應對。

醫(yī)院的災難演習可以有效地讓醫(yī)院員工熟悉應對災難的程序，了解對問題反應的不同成分(例如：事故指揮、通訊、檢傷分類、病員分流、物資儲備、安全等)、以及提供機會運用課程學會對災難的反應，醫(yī)院工作人員的能力也能在災難演習中提高[5]。所以醫(yī)院都傾向于通過各種各樣的演練來評估、提高醫(yī)院的應急救援能力，持有科學的、更為嚴謹?shù)膽B(tài)度。我們應該思考：①什么樣的演練訓練醫(yī)院醫(yī)務人員響應MCI是有效的？②需要對做什么樣的技術投入醫(yī)院人員響應MCI才是有效的?③什么樣的桌面演習訓練醫(yī)院人員響應MCI才是有效的?基于以上原因與目的，結(jié)合美國HEICS系統(tǒng)的指導精神，我們關于醫(yī)院針對MCI的救治做了上述的一些探索。

(志謝：感謝四川省急診專委會副主任委員李遠健主任醫(yī)師對本文的指導。)

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[2]程紅群,吳樂山,雷二慶.醫(yī)院應急醫(yī)學救援能力評估指標體系構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(5):348-351.

[3]戴曉娜,陳正英.JCI標準下的醫(yī)院突發(fā)事件管理實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(7):524-525.

[4]Autrey P,Moss J.High-reliability teams and situation awareness:implementing a hospital emergency incident command system[J].Journal of NursingAdministration,2006,36(2):67-72.

[5]Thomas TL.The incident command system in disasters:evaluation methods for a hospital-based exercise[J].Prehospital and Disaster Medicine,2005,20(1):14-23.