姬文超 韓瑞 牛莉莉 程少華

【摘要】 目的：探究吲哚菁綠（ICG）熒光成像技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中（LC）的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月-2022年1月棗莊市立醫(yī)院收治的500例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，按照患者手術(shù)方式將其分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組（n=250）接受常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀察組（n=250）接受吲哚菁綠熒光成像下腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肝外膽管可識(shí)別等級(jí)、膽囊三角暴露時(shí)間、留置引流管例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組肝外膽管可識(shí)別等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，觀察組膽囊三角暴露時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組引流管放置、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)與對(duì)照組相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者隨訪6個(gè)月均未出現(xiàn)膽管損傷。結(jié)論：吲哚菁綠熒光成像技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中優(yōu)勢顯著，能對(duì)離斷膽管起到再驗(yàn)證作用，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，采用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)，可輔助判斷患者膽道結(jié)構(gòu)，降低術(shù)中損傷程度，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，同時(shí)，該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少醫(yī)生，上述優(yōu)勢更加明顯。

【關(guān)鍵詞】 吲哚菁綠熒光成像技術(shù) 腹腔鏡 膽囊切除術(shù)

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of indocyanine green （ICG） fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy （LC）. Method： A total of 500 patients underwent laparoscopic cholecystectomy admitted to Zaozhuang Municipal Hospital from January 2020 to January 2022 were selected， they were divided into control group and observation group according to surgical methods. The patients in the control group received conventional laparoscopic cholecystectomy and the observation group （n=250） received laparoscopic cholecystectomy under indocyanine green fluorescence imaging technique. The operation time， intraoperative blood loss， gastrointestinal function recovery time， identifiable grade of extrahepatic bile duct， burst time of gallbladder triangle leakage， the number of indwelling drainage tube， the number of conversion to laparotomy， and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The operative time of the observation group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The gastrointestinal function recovery time and the hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The identifiable grade of extrahepatic bile duct of the observation group was better than that of the observation group， the time of gallbladder triangle leakage of the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the number of drainage tube placement and conversion to laparotomy between the two groups （P>0.05）. No bile duct injury occurred in both groups at 6-month follow-up. Conclusion： Indocyanine green fluorescence imaging technique has significant advantages in laparoscopic cholecystectomy， and can play a re-verification role on the disconnected bile duct， in laparoscopic cholecystectomy， the use of indocyanine green fluorescence imaging technique can assist in judging the biliary tract structure of patients， reduce the degree of intraoperative injury， significantly shorten the operation time and reduce intraoperative bleeding， and at the same time， the above advantages are more obvious for less experienced doctors.

[Key words] Indocyanine green fluorescence imaging technique Laparoscopy Cholecystectomy

First-author's address： Zaozhuang Municipal Hospital， Shandong Province， Zaozhuang 277100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.16.039

隨著腹腔鏡手術(shù)的逐漸成熟，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在臨床中。該項(xiàng)技術(shù)具有可降低術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床切除膽囊的首選術(shù)式[1-2]。雖然腹腔鏡下膽囊切除術(shù)較為成熟，但醫(yī)源性膽道損傷仍是腹腔鏡手術(shù)后常見并發(fā)癥，并是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的主要原因。如發(fā)生膽道損傷，不利于患者預(yù)后，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究顯示，膽囊炎、巨大的嵌頓結(jié)石是導(dǎo)致膽道損傷的主要因素。膽囊炎導(dǎo)致的三角區(qū)充血、水腫、粘連等是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽道損傷的危險(xiǎn)因素及直接原因[3-4]。因此，明確人體膽道結(jié)構(gòu)及附近組織情況，降低膽道損傷，是當(dāng)前肝膽外科醫(yī)師研究的主要課題[5]。吲哚菁綠熒光成像技術(shù)可明確患者膽道解剖結(jié)構(gòu)，并無創(chuàng)顯示肝外膽道情況，提示有無膽漏。本文為探究吲哚菁綠熒光成像技術(shù)在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，使用分組對(duì)照方式進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年1月棗莊市立醫(yī)院收治的500例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者術(shù)前經(jīng)診斷均為膽囊良性病變[6]；（2）符合腹腔鏡及吲哚菁綠熒光下膽囊切除術(shù)指征；（3）無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)吲哚菁綠藥物過敏；（2）碘過敏；（3）肝腎功能異常；（4）膽管梗阻或膽汁代謝異常；（5）疑似膽囊惡性病變。按照患者手術(shù)方式將其分為對(duì)照組及觀察組，對(duì)照組（n=250）接受常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀察組（n=250）接受吲哚菁綠熒光成像下腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本文已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，本研究開始前，患者均了解研究過程，并自愿參與研究。

1.2 方法 觀察組接受吲哚菁綠熒光成像下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用三孔法進(jìn)行手術(shù)。如操作困難可選擇使用四孔法，或者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備。術(shù)前由手術(shù)室巡回護(hù)士在患者麻醉前，將25 mg的吲哚菁綠（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20055881，規(guī)格：25 mg）使用滅菌注射用水10 mL稀釋，抽取5 mL再用滅菌用水500 mL稀釋，然后抽取3 mL（0.075 mg）在外周靜脈輸注，采取頭高足低體位，角度為15°～20°，首先探查患者腹腔內(nèi)部具體情況，在熒光模式下可視藍(lán)染膽總管，或者將膽管上方脂肪予以分離，暴露膽管。隨后分離患者膽囊三角區(qū)，充分暴露膽囊管、肝總管、膽囊動(dòng)脈，使用可吸收夾夾閉膽囊管，位置在膽囊動(dòng)脈至膽囊管5 mm處，將膽囊在膽囊床上游離后切除膽囊。對(duì)照組未使用吲哚菁綠成像技術(shù)，手術(shù)操作與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（腸鳴音3～5次/min，排便每天1次，彩超檢查腸蠕動(dòng)正常）、住院時(shí)間。術(shù)中情況：肝外膽管識(shí)別等級(jí)、膽囊三角暴露時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、留置引流管例數(shù)，膽管識(shí)別等級(jí)評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄兩組患者的臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男120例，女130例；年齡50～70歲，平均（56.37±1.29）歲；17例患者既往腹部手術(shù)史；20例患者患有基礎(chǔ)性疾病。觀察組男127例，女123例；年齡52～72歲，平均（57.12±1.29）歲；18例患者既往腹部手術(shù)史；21例患者患有基礎(chǔ)性疾病。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)中情況比較 觀察組肝外膽管可識(shí)別等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組膽囊三角暴露時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組引流管放置、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后隨訪患者2周，且1個(gè)月后患者門診復(fù)查均無出現(xiàn)膽管損傷。

3 討論

吲哚菁綠的特點(diǎn)是相對(duì)無毒，且可快速從機(jī)體內(nèi)清除的一種熒光碘化物燃料，逐漸被廣泛應(yīng)用在評(píng)估肝功能、胃腸道腫瘤切除后殘留病灶檢查、腦血管成像、乳腺癌前哨淋巴結(jié)定位、淋巴引流成像等方面[7]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥就是膽管損傷，發(fā)生率0.7%左右[8-10]。為降低膽管損傷的發(fā)生，臨床中將吲哚菁綠應(yīng)用在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中[11-13]。吲哚菁綠是經(jīng)人體外周靜脈給藥，可快速被肝臟攝取，之后經(jīng)膽道迅速排泄，促使肝外膽管可視化。且吲哚菁綠對(duì)機(jī)體無影響，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[14]。當(dāng)前，外周靜脈注射吲哚菁綠的劑量及時(shí)間還需進(jìn)一步優(yōu)化，以此達(dá)到最佳清晰膽管成像。如吲哚菁綠濃度過高，則肝臟熒光強(qiáng)度會(huì)干擾手術(shù)人員對(duì)患者膽道結(jié)構(gòu)的判斷，致使手術(shù)人員較難通過熒光成像技術(shù)明確膽道結(jié)構(gòu)[15]。有研究指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)前3 h外周靜脈注射2.5 mg吲哚菁綠，術(shù)中熒光成像效果最佳[16]。也有研究指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)前7 h外周靜脈給藥2.5 mg吲哚菁綠，術(shù)中熒光成像效果最佳[17]。還有研究指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)前30 min外周靜脈輸注小劑量吲哚菁綠，術(shù)中熒光成像效果最佳[18]。

本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組，分析原因主要因?yàn)檫胚彷季G熒光成像技術(shù)可為操作人員提供相對(duì)清晰的手術(shù)視野，減少不必要的手術(shù)損傷，降低術(shù)中出血量，一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間。且通過對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，均未出現(xiàn)膽管損傷，原因可能是操作人員技術(shù)嫻熟，吲哚菁綠熒光成像技術(shù)進(jìn)一步降低膽管損傷概率。同時(shí)，吲哚菁綠熒光成像技術(shù)可為操作人員提供安全的手術(shù)視野，具有一定的指導(dǎo)作用，能夠加快腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線，提高操作人員手術(shù)技巧。

有研究顯示，急性膽囊炎在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)采用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)優(yōu)勢顯著。吲哚菁綠與機(jī)體膽管中的蛋白物質(zhì)相結(jié)合，通過紅外成像系統(tǒng)顯影后，呈現(xiàn)熒光效果，實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航[19]。經(jīng)外周靜脈輸注吲哚菁綠，其操作簡單，不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，不會(huì)有吲哚菁綠漏入膽囊風(fēng)險(xiǎn)，顯著提升手術(shù)效率。與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除相比，筆者分析吲哚菁綠熒光成像技術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）急性膽囊炎患者膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)異常，使用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)航，能顯著提升肝總管、膽囊管的識(shí)別效率，且吲哚菁綠熒光成像技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，降低膽管損傷概率。（2）吲哚菁綠是相對(duì)安全的顯影劑，本研究使用低濃度吲哚菁綠，不良反應(yīng)主要發(fā)生在高濃度情況下。（3）吲哚菁綠熒光成像技術(shù)是由外周靜脈注射，造影過程無輻射，且操作簡單，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。在進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中使用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)，效果明顯優(yōu)于常規(guī)白光手術(shù)，但成像受多方面因素影響，包括吲哚菁綠濃度、給藥時(shí)間等。有研究顯示，吲哚菁綠劑量在0.02～0.25 mg/kg，給藥時(shí)間為麻醉前10～60 min，成像效果清晰[20]。本文參考國內(nèi)文獻(xiàn)，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，使用吲哚菁綠配制濃度0.025 mg/mL，外周靜脈輸注3 mL（0.075 mg）顯影劑，發(fā)現(xiàn)在麻醉前注射成像效果較好。筆者分析影響成像效果有以下幾點(diǎn)因素：（1）吲哚菁綠穿透性在1 cm之內(nèi)，如膽囊三角區(qū)脂肪堆積嚴(yán)重、水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致膽管周圍組織厚度超過1 cm，成像效果較差。（2）吲哚菁綠是通過肝臟代謝進(jìn)入膽汁，如患者肝功能異常，則可能導(dǎo)致吲哚菁綠在肝臟滯留時(shí)間延長，降低成像效果。

綜上所述，吲哚菁綠熒光成像技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中優(yōu)勢顯著，能對(duì)離斷膽管起到再驗(yàn)證作用，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，采用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)，可輔助判斷患者膽道結(jié)構(gòu)，降低術(shù)中損傷程度，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，同時(shí)，該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少醫(yī)生，上述優(yōu)勢更加明顯。

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（收稿日期：2023-03-10） （本文編輯：張明瀾）