姜夢(mèng)玲,夏金花,曹 亞

(揚(yáng)州大學(xué)建湖臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇建湖 224700)

在我國(guó),60%ICU機(jī)械通氣患者可發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),且呈逐年上升的趨勢(shì),男女性的發(fā)病率無(wú)明顯區(qū)別[1]。一旦發(fā)生VAP,患者易造成脫機(jī)困難,從而延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,嚴(yán)重威脅患者生命。目前,大部分ICU機(jī)械通氣患者需經(jīng)長(zhǎng)周期的治療,使其遠(yuǎn)期身體恢復(fù)能力較弱,部分身體機(jī)能無(wú)法及時(shí)恢復(fù),從而嚴(yán)重降低其生存質(zhì)量,增加生命危險(xiǎn)[2]。醫(yī)療失效與效應(yīng)分析(HFMEA)是在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段和過(guò)程設(shè)計(jì)階段,逐一分析構(gòu)成過(guò)程的各個(gè)工序,查詢潛在的失效模式,并分析其后果,從而預(yù)先采取必要的措施,以提高產(chǎn)品質(zhì)量?，F(xiàn)階段,常被我國(guó)臨床學(xué)者應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣護(hù)理中,醫(yī)護(hù)人員通過(guò)分析可能影響治療效果的危險(xiǎn)因素,在不間斷的分析和優(yōu)化中,實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)方案,從而將失效模式發(fā)生的頻率降至最低。由葛玲芳[3]研究結(jié)果可知,通過(guò)對(duì)急診重癥患者實(shí)施HFMEA干預(yù)模式,可有效提升其護(hù)理滿意度。因此,本研究主要探討HFMEA對(duì)ICU機(jī)械通氣患者VAP的預(yù)防效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年1月31日收治的100例ICU機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥12 h,且ICU治療時(shí)間≥24 h;②所有患者均入住ICU行經(jīng)口氣管插管、機(jī)械通氣;③經(jīng)急性生理與慢性健康評(píng)分檢測(cè)后(APACHEⅡ),評(píng)分均≤24分,生命體征較為穩(wěn)定;④所有家屬均知情并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn):①因病情或特殊原因需進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜者,即鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)<-3分;②治療依從度較低,無(wú)法積極配合完成整個(gè)研究;③伴隨嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如阿爾茨海默病等;④治療中病情惡化,無(wú)法順利參與試驗(yàn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男30例、女20例,年齡32～65(48.56±4.77)歲;疾病種類:消化道出血15例,呼吸衰竭10例,心力衰竭11例,腦震蕩14例。觀察組男26例、女24例,年齡32～64(49.98±4.88)歲;疾病種類:消化道出血14例,呼吸衰竭11例,心力衰竭12例,腦震蕩13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征,及時(shí)進(jìn)行心、腦等常規(guī)檢測(cè),并定期檢查血壓、血糖等變化;醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,做好手衛(wèi)生,預(yù)防感染,加強(qiáng)口腔護(hù)理,可應(yīng)用碳酸氫鈉稀釋液每日清潔口腔。每日對(duì)患者定時(shí)翻身后背排痰,抬高床頭30°,預(yù)防胃內(nèi)容物返流引起窒息;保持室內(nèi)空氣新鮮,定期進(jìn)行消毒通風(fēng),應(yīng)保持室溫處于20～22 ℃,濕度為60%～70%。使用加濕器時(shí),應(yīng)注意加溫濕化器內(nèi)隨時(shí)添加滅菌注射用水,不能低于其最低水位線,以免燒干,切記不可使用生理鹽水和藥物。及時(shí)倒掉管道中的冷凝水,冷凝水收集瓶應(yīng)置于管路最低位置,以免冷凝水引向濕化器甚至患者氣道中;吸痰時(shí),應(yīng)使用最小的壓力將痰液吸凈,時(shí)間應(yīng)≤15 s。吸痰時(shí),嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,如口腔與氣管需同時(shí)吸痰時(shí),遵循先氣道再口腔的原則;醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病程進(jìn)展及恢復(fù)情況,制訂相應(yīng)的呼吸鍛煉。

1.2.2 觀察組 實(shí)施HFMEA干預(yù),具體措施如下。

1.2.2.1 成立小組 由本院重癥科的3名主治醫(yī)師和具有6年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的10名護(hù)理人員組成,主治醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)職位,負(fù)責(zé)制訂針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃和修改。并以“減低預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP”為主,本院教授級(jí)專家組織14學(xué)時(shí)制的學(xué)習(xí)培訓(xùn),包含HFMEA、VAP及ICU機(jī)械通氣等相關(guān)知識(shí),定期進(jìn)行考核,成績(jī)合格者方可繼續(xù)參與后續(xù)研究。

1.2.2.2 評(píng)估危險(xiǎn)因素和計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值 ①危險(xiǎn)因素的評(píng)估。小組內(nèi)成員通過(guò)查詢國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料,在HFMEA干預(yù)方案的基礎(chǔ)上,結(jié)合本院治療現(xiàn)狀和醫(yī)療水平,并綜合性分析本院以往ICU機(jī)械通氣患者整體護(hù)理過(guò)程,評(píng)估其危險(xiǎn)因素。包含插管材質(zhì)、氣道管理、患者舒適護(hù)理等。②計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值。根據(jù)計(jì)算公式:RPN=O(因素的嚴(yán)重程度)×D(頻率)×S(探測(cè)度),將計(jì)算得分最高的危險(xiǎn)因素標(biāo)記為失效模式,并結(jié)合本院治療現(xiàn)狀共同制訂針對(duì)性干預(yù)方案。

1.2.2.3 HFMEA方案的實(shí)施 組內(nèi)成員通過(guò)對(duì)引發(fā)VAP的原因及影響治療效果的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,并共同商討后,最終擬定針對(duì)性的解決方案,主要包含:①組內(nèi)成員應(yīng)遵循醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、滅菌基本要求。所使用的呼吸機(jī)外殼、面板應(yīng)保持清潔;無(wú)菌物品應(yīng)“一人一用一滅菌”,接觸患者黏膜的物品應(yīng)“一人一用已消毒”。中度和高度危險(xiǎn)性醫(yī)用物品,如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器,宜由消毒供應(yīng)中心集中處理;應(yīng)及時(shí)更換加熱濕化器及管道。②組內(nèi)成員應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管插管指征,對(duì)需輔助通氣者,應(yīng)盡量采用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,且以經(jīng)口氣管插管為主;當(dāng)拔管時(shí)間≥72 h的患者,宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管。組內(nèi)成員可每日評(píng)估患者,是否可停用或減量鎮(zhèn)靜劑,以盡早拔除氣管插管;當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變體位或插管位置時(shí),應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物;組內(nèi)成員以書籍或短視頻的方式為患者及家屬詳細(xì)普及ICU機(jī)械通氣的相關(guān)知識(shí),使其能夠明確治療方案,并積極主動(dòng)配合治療工作。③組內(nèi)成員需保證患者呼吸道的通暢,及時(shí)吸痰及清除呼吸道分泌物,必要時(shí)可給予生理鹽水或氨溴索霧化;實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),可評(píng)估患者的吞咽功能,選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持(將無(wú)機(jī)鹽、蛋白質(zhì)等機(jī)體所需物質(zhì)以中心靜脈注射的方式輸注患者體內(nèi))和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(使用遠(yuǎn)端超過(guò)幽門的鼻飼管,以水果、蔬菜和富含蛋白質(zhì)的食物為主,如牛奶、豬肉等)。④康復(fù)訓(xùn)練,組內(nèi)成員可定期給予患者肌肉按摩(醫(yī)護(hù)人員握住患者的腳踝部,稍用力牽拉,然后上下抖動(dòng),頻率為每次10 min,2次/d),并以每日1次的頻率指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸鍛煉(患者嘴部閉合,經(jīng)鼻深吸一口氣,嘴部呈吹口哨狀,緩慢呼出氣體,使吸氣時(shí)間∶呼氣時(shí)間為1∶2)及腹式呼吸鍛煉(將手按在上腹部,呼氣時(shí)腹部下沉,手部稍微用力加壓。吸氣時(shí)閉口,空氣經(jīng)鼻孔進(jìn)入,保持肩和胸部放松,腹部徐徐隆起。頻率為5 min,2次/d)。

1.3 觀察指標(biāo) ①日常生活能力:于干預(yù)前后采用日常生活能力評(píng)分量表(Barthel指數(shù))進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表是于1995年由美國(guó)人Dorother Barthel等設(shè)計(jì)而成,通過(guò)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、上下樓梯、如廁、床椅轉(zhuǎn)移及平地行走8個(gè)方面評(píng)價(jià),評(píng)分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者生活自理能力恢復(fù)越好。量表的Cronbach′s α為0.874,總分的評(píng)定間信度為0.880,信效度較好[4]。②肌力等級(jí):評(píng)估兩組肌力等級(jí),包括0級(jí)(完全癱瘓)、1級(jí)(肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作)、2級(jí)(肢體在床上能移動(dòng),但不能抬離床面)、3級(jí)(肢體能抬離床面,但不能抗阻力)、4級(jí)(可做抗阻力動(dòng)作,但較正常差)及5級(jí)(正常肌力)。③并發(fā)癥發(fā)生情況:比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括VAP(所有患者均符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)》[5]中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn))、通氣不足(患者表現(xiàn)為面色發(fā)紺、血氧飽和度下降、驚厥、呼吸急促等癥狀)及張力性氣胸(患者起病較急,突感氣胸側(cè)胸痛,針刺樣或刀割樣,持續(xù)時(shí)間較為短暫)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較(分,

2.2 兩組肌力等級(jí)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組肌力等級(jí)比較[例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

目前,在我國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中,機(jī)械通氣主要利用呼吸機(jī)等器械幫助患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合功能的支持手段,可為治療原發(fā)病爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。近年來(lái),隨著我國(guó)醫(yī)療理念和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,人們對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者救護(hù)效果的重視程度也在逐漸提升。因此,在治療期間,不僅要給予患者常規(guī)護(hù)理干預(yù),同時(shí)還應(yīng)積極把控危險(xiǎn)因素[6]。HFMEA干預(yù)模式,即為醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)引發(fā)VAP等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)合本院的治療現(xiàn)狀,制訂針對(duì)性的干預(yù)方案,從而避免消除失效模式的發(fā)生,幫助患者早日恢復(fù)健康[7-8]。

3.1 對(duì)肌力等級(jí)和Barthel指數(shù)的影響 日常生活能力即為機(jī)體為滿足自身日常生活的需求每日所進(jìn)行的必要活動(dòng),包括人際交往能力、內(nèi)心承受能力及日常瑣事處理能力。由于ICU機(jī)械通氣患者大部分病情較為嚴(yán)重,加之治療期間的不良效果,從而導(dǎo)致其日常生活能力嚴(yán)重降低。鄺健儀[9]的研究顯示,患者經(jīng)HFMEA干預(yù)模式后其肌力等級(jí)和Barthel指數(shù)均得到改善。本研究結(jié)果顯示,觀察組肌力等級(jí)、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。說(shuō)明實(shí)施HFMEA干預(yù)模式不僅能夠有效改善患者的日常生活能力,降低患者的痛苦及其家庭負(fù)擔(dān),同時(shí)還可改善患者肌力等級(jí),提升預(yù)后恢復(fù)效果,幫助患者早日恢復(fù)健康。分析其原因:組內(nèi)成員于患者入院初期,通過(guò)查詢資料,以明確其失效危險(xiǎn)因素,并結(jié)合計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值制訂針對(duì)性的干預(yù)方案。通過(guò)嚴(yán)格控制呼吸機(jī)的清潔衛(wèi)生,保證其始終處于無(wú)菌狀態(tài)。通過(guò)健康教育及心理指導(dǎo),使患者對(duì)于疾病有著明確的認(rèn)知,消除其負(fù)性情緒,幫助患者正確了解失效模式與效應(yīng)干預(yù)的作用、效果,從而提升患者的治療依從性、心理防御能力,使其積極配合,提高日常生活能力。另外,及時(shí)評(píng)估患者自身吞咽功能,選擇相對(duì)較適合的營(yíng)養(yǎng)支持,而幫助患者早日恢復(fù)健康。待患者病情穩(wěn)定后,醫(yī)護(hù)人員以面對(duì)面的形式給予康復(fù)訓(xùn)練,在患者肌肉按摩、呼吸鍛煉等干預(yù)下,逐漸增加局部的血液流動(dòng),被動(dòng)使肌肉進(jìn)行收縮和舒張運(yùn)動(dòng),防止下肢肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮,達(dá)到松懈關(guān)節(jié)、改善肌肉關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)的目的,為下床提供良好的活動(dòng)基礎(chǔ),促進(jìn)神經(jīng)功能、肌肉功能的恢復(fù),從而提升Barthel指數(shù)評(píng)分和肌力等級(jí)[10]。

3.2 對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響 本研究結(jié)果可知,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。原因在于患者經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管,導(dǎo)致其呼吸道正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞,使其呼吸道始終處于開(kāi)放狀態(tài),病原微生物則會(huì)長(zhǎng)驅(qū)直入進(jìn)入到下呼吸道,從而引起VAP的發(fā)生,并發(fā)癥的發(fā)生不僅會(huì)影響患者的治療效果,同時(shí)還會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系緊張。FMEA健康干預(yù)模式核心在于預(yù)防,而并事后補(bǔ)救。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)腦梗死治療的潛在失效因素進(jìn)行分析,根據(jù)RPN計(jì)算結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)方案,著重加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的FMEA相關(guān)知識(shí)及腦出血的并發(fā)癥的學(xué)習(xí)培訓(xùn),以提升醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。根據(jù)患者的病程進(jìn)展及恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施,以減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。