嚴小青,田文艷

生活質量(quality of life,QoL)即生存質量或生命質量,作為評估不同治療或干預的最終效果。研究人群主要為特定疾病病人,對于QoL的衡量一般是通過定量工具進行測量,包括普適性量表與疾病特定量表,例如:SEGOL、SF-36、EQ-5D和WHOQOL-BREF,兒童專用量表Kidscreen、CHQ和PedsQL[1]。研究表明,為病人提供情感支持,進行家庭醫(yī)院協(xié)同式護理,可縮短病人住院時間,增強病人面對自身身體情況的態(tài)度,從而可提高病人QoL[2]。慢性疾病的發(fā)生給病人及家庭成員的QoL帶來嚴重影響,隨著現代醫(yī)學模式轉變,僅僅控制疾病的發(fā)展已無法滿足治療目的,更需要關注病人的QoL。相關研究表明約84%的病人住院時需要陪護,家庭陪護人員壓力日益增大,因此病人及陪護兩者的QoL受到廣大醫(yī)務工作人員的關注[3]。有學者表明大多數有關QoL研究概念與方法上存在局限性,而理論與理論框架有助于提高護理人員對QoL的理解,從而對不同研究結果加強比較[4]。主客體互倚模型(actor-partner interdepend model,APIM)是近年來護理學研究中探討二元水平的新分析模型,采用APIM將二元數據下具有親密關系的兩者作為一個共同體,更全面、更系統(tǒng)地解釋了其兩者在相互作用、相互依賴的復雜軌跡。并提供有效的二元干預措施,可最大限度地提高病人的QoL。APIM考慮到了潛在變量對QoL的影響,將該模型應用于對QoL為結局的研究中可對親密關系之間相互影響因素進行更進一步探索,現主要應用結構方程建模對兩者QoL進行分析,國內外研究者已將其廣泛應用于癌癥、心力衰竭、不孕夫婦、腦卒中、HIV/AIDS、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的研究中[5-10],分析潛在變量對病人及照顧者QoL所造成的影響,以提供相應干預措施,提高雙方的QoL水平。本文對APIM起源、概念、內容、在QoL方面應用情況及未來展望進行討論,旨在推進本模型在實踐中的應用提供參考。

1 主客體互倚模型概述

1.1 主客體互倚模型概念 主客體互倚模型于1999年提出,該模型表明,當二元個體之間具有親密關系時存在較強的人際互倚,個體的心理、情緒、認知及行為都可能影響對方的健康水平[11]。APIM假設病人與照顧者之間通過相互作用可以影響彼此的健康水平,強調需要分析兩者特征,目前廣泛應用于分析二元水平下成員之間相互影響。在多元回歸的背景下,APIM是一種考慮二元關系中參與者和伙伴者效應的模型,國內外已有諸多學者將APIM模型應用于分析二元數據。APIM作為一個二元建模模型具有以下優(yōu)勢:①允許研究人員使用潛在變量進行建模并糾正測量誤差;②允許對模型進行估計,其研究變量可以是一個或多個因變量,也可以是其他變量的預測值;③允許測量誤差和方程存在相關性。其相對于其他模型的顯著優(yōu)勢在于可直接評估模型與數據的擬合度[12]。主要分為3種分析方法:聯(lián)合回歸法、多層線性建模(MLM)、結構方程建模(SEM)?，F主要應用的分析方法是SEM,二元數據分析的基本區(qū)別在于二元關系之間是否可區(qū)分,在分析可區(qū)分成員的二元數據時,可區(qū)分變量可能不顯示其效應,因此大多數模型將其二元關系視為無法區(qū)分,而 SEM采用二元數據分析,可區(qū)分成員的路徑分析與因素分析,處理二元水平之間相互依賴性,常被應用于家庭或其他二元水平下的研究[13-14]。

1.2 主客體互倚模型的內容 APIM用于測量主體自變量對于客體因變量的相互影響程度,使用二元模式比較主體和客體效應。APIM可以測量4種類型的模式。①行動者的因變量只受自己自變量的影響,即行動者效應,無伙伴效應:a≠0,p=0。②行動者的因變量只受伙伴自變量的影響,即伙伴效應,無行動者效應:a=0,p≠0。③行動者的因變量受到伙伴自變量的影響與其受本身自變量影響一樣大,反之亦然,兩者效果是相等的:a=p。④對比模式下,行動者與伙伴影響強度相等,但方向相反(即消極合作效應):a+p=0[15]。

在這個框架模型中,X1和X2是自變量,他們之間存在相互性,Y1和Y2表示因變量,e表示殘差,用于指代因變量未被自變量解釋的部分,e1和e2可存在相關性,a1和a2指的是行動者效應,即主體效應,指因變量受其自身情緒、行為、認知等的影響,反映個體的特性和行為的內在一致性或穩(wěn)定性。p1和p2指伙伴效應,即客體效應,指因變量受到客體情緒、行為、認知等的影響,反映因變量與客體存在相互關聯(lián),見圖1。

圖1 主客體互倚模型

2 應用現狀

2.1 癌癥方面應用 肺癌病人由于其疾病的預后不良、功能損害、高死亡率與高復發(fā)率,對病人造成了嚴重的心理問題,相關研究表明家庭照顧者對肺癌病人QoL發(fā)揮著重要作用,但隨著照顧負擔的加重及對親人患病的恐懼,導致其產生負面情緒,從而對兩者的QoL產生影響[16]。癌癥的治療與干預影響整個家庭系統(tǒng),APIM研究數據顯示,在肺癌病人與照顧者的適應力中,兩者的QoL水平都很低,適應力對兩者QoL存在明顯的主體效應與客體效應,醫(yī)務人員應將其家庭視為一個整體,對于適應力較差的家庭應積極給予相應干預措施,可提高肺癌病人及陪護的QoL[17-18]。此外,Braun等[19]研究發(fā)現,對腦腫瘤病人及陪護采用APIM模型對兩者疾病的復發(fā)恐懼(FCR)與心理壓力進行探討,表明照顧者抑郁癥狀和焦慮對病人的FCR有負向預測作用,從而可通過對病人及其陪護進行提前干預減輕兩者的FCR,提高病人及陪護的QoL。

2.2 心力衰竭方面的應用 心力衰竭作為一種慢性疾病給病人及家庭成員的QoL帶來嚴重的影響,及時識別其潛在影響因素對提升兩者QoL水平具有重要意義。Zhang等[20]將結構方程模型用于基于行為者-伙伴相互依賴中介模型對心力衰竭病人及其陪護的QoL進行討論,結果表明,以改善睡眠和疲勞為目標的二元干預可能有利于他們的QoL,并存在顯著主客體效應。Bouchard等[21]調查了焦慮、抑郁對心血管疾病病人和照顧者QoL的影響,并基于APIM模型分析了二元數據下兩者相互作用的軌跡,結果表明焦慮與抑郁具有協(xié)同作用并與病人和照顧者的QoL有主體效應;焦慮比抑郁對病人QoL造成的影響更大,而抑郁比焦慮對照顧者QoL所造成的影響更明顯,病人的焦慮抑郁可對陪護的QoL造成客體效應。Thomson等[22-23]也應用APIM模型驗證了這一觀點,心力衰竭病人與照顧者之間的二元關系會影響兩者的QoL。因此,當研究者制定心力衰竭病人QoL干預措施時,應考慮照顧者與病人之間的二元關系。

2.3 不孕不育方面應用 不孕癥會對夫妻的心理、婚姻產生不利影響,評估其影響的首要方式就是衡量QoL。APIM研究數據表明,不育壓力、婚姻調整可降低夫妻雙方的QoL,此結果支持了之前所研究的不孕壓力是影響QoL的主要因素[24-25]。Maroufizadeh等[26]采用APIM模型研究了抑郁對不孕夫妻雙方QoL的影響,丈夫抑郁對妻子的QoL有顯著的客體效應,妻子抑郁對丈夫QoL的客體效應沒有統(tǒng)計學意義,夫妻雙方抑郁對其本身QoL的影響程度相似。研究發(fā)現不孕夫妻雙方適應力也可對QoL產生影響,妻子的適應力與QoL水平低于丈夫,在APIM模型中,在主體效應方面,妻子和丈夫的適應力對其個人QoL水平有顯著影響,在客體效應方面,丈夫的適應力對妻子的生活質量有顯著影響,而妻子的適應力對丈夫的生活質量也有顯著影響[27]。

2.4 腦卒中方面應用 卒中后病人及陪護的變量之間存在長期相互依賴的關系,在二元水平下情緒困擾與QoL之間存在顯著聯(lián)系[28]。一項縱向二元分析研究表明,腦卒中幸存者和陪護在1年的康復期內,陪護的QoL得到改善,與病人身體功能和QoL的提高相關[29]。馬來西亞學者Wan-Fei等[8]研究表明卒中病人與抑郁程度較高的陪護者的生理QoL水平較低,病人的生理QoL可受到陪護抑郁情緒的影響,而病人的抑郁情緒對于陪護生理QoL的影響并不顯著,生理功能受損較為嚴重的病人,發(fā)現其陪護照顧負擔沉重,對陪護的QoL易造成不良影響。

2.5 HIV/AIDS應用 研究表明,在各種并發(fā)癥中,焦慮與抑郁是HIV/AIDS病人最常見的合并癥,嚴重損害病人的QoL[30-31]。APIM分析顯示,HIV/AIDS病人及其配偶的抑郁和焦慮都會對他們自己的QoL產生影響,此外,配偶的抑郁對HIV/AIDS病人的QoL有顯著的客體效應,而HIV/AIDS病人焦慮對配偶的QoL也有顯著的客體效應[32]。應用APIM二元分析對中國148對HIV病人和照顧者病恥感對QoL的影響研究表明,HIV病人與照顧者都因病恥感而導致低的QoL,更高的病恥感往往與更低的QoL密切相關[9]。此結果與Scheerder等[33-35]學者所研究的HIV相關病恥感對QoL的影響具有相似性。

2.6 慢性阻塞性肺疾病方面應用 研究表明,慢性阻塞性肺疾病病人出現抑郁和焦慮癥狀的頻率高于其他慢性病病人,抑郁和焦慮增加了風險與死亡率,降低了病人QoL[36-37]。隨著疾病的加重,病人也越來越依賴其照顧者,Badr等[38]研究發(fā)現,COPD病人與照顧者的總體幸福感與焦慮癥狀之間存在相關性。因此,有學者應用APIM模型對COPD病人及陪護之間的心理狀況與QoL水平進行了探討,研究結果顯示,COPD病人比陪護表現出來更高水平的抑郁癥狀及更差的QoL,兩者焦慮水平相當,兩者具有明顯的客體效應,并對QoL造成負面影響[10]。

3 小結

目前,國外已開展大量針對病人QoL的相關研究,國內次之[39]。APIM模型的應用彌補了在個體QoL水平下研究方法的不足,強調了病人及其家庭照顧者之間的互動效應,這種互動效應會影響病人的QoL,這表明醫(yī)療保健提供者應考慮對家庭護理者保持同等關注。APIM模型在國外發(fā)展較為成熟,已通過理論檢驗、橫斷面研究以及質性研究等方式對模型進行優(yōu)化,但國內研究處于起步階段,現研究方法以橫斷面研究為主。研究內容主要是:基于APIM模型在癌癥、心力衰竭病人與照顧者的以QoL為因變量的相關研究,心理情緒是最常見的潛在因素。因此,在今后的研究中亟待發(fā)展屬于我國國情的基于APIM模型的漢化方案及評估工具,同時進一步擴大對自變量研究范圍,增加干預性研究,在多疾病研究領域進行探索。