文宏 李風山

摘要：“吃一塹長一智”深刻詮釋出危機學習與風險防范的關聯(lián)意涵，但在實證層面上，事后危機學習是如何促進事前風險防范的，目前還缺乏充分的討論。運用程序化扎根理論方法，對186份事故調查報告進行編碼，構建出“增強范式意識（知防）—提升防范能力（能防）—完善防范體系（懂防）”的分析模型，并將危機學習促進風險防范的過程機制，進一步歸納為“三種機制、兩種模式”。一是在危機學習的作用下，組織及其管理者增強了風險防范意識，為促進風險防范打開了“機會窗口”。二是通過資源支持、技術嵌入和行為調整，實現(xiàn)了風險防范能力的提升，維持調適了組織的規(guī)則框架。三是在理念牽引和制度優(yōu)化的作用下，組織深層次的價值觀和制度規(guī)范加以調整，風險防范體系得到完善，實現(xiàn)了組織管理的變革創(chuàng)新。上述三種機制經(jīng)過聯(lián)結組合，形成“單環(huán)學習”和“雙環(huán)學習”的模式。其中，“單環(huán)學習”強調工具導向與環(huán)境的適應性，“雙環(huán)學習”屬于更高階形態(tài)的探索性變革行為。從中觀機制和微觀實證的角度進行分析，為理解危機學習促進風險防范的過程，提供了直觀的分析框架和扎實的經(jīng)驗材料，豐富了危機學習的知識圖譜。

關鍵詞：危機學習；風險防范；吃一塹長一智；事故調查；扎根理論

一、問題的提出

普遍認為，“吃一塹長一智”——通過事后的危機學習，組織及其管理者能夠將上一次危機中獲得的經(jīng)驗和教訓，轉化為下一次風險識別和應對的行動，并在此過程中不斷增強組織在危機環(huán)境中的適應性，實際上提升了組織的事前風險防范能力[1][2]。在危機管理的全過程中，風險防范是至關重要的環(huán)節(jié)之一，發(fā)揮著戰(zhàn)略性和先導性的作用，有助于增強組織韌性、提升應急管理效能[3]。早在20世紀90年代，美國公共行政學家奧斯本（David Osborne）和蓋布勒（Ted Gaebler）就提出——“使用少量的錢預防，而不是花大量的錢治療。”[4]這一觀點也得到了危機管理研究專家米特羅夫（Ian I.Mitroff）的響應，他認為組織的脆弱性往往與風險防范的不充分密切相關[5]。由此可見，通過風險防范，不僅能提高政府部門應對危機的主動性和敏捷性，降低危機的負面影響，還能以較小的前期成本撬動更高的收益杠桿，實現(xiàn)轉“危”為“機”。新近一項研究也從實證層面進一步檢驗了危機學習與風險防范的關系。有學者基于2010—2020年以來中國30個省份重特大事故調查報告和安全生產(chǎn)事故的面板數(shù)據(jù)，運用非空間OLS、非空間普通面板模型、靜態(tài)和動態(tài)空間面板模型，不僅證實了地方政府能夠實現(xiàn)“吃一塹長一智”，而且還闡釋了危機學習的溢出效應，即“吃彼一塹”也能“長己一智”[6]。也正因如此，“預防重于響應”的理念，逐漸得到實務部門的廣泛認可。

在充滿不確定性的高風險社會背景下，如何做好風險防范化解工作，提升應急管理能力，考驗著各級黨委政府的執(zhí)政能力和領導水平。黨的十八大以來，習近平就防范化解重大風險工作，作出了多次專題講話、指示和批示，為適應國內外復雜環(huán)境，保持經(jīng)濟持續(xù)健康發(fā)展和社會大局穩(wěn)定，指明了著力方向，提供了根本遵循。其中，在2019年省部級主要領導干部堅持底線思維著力防范化解重大風險專題研討班開班式上，習近平著重強調了防范化解重大風險的重要性和必要性，要求“堅持守土有責、守土盡責，把防范化解重大風險工作做實做細做好”。[7]在黨的二十大報告中，習近平又進一步明確提出：“堅持安全第一、預防為主，建立大安全大應急框架，完善公共安全體系，推動公共安全治理模式向事前預防轉型。”[8]黨中央高度重視風險防范化解工作，致力于全面建設風險防范化解體系，為有效應對各類突發(fā)事件提供了良好環(huán)境，大大降低了突發(fā)事件發(fā)生的可能性，提升了人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。但同時不容忽視的是，各種生產(chǎn)安全事故仍在反復發(fā)生、頻繁上演，風險防范的工作形勢依然嚴峻。據(jù)應急管理部公布的數(shù)據(jù)顯示，2021年我國共發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故3.46萬起，某些事故更是“屢屢發(fā)生”，甚至“屢禁不止”。

如何進一步提升組織的風險防范能力，防止同類突發(fā)事件的反復發(fā)生，成為實務界和理論界探討的重要現(xiàn)實命題。然而，“吃一塹”是如何“長一智”的？換言之，事后危機學習是如何促進事前風險防范的？目前還缺乏針對性、充分性的討論，尚未形成共識性和有解釋力的理論分析框架。對此，本文運用扎根理論方法，對186份事故調查調查報告展開編碼，試圖建構一個危機學習促進風險防范的實證模型，幫助我們更加直觀地理解危機學習促進風險防范的過程機制。

二、文獻回顧

危機學習是個人或組織從災難事件中汲取經(jīng)驗或教訓的過程和行為，包括追溯危機發(fā)生的原因、反思危機應對的不足，以及尋找有效應對危機的措施。史密斯（Denis Smith）和艾略特（Dominic Elliott）比較早地討論了危機與學習的關聯(lián)，認為危機學習至少包含三種形態(tài)，分別是為了危機而學習（Learning for Crisis）、作為危機的學習（Learning as Crisis）、從危機中學習（Learning from Crisis）[9]。其中“為了危機而學習”強調提升組織應對危機時的能力，而非風險防范；“作為危機的學習”認為學習挑戰(zhàn)了組織原有的規(guī)范和信念，其本身就是一種危機；“從危機中學習”則側重于闡釋組織從自身的災難經(jīng)歷中提取相關信息，并反饋到新的危機管理過程，幫助組織更加成熟和具有韌性。目前前兩種觀點尚未得到普遍認可，較少引起重視，最后一種觀點發(fā)展相對比較成熟，也是當前研究最常用的概念[10][11]。在這個層面上我們通常所說的“危機學習”，往往是指“事后”層面的“從危機中學習”。

那么，危機學習是如何促進風險防范的呢？從過程論的視角，可以初步梳理已有研究關于兩者關系的認識?；诖朔妒降难芯?，將危機管理的全過程看作是具有循環(huán)屬性的特定活動，是根植于理論界對危機生命周期的系統(tǒng)思考。其中，伯恩（Arjen Boin）等人從危機管理的領導力出發(fā)，將危機管理過程劃分為態(tài)勢感知、作出關鍵決策、危機解釋、結束危機和危機學習等五個階段，認為危機學習作為危機管理過程的最后一個環(huán)節(jié)，能夠吸收前面四個環(huán)節(jié)中的經(jīng)驗教訓，并將它們反饋到組織實踐和政策體系當中，以防止組織在下一次面對危機時“手足無措”[12]。國內有學者則立足我國危機管理體系的特點和存在的問題，構建了一個“6+1”應急管理的全過程均衡模型，包括準備、預防、減緩、響應、恢復、學習6項分階段機制和監(jiān)測1項跨階段機制，并特別強調了危機學習能夠連通其他任何一個環(huán)節(jié)，有助于實現(xiàn)應急管理全過程的閉環(huán)運轉和動態(tài)循環(huán)[13]。

除了上述宏觀理論的過程分析外，還有一些學者聚焦微觀的危機學習機制——事故調查，對危機學習和風險防范的關系進行了豐富的研究。一般認為，事故調查是危機學習的主要載體，也是最常見的危機學習機制[14]。這種學習機制往往發(fā)生在危機后，側重于對危機事件主體責任的追究上，以及從危機中總結不足和問題。例如，美國公共交通協(xié)會（American Public Transportation Association， APTA），就是專門負責化工安全事故調查的機構，它主要按照初始調查、現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集、非現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集分析、報告分析和整改建議四個程序展開調查。有學者提出事故調查的五環(huán)節(jié)說：初步報告、選擇開展調查、實施調查、傳播調查結果、采取預防措施，認為基于事故調查的危機學習，其重要目的之一便是提升組織的風險防范能力[15]。一項基于167份事故調查報告的研究發(fā)現(xiàn)，事故調查以其特有的主體定位、人員選擇、流程規(guī)范、時限設定、技術應用、報告形式、監(jiān)督措施等特性，從技術層面促進了風險防范，當然這種促進力度高度依賴于事故自身的級別[16]。此外，也有一些學者認為，當前事故調查報告中的對策建議，比較宏觀空洞、操作性不強、針對性不足，表達出對政府危機學習效果的擔憂。但他們仍然認可事故調查促進風險防范和增強組織韌性的價值，并提出了優(yōu)化事故調查機制的對策建議[17][18]。由此可見，通過科學的事故調查，能夠明確事故發(fā)生的原因，從中汲取經(jīng)驗教訓，提出防范整改措施和建議，以防止下一次事故的再次發(fā)生[19][20]。

上述研究從不同角度論述了危機學習和風險防范的關系，呈現(xiàn)出“切口收縮、層層深入”的遞進式研究圖景，不僅對危機學習的概念和機制進行了明晰，而且還基于事故調查機制，對危機學習和風險防范的聯(lián)系進行了回應，為我們重新審視兩者之間的關系，提供了扎實的理論基礎。不過，這些研究仍然存在一定的不足，值得進一步完善：一是在研究方法上，已有研究多是從規(guī)范或描述的角度加以討論，在某種意義上只能為我們認知兩者關系描繪出基本的輪廓，相對缺乏基于實證分析的深度研究，缺少豐富研究材料的佐證。二是在研究數(shù)據(jù)上，已有研究大多未能正確評估事故調查報告中所提出的防范建議的重要性，多是籠統(tǒng)地認為這些對策建議無法推動制度變遷，實際效果不大，忽略了事故調查及其報告的價值，導致鮮有研究利用事故調查報告，探討危機學習促進風險防范的內在機制?？傮w而言，對于危機學習促進風險防范的內在機制，已有研究還缺乏必要和深刻的實證分析，未能形成成熟的解釋模型。有鑒于此，筆者將基于事故調查報告中的對策建議，利用程序化扎根理論方法，解釋危機學習是如何促進風險防范的①。

三、研究設計與模型構建

（一）研究方法與數(shù)據(jù)收集

1.研究方法

由于目前對危機學習促進風險防范的關聯(lián)機制，還缺乏必要的實證認識，尚未形成共識性、成熟性的解釋模型，本文選擇運用扎根理論方法，對收集到的所有資料進行整理和編碼，試圖建構一個具有解釋力的理論模型。扎根理論目前存在經(jīng)典扎根理論、程序化扎根理論和建構主義扎根理論三個版本，他們雖在一些觀點上有所分歧，但實際上共同為社會科學研究提供了一種新的方法論體系。本文依循科賓（Juliet Corbin）和施特勞斯（Anselm Strauss）提出的程序化扎根理論范式，依次開展開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼，對提煉的概念化范疇進行持續(xù)比較，在各類范疇之間尋找邏輯關聯(lián)，并結合同時撰寫的理論性備忘錄，使研究結果自然呈現(xiàn)，以建構或發(fā)展出新的理論[21]。

2.數(shù)據(jù)收集

在扎根理論看來，并非只有觀察和訪談數(shù)據(jù)，才能作為研究資料——它遵循“一切皆為資料”（all is data）的原則。因此，權威性強、可獲得性強、代表性高的政策文本，也可以作為資料來源。本文立足最典型的危機學習機制，將事故調查報告作為分析對象，細致提取事故調查報告中的對策建議，將其作為研究的原始資料。具體而言，數(shù)據(jù)收集及篩選的程序如下：一是選擇“北大法寶”數(shù)據(jù)庫，按照“標題”=“事故調查報告”“事故調查”的檢索方式，收集所有的政策文本，并剔除無實質內容的復函、批復等文本；二是在全國省/市應急管理廳/局官網(wǎng)和主流新聞媒體平臺上，全面檢索地方政府發(fā)布的各類事故調查報告，同樣剔除非事故調查報告的文本。經(jīng)過上述程序，共得到191份事故調查報告。進一步，為防止因數(shù)據(jù)實效性帶來的研究結論偏差，本文以黨的十八大作為起始時間節(jié)點，僅收集十年來地方政府發(fā)布的事故調查報告，即剔除5份早于黨的十八大之前的事故調查報告，共得到186份事故調查報告（見圖1和表1），總字數(shù)約154.6萬字。其中，“措施建議”共有717條，字數(shù)逾18萬字，占比12%。

（二）范疇提煉與模型構建

在正式編碼之前，隨機選取約20%的事故調查報告（37份）用于理論飽和度檢驗，將其余的149份事故調查報告納入編碼過程。遵循程序化扎根理論的流程，依次進行開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼，將基礎性的文本進行概念化，在概念和范疇之間尋求聯(lián)系，歸納和提煉危機學習促進風險防范的機制模型。

1.開放式編碼及初始范疇

開放式編碼（open coding）是程序化扎根理論的首要步驟，主要是指為了發(fā)現(xiàn)與發(fā)展新概念，要求對原始資料進行逐字逐句的分解、比較與概念化，將原始資料中的含義揭露出來，并依次產(chǎn)生初始概念編碼和初始范疇。這一過程既保證了編碼者對所有資料是熟悉的，也有助于研究者對復雜、混亂的原始資料進行整理和清洗。為保證開放式編碼結果的準確性和豐富性，我們對2位編碼者進行培訓，讓他們對149份事故調查報告的所有對策建議（共711條語句），逐句開展編碼。在對相近含義的初始概念編碼進行合并后，以及剔除所有重復、無效的編碼后，共得到372個初始概念編碼，最終抽象歸納出19個初始范疇（見表2）。

2.主軸編碼及主范疇

主軸編碼（axial coding）是在開放式編碼的基礎上，對抽象歸納出的初始編碼進行比較分析，以發(fā)現(xiàn)和建立初始范疇間的內在關聯(lián)，進而提煉出主范疇的過程。主范疇構成了理論框架的核心要素，是建構理論的關鍵內容。根據(jù)主軸編碼規(guī)則，我們對上述19個初始編碼進行再抽象，共得到6個主范疇，主范疇與初始范疇的關聯(lián)含義如表3所示。其中，理論學習、宣傳教育等2個初始范疇可歸納為安全意識；安全投入、整合資源、配齊力量等3個初始范疇可歸納為資源支持；定位監(jiān)控、升級設備等2個初始范疇可歸納為技術嵌入；專項整治、應急演練、監(jiān)督問責、流程優(yōu)化等4個初始范疇可歸納為行為調整；協(xié)調聯(lián)動、風險溝通、內部激勵、數(shù)據(jù)共享等4個初始范疇可歸納為理念牽引；制度規(guī)范、應急預案、標準優(yōu)化、舉報機制等4個初始范疇可歸納為制度優(yōu)化。

3.選擇性編碼及核心范疇

選擇性編碼（selective coding）是在主范疇之間尋找核心范疇并建立其關聯(lián)的過程，本質上是尋找核心范疇之間的“故事線”，以建立真正的理論模型。對主范疇、初始范疇和原始資料反復對比與思考，明確了本文的研究問題為“基于事故調查的事后危機學習，是如何促進事前風險防范的？”圍繞這一問題，抽象歸納出3個核心范疇，分別為防范意識（知防）、防范能力（能防）與防范體系（懂防）（見表4）。接著，對核心范疇和主范疇進行分析，明確主范疇之間的聯(lián)結機理（見表5），并最終梳理出事后危機學習促進事前風險防范的“故事線”：一方面，基于事故調查機制的危機學習，不僅增強了組織的安全意識，推動組織及其管理者知曉風險防范的重要性，而且有助于強化資源支持、推動技術嵌入、動態(tài)調整行為，提升組織的風險防范能力，共同促進了“單環(huán)學習”模式下的風險防范；在此基礎上，如果組織及其管理者能夠挖掘深層次原因，形成理念牽引，推動制度優(yōu)化，則會促進“雙環(huán)學習”模式下的風險防范。

4.理論飽和度檢驗

理論飽和度檢驗是扎根理論研究必不可少的環(huán)節(jié)。當沒有新的類屬或相關主題涌現(xiàn)時，就可以認為理論抽樣達到飽和。盡管這種飽和可能只存在理論的想象中，很難在現(xiàn)實層面達到，但通常而言，當某一類屬為理解一種現(xiàn)象提供了相當深度和寬度的信息，而且與其他的類屬之間的關系已經(jīng)被澄清，那么我們就可以認為抽樣已經(jīng)飽和。為保證研究結論的嚴謹性和理論的解釋力，按照程序化扎根理論的要求，筆者對剩余的37份事故調查報告進行重新編碼。結果表明，新的概念和范疇構成表4編碼庫的子集，并未出現(xiàn)新的概念和范疇，這也意味著本研究通過了理論飽和度檢驗。

四、事后危機學習促進事前風險防范的模型闡釋

基于開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼的結果，以及在范疇之間尋找出的“故事線”，可以進一步總結事后危機學習促進事前風險防范的模型。本文將這種模型稱為“三種機制、兩種模式”——作為窗口觸發(fā)機制的增強防范意識、作為維持調適機制的提升防范能力、作為變革創(chuàng)新機制的完善防范體系，以及多重機制復合疊加形成的“單環(huán)學習”和“雙環(huán)學習”模式（見圖2）。如此一來，便達成了扎根理論研究的目標，建構出“增強范式意識（知防）—提升防范能力（能防）—完善防范體系（懂防）”的分析框架。需要說明的是，基于實踐中政府對風險防范的界定，結合已有學者關于風險防范化解能力的理解[22]，本文將風險防范廣義概括為“四早”，即“早識別、早預警、早發(fā)現(xiàn)、早處置”，這既是風險防范的重要表征，也是風險防范的必然要求。接下來，筆者將具體詮釋基于事故調查的危機學習，是如何通過不同機制和模式來影響風險防范的。

（一）增強防范意識（知防）：窗口觸發(fā)機制

增強風險防范意識，是危機學習促進風險防范的首要指向。正所謂“生于憂患，死于安樂”。如果組織及其管理者缺乏憂患意識，對風險防范工作不重視，自身風險防范意識比較薄弱，就很有可能在面對潛在的風險時渾然不覺，難以精準識別和有效應對風險。因此，從過程層面來看，增強防范意識作為一種“前置關口”，實際上折射出危機學習促進風險防范的“窗口觸發(fā)”機制，即危機學習促進風險防范，必須打開增強防范意識的“機會窗口”。如果危機學習無法有效增強風險防范意識，則意味著風險防范之窗難以被打開，風險防范效果的提升也就無從談起。

基于事故調查機制的危機學習，往往通過理論學習和宣傳教育，來提高安全意識，增強風險防范意識。一是加強理論學習。通過系統(tǒng)學習理論知識，觀摩典型事故災難的案例，能夠使組織及其管理者深刻認識到安全事故發(fā)生的基本規(guī)律和必備要素，深刻認識到風險防范工作的重要性和必要性。例如，《八寶煤礦“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告》指出：“堅決貫徹落實黨中央、國務院關于加強安全生產(chǎn)工作的重大決策部署和習近平總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示精神……牢固樹立以人為本、安全第一、生命至上的安全發(fā)展理念?！倍菑娀麄鹘逃?。通過播放宣傳教育短片、擺放宣傳海報等線下宣傳，結合微信公眾號、抖音視頻等線上宣傳載體，實現(xiàn)全方位、多角度、立體化的宣傳教育，確保風險防范知識“入腦入心”，確保公眾和相關行業(yè)從業(yè)者風險意識得到有效增強。例如，《張家界市永定區(qū)時代港灣小區(qū)“8·14”電梯井道墜人事故調查報告》就指出：“電梯使用管理單位要在電梯轎廂內更換字跡清晰的《乘客須知》，加強小區(qū)乘客乘梯的安全宣傳教育。”

（二）提升防范能力（能防）：維持調適機制

提升風險防范能力，是危機學習促進風險防范的直接體現(xiàn)。通過加大資源支持、強化技術嵌入、開展行為調整，切實提升風險防范能力，能夠使組織在風險識別上更加精準、在危機響應上更加敏捷，真正提升組織的風險防范效果。在不改變組織深層次制度規(guī)范和價值理念的前提下，藉以提升風險防范能力促進風險防范，展現(xiàn)了工具性危機學習的維持調適機制。

因此，通過事后危機學習提升組織的風險防范能力，實際上是組織在技術、流程或資源等層面上作出的一種適應性調整行為。

1.資源支持

資源支持是安全生產(chǎn)的關鍵，為提高組織風險防范能力提供了重要支撐，具體包括配齊力量（人）、安全投入（財）、整合資源（物）等要素。一是配齊人員力量。足夠數(shù)量的專業(yè)人員，既是安全開展生產(chǎn)的關鍵行動者，也是安全生產(chǎn)救援的重要主體。面對當前安全生產(chǎn)管理隊伍建設薄弱、人員力量比較薄弱等問題，通過建設一支能安全生產(chǎn)、會安全生產(chǎn)、懂安全生產(chǎn)的隊伍，對于將風險隱患化解在萌芽之時具有核心作用。例如，《山東省青島市“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調查報告》提出：“安全監(jiān)管部門要配備專業(yè)人員，加強監(jiān)管力量?！倍羌哟蟀踩度?。由于一些生產(chǎn)主體仍然存在“重生產(chǎn)、重效益、輕安全、輕管理”的理念，導致安全生產(chǎn)管理經(jīng)費、培訓經(jīng)費不落實，難以匹配安全生產(chǎn)活動，導致安全事故頻發(fā)多發(fā)。通過加大安全投入，能夠促進安全培訓和安全管理，減少安全事故的發(fā)生。港北區(qū)“8·13”北環(huán)路段壓路機致人傷亡事故發(fā)生后，調查組明確提出：“企業(yè)要加大安全生產(chǎn)投入，保證安全生產(chǎn)投入的有效實施?！比钦洗媪抠Y源。通過整合社會資源、挖掘存量資源，按照“一盤棋”的思路，打通不同主體、不同部門之間的壁壘，形成互動、增強合力，提高資源的利用效率，充實安全保障和安全管理的力量。2015年天津港“8·12”特別重大火災爆炸事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，專門成立國務院調查組，經(jīng)過專業(yè)的事故調查，調查組明確提出“推動高危行業(yè)企業(yè)建立專兼職應急救援隊伍，整合共享全國應急救援資源”。

2.技術嵌入

通過對安全生產(chǎn)過程的有效監(jiān)管，以及對生產(chǎn)設備的升級迭代，真正將技術嵌入生產(chǎn)安全過程，有助于降低因技術問題帶來的安全事故。一是通過定位監(jiān)控，強化科學管理。隨著物聯(lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展，GPS定位、藍牙信標技術、UWB定位等定位技術在安全生產(chǎn)領域的應用越來越廣泛，對生產(chǎn)過程中的人、設備、信息能夠實現(xiàn)實時監(jiān)控。借助多模態(tài)融合技術，真正實現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋、無死角。同時，也能對流程操作錯誤、緊急事件等實現(xiàn)智能報警，提高風險識別和預判能力。例如，在上?！?1·3”道路交通事故發(fā)生后，就推動了車載衛(wèi)星定位裝置（GPS）的廣泛應用。二是通過升級設備，實現(xiàn)技術革新。傳統(tǒng)依靠人力操作設備具有風險大、效率低、工藝復雜等缺陷，通過技術升級，推動設備的智能化改造，不僅能夠顯著提高安全生產(chǎn)效率，也切實提升了安全生產(chǎn)的水平。在江蘇昆山“8·2”特別重大爆炸事故發(fā)生后，調查組就要求：“與本地區(qū)經(jīng)濟結構調整、淘汰落后工藝……推廣采用新裝置、新設備、新技術、新工藝……增強企業(yè)事故防范和應急處置能力?！?/p>

3.行為調整

對經(jīng)歷過的安全事故進行反思，明確危機發(fā)生的原因、總結應對危機過程中存在的不足，進而針對性開展行為調整，以提升風險防范能力，是危機學習促進風險防范的核心要義。一是開展專項整治。嚴厲打擊違法行為，對具有高風險、多事故的行業(yè)或區(qū)域，從嚴從全從快開展專項整治，能夠塑造高壓的外部情境，守住安全生產(chǎn)紅線，切實解決安全生產(chǎn)意識不足、安全發(fā)展理念不牢等問題。二是進行應急演練。模擬真實突發(fā)事件的發(fā)生場景，讓公眾、企業(yè)、政府等主體直觀認識到生產(chǎn)安全事故的破壞性影響，理解風險防范工作的重要性和必要性，切實提高應急救援能力。三是強化監(jiān)督問責。通過嚴厲問責，倒逼相關主體重視風險防范，切實將自己的責任落實到位，避免將安全生產(chǎn)政策變通執(zhí)行，以空喊口號進行應付。四是優(yōu)化操作流程。深刻反思并切實糾正過去在設備操作、應急預警、應急準備等方面存在的不足，確保安全生產(chǎn)操作流程準確無誤、應急管理過程快速敏捷。例如，2020年發(fā)布的《連云港宏興研磨材料有限公司“4·21”火災事故調查報告》就強調了開展專項整治和強化監(jiān)督問責：“深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅持底線思維和紅線意識，進一步壓實責任，以最嚴厲的措施強化危險化學品安全綜合治理和各行業(yè)專項整治?！痹偃纾轿魇∪嗣裾踩a(chǎn)委員會辦公室研究并汲取了江蘇昆山“8·2”特別重大爆炸事故的慘痛教訓，指出要“緊密結合實際，建立健全并嚴格執(zhí)行各項安全管理制度和安全操作規(guī)程……定期組織應急演練，結合演練情況，及時修改和完善應急預案，增強事故預防和應急處置能力”。

（三）完善防范體系（懂防）：變革創(chuàng)新機制

危機學習以完善防范體系為聯(lián)結要素，進而促進整體性和深層次的風險防范，為我們理解危機學習與風險防范的關聯(lián)，提供了一個變革創(chuàng)新的視角[23]。通過理念牽引和制度優(yōu)化，不僅能夠推進應急管理政策變革和制度調整，有助于構建大安全大應急的格局，推進應急管理體系的完善，而且能夠從深層次改變組織及其管理者的價值觀和心智模型，真正促進風險防范，乃至推進應急管理全過程的工作優(yōu)化。由危機學習而帶來的價值理念和制度優(yōu)化，實際上是一種基于變革創(chuàng)新機制的探索性學習，也是危機學習促進風險防范的高階形態(tài)。

1.理念牽引

理念牽引意味著組織及其管理者的價值觀發(fā)生深層次改變，強調根據(jù)行為反饋結果與組織目標之間的匹配性，重新審視原有價值預設。通過強化協(xié)調聯(lián)動、加強風險溝通、實施內部激勵、推動數(shù)據(jù)共享，能夠改變風險防范的基礎范式，在完善組織風險防范體系上發(fā)揮了價值牽引的功能。一是強化協(xié)調聯(lián)動。由于不同生產(chǎn)部門、監(jiān)管部門的“碎片化”特性較為突出，導致跨部門合作難度大、交易成本高、協(xié)調過程不暢。通過強化不同部門在生產(chǎn)和監(jiān)管環(huán)節(jié)上的協(xié)調聯(lián)動，有助于減小“合作縫隙”，改變過去單一部門“單打獨斗”的情形，凝聚多元主體合力。例如，《蒼梧家苑北標段項目“9·2”事故調查報告》強調：“加強對交叉施工單位、監(jiān)理單位在施工過程安全生產(chǎn)工作的協(xié)調、管理。”二是加強風險溝通。做好風險溝通工作，是提升應急管理效能的必要條件。通過加強信息交流，能夠有效修正因知識鴻溝帶來的認知偏誤和行為偏差，增進公眾對事故災難發(fā)生原因的認識，降低公眾的風險感知，增強公眾的行為遵從度。例如，《梧柳高速公路9·4較大道路交通事故調查報告》要求：“進一步強化內部與外部溝通結合，加強‘路警企的重要工作信息互通。”三是實施內部激勵。實施正向的激勵政策，對于激發(fā)相關主體重視風險防范、提高風險防范能力的內生動力，具有重要的價值導向作用，推動從“要我安全”向“我要安全”的理念轉變。例如，在《河南平頂山“5·25”特別重大火災事故調查報告》中，可以看到“制定激勵政策，大力推進再生產(chǎn)品利用，促進建筑垃圾減量”等防范建議。四是推動數(shù)據(jù)共享。數(shù)據(jù)共享不僅僅是技術層面上規(guī)則銜接、數(shù)據(jù)統(tǒng)一的問題，更涉及部門壁壘、心理信任等深層次的問題。因此，打通部門間的數(shù)據(jù)壁壘，將不同部門的數(shù)據(jù)進行匯總、整合，有助于提高數(shù)據(jù)的利用率，推動跨部門的深度合作，真正打造風險治理共同體。例如，福建泉州欣佳酒店3·7坍塌事故發(fā)生后，調查組就提出了“加強部門間信息共享和溝通，建立政府審批監(jiān)管數(shù)據(jù)共享機制”的對策建議。

2.制度優(yōu)化

“工欲善其事，必先利其器?！敝贫葍?yōu)化是危機學習通過完善防范體系，促進風險防范的重要體現(xiàn)。從知識管理的角度來看，制度優(yōu)化是組織及其管理者通過危機學習，將隱性知識轉化為規(guī)范化的顯性知識的重要標志，這不僅意味著外部環(huán)境的復雜性和動態(tài)性被納入到組織反思過程當中，也意味著相關主體需要強化頂層設計、推動基層創(chuàng)新，實現(xiàn)應急管理體制機制的再造。具體而言，制度優(yōu)化主要體現(xiàn)在完善制度規(guī)范、優(yōu)化應急預案、推進標準優(yōu)化、健全舉報機制四個方面。一是完善制度規(guī)范。事故發(fā)生后，組織及其管理者通過從事故中學習，有助于反思原有制度存在的漏洞和不足，進而為完善制度規(guī)范提供原動力。對此，有學者指出，我國政府在危機學習過程中，漸進經(jīng)歷了情境回應、體系賦能和探索創(chuàng)新的發(fā)展階段，并不斷提高自身適應力，推進應急管理制度演進[24]。例如，在《重慶市永川區(qū)金山溝煤業(yè)“10·31”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告》中，就提出要“健全安全管理機構……完善相關制度，加強安全生產(chǎn)管理”。二是優(yōu)化應急預案。應急預案是應急管理體系建設中的重要工具，但當前大量應急預案存在編制程序不明、功能定位不清、基礎信息缺失、銜接聯(lián)動困難等問題，需要對預案進行科學、整體和持續(xù)的優(yōu)化[25]。通過優(yōu)化應急預案，有助于顯著提升應急響應的精準性和有效性，提升風險防范效能。例如，在《安徽廣祥冶金科技有限公司“2·28”高墜事故調查報告》中提到“要建立健全內部安全生產(chǎn)組織機構，制定應急救援預案，開展應急救援演練”。三是推進標準優(yōu)化。推進應急管理標準優(yōu)化工作，對應急管理標準進行統(tǒng)一和更新，有助于推動不同領域、不同部門應急管理標準走向統(tǒng)一和規(guī)范，提升應急管理的標準化水平。例如，在《山東省青島市“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調查報告》中，調查組提出“要吸取國外好的經(jīng)驗和做法，開展油氣管道安全法規(guī)標準、監(jiān)管體制機制對比研究，完善油氣管道安全法規(guī)，制定油氣管道穿跨越城區(qū)安全布局規(guī)劃設計、檢測頻次、風險評價、環(huán)境應急等標準規(guī)范……提高油氣管道安全保障能力。”四是健全舉報機制。健全舉報機制也是完善防范體系的重要組成內容。綜合運用有獎舉報等多種手段，做到有報必查，查實重處，有助于營造不敢違的高壓態(tài)勢、打造不能違的約束機制。例如，《淮南市淮程樹脂廠“6·5”觸電事故調查報告》就提出“要建立健全群眾舉報機制，開展有獎舉報活動，充分調動廣大群眾舉報違法行車、違章運營問題的積極性，廣泛發(fā)動社會監(jiān)督”。

（四）促進風險防范的“雙軌學習”模式

1.“單環(huán)學習”模式

在危機學習的作用下，組織能夠增強防范意識和提升防范能力，進而促進風險防范，這種模式在理論上往往被稱為“單環(huán)學習”模式。單環(huán)學習是組織對于內外部環(huán)境出現(xiàn)的各種問題進行反思和行為調整的過程，其重點在于關注技術或程序層面的行為糾偏，本質是一種被動應對的、僵化靈活的適應性行為[26]。這種學習模式表現(xiàn)為對組織制度的鞏固過程，即在不改變現(xiàn)有政策、目標或價值觀的情況下，盡可能地將組織行為與預期目標結合起來，以維護組織的穩(wěn)定性，實現(xiàn)組織知識和能力的邊際增長[27]。由此可見，單環(huán)學習主要關注的是有效性，即如何最好地實現(xiàn)預期目標，以及如何最好地將組織績效保持在現(xiàn)有規(guī)范的范圍。例如，在慈利縣“8·19”較大道路交通事故、連云港“4·21”火災事故等發(fā)生后，地方政府都要求開展專項整治、加大隱患排查、增加資源投入，及時總結教訓，這些實際上都是“單環(huán)學習”模式下的具體表現(xiàn)。

2.“雙環(huán)學習”模式

調整行為策略有助于提高風險防范能力，但這并不必然帶來組織績效的提升。如果在危機學習的影響下，組織能夠在增強防范意識和提升防范能力的基礎上，強化理論牽引、推動制度優(yōu)化，進而從深層次完善防范體系，真正對單環(huán)學習的適應性行為進行再反思，便形成了一種“雙環(huán)學習”模式，這有助于從深層次促進風險防范。所謂“雙環(huán)學習”，是指通過修正組織的基本規(guī)范、政策和目標的方式，來發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤[28]。在“雙環(huán)學習”模式中，它不僅要求對行為進行糾偏，還會將錯誤行為與定義績效的規(guī)范聯(lián)系在一起，使得組織反思處于一種動態(tài)、持續(xù)的狀態(tài)當中[29]。一般而言，在一個恒定的績效規(guī)范框架內，通過改變組織戰(zhàn)略和假設來進行糾錯，開展單環(huán)學習就足夠了。但是當組織及其管理者發(fā)現(xiàn)，目前的組織管理規(guī)范或價值理念與組織目標相沖突時，便可能會開展雙環(huán)學習。因此，與單環(huán)學習模式相比，雙環(huán)學習更加關注制度結構和價值觀等深層次的組織元素。例如，在包茂高速“8·26”特別重大道路交通事故、上?！?·31”重大氨泄漏事故、張家口109國道“12·31”較大道路交通事故等案例中，都可以看到地方政府通過深化安全生產(chǎn)標準化建設、完善工作機制、強化數(shù)據(jù)共享等“雙環(huán)學習”的方式，促進整體層面上的風險防范。

五、結論與討論

（一）研究結論

增強憂患意識、樹立底線思維，做好風險防范工作，是百年來中國共產(chǎn)黨治國理政的重要法寶。從過去的危機經(jīng)歷中汲取經(jīng)驗或教訓，為風險預防提供了重要的知識和能力支撐。本文聚焦事后危機學習促進事前風險防范的過程機制，對186份事故調查報告展開程序化扎根理論分析，回答了“吃一塹”是如何實現(xiàn)“長一智”的，并將這一模型歸納為“三種機制、兩種模式”：第一，危機學習促進風險防范的過程，可以從增強防范意識的窗口觸發(fā)機制、提升防范能力的維持調適機制、完善防范體系的變革創(chuàng)新機制等“三種機制”來理解。在危機學習的作用下，組織及其管理者高度重視風險防范工作，認識到風險防范的重要性和必要性，逐漸增強了風險防范意識，為危機學習促進風險防范打開了“機會窗口”。在此基礎上，組織通過資源支持、技術嵌入和行為調整，實現(xiàn)了風險防范能力的提升，有助于維持現(xiàn)有組織規(guī)范，實現(xiàn)組織目標與行為修正的相互調適。進一步，組織在理念牽引和制度優(yōu)化的作用下，對深層次的價值觀和制度規(guī)范進行調整，完善了風險防范體系，實現(xiàn)了組織管理的變革創(chuàng)新。第二，上述三種機制經(jīng)過聯(lián)結組合，形成“單環(huán)學習”和“雙環(huán)學習”的模式。其中，“單環(huán)學習”強調技術層面的行為調整，是一種工具導向下的適應性行為，而“雙環(huán)學習”建立在“單環(huán)學習”的基礎之上，涉及更深層次的績效規(guī)范和組織假設，本質上屬于更高層次的探索性變革行為。

（二）研究貢獻與局限

作為一項探索性研究，本文可能的理論貢獻有以下兩個方面：一是基于扎根理論方法，構建了“增強范式意識（知防）—提升防范能力（能防）—完善防范體系（懂防）”的分析模型，為中觀層面上理解危機學習與風險防范的因果關系，找到了一條清晰的邏輯線索。相對而言，已有研究強調過程主義范式下的危機學習對風險防范的影響，多屬于規(guī)范層面的闡釋論證，而本研究為重新審視兩者關系提供了一個直觀的認知框架。二是立足中國事故災難的危機場景，對大樣本的事故案例進行了扎根理論分析，有助于在危機學習與風險防范之間搭建一座“經(jīng)驗橋梁”，為我們從微觀實證層面認知危機學習與風險防范的關系，提供了豐富的經(jīng)驗材料。

當然，盡管本研究初步廓清了“吃一塹長一智”的過程機制，但囿于扎根理論的建構特性和問題討論范疇的聚焦性要求，導致本研究仍然存在一定的不足：一是基于扎根理論方法的研究，具有理論建構的經(jīng)典屬性，卻難以實現(xiàn)對風險防范效果的測量。換言之，本文只是從過程機制層面揭示了危機學習是如何促進風險防范的，但危機學習在多大程度上促進了風險防范，即風險防范的效果尚未得到有效探討，這有待基于大樣本數(shù)據(jù)的定量研究，開展更進一步的討論。二是在“學習過程模型”方面，本文認為宣傳教育、資源支持、技術嵌入、理念牽引等危機學習的政策工具，對風險防范起到促進作用。但在具體的危機學習中，地方政府采取政策工具的權重幾何，尚未形成基礎性的認識。對此，未來可對事故調查報告展開內容分析，通過詞頻統(tǒng)計等工具，研究地方政府危機學習的政策工具偏好及其異質性。

（三）研究啟示

綜合上述研究結論，可以進一步歸納提升風險防范效果的具體路徑，以促進我國應急管理體系和應急能力現(xiàn)代化。其一，增強組織和個人的風險防范意識是促進風險防范的前提條件，尤其需要通過理論學習和宣傳教育，著重提升領導干部的憂患意識和風險意識。領導干部的風險意識強不強，直接關系到風險防范的效果好不好。在風險社會的背景下，領導干部要善于“圖之于未萌，慮之于未有”，樹立底線思維，做到“一葉易色而知天下秋”，真正在風險來臨之前意識到、識別出、控制住，下好風險防范的先手棋、打好風險防范的主動仗。尤其是面對“灰犀?！焙汀昂谔禊Z”事件，更要做好充分的思想準備，做到未雨綢繆，消禍于未萌。

其二，圍繞提升風險防范能力的核心命題，真正做到資源支持到位、技術治理有效、行為應對得當，切實提升組織及其管理者防范化解風險的工作本領。正所謂“路不險則無以知馬之良，任不重則無以知人之德”。從過去的失敗經(jīng)歷中進行反思，總結失敗原因、提煉有益經(jīng)驗，在“吃一塹”中扎實鍛造風險防范化解的真本領和硬本領，是危機學習促進風險防范的關鍵要義。為此，組織及其管理者要主動應對風險、積極迎接挑戰(zhàn)，培育自身“見微知著”的能力，并在危機學習中熟練運用各種資源和技術，在一次次的風險應對中動態(tài)提升本領，努力成為應急領域的“行家里手”，積極做到“轉危為機”。

其三，從深層次和整體性的角度完善風險防范體系，是提升風險防范效果的重中之重。在極具易變性、復雜性、模糊性和不確定的“烏卡時代”，如果風險防范理念長期不更新、風險防范體制機制長期不完善，就很容易陷入新的風險陷阱、遭遇新的治理危機。要深刻認識到，任何風險防范的理念和機制都不是永恒有效的，都需要動態(tài)適應新的風險形勢。堅持動態(tài)調整風險治理理念和體制機制，建立大安全大應急框架，推動公共安全治理模式向事前預防轉型，有助于建設更高水平的風險防范體系，從而服務于高質量的經(jīng)濟社會發(fā)展。

注釋：

①需要說明的是，本文的文獻回顧是在程序化扎根理論后完成的，符合扎根理論對假設的非提前預設的范式要求。

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