田騰娃 郭玉蓮

[摘要]?目的?觀察子宮內(nèi)膜息肉（endometrial?polyp，EP）合并不孕癥患者宮腔鏡術(shù)后三維超聲參數(shù)，分析其對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法?選取2020年3月至2021年3月于永康醫(yī)院進(jìn)行檢查的80例EP合并不孕癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均接受宮腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后臨床妊娠情況分為妊娠成功組（n=62）和妊娠失敗組（n=18）。比較兩組患者宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)特征（子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜形態(tài)分型）及子宮動(dòng)脈與螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility?index，PI）、阻力指數(shù)（resistance?index，RI），測(cè)量收縮期峰值血流速度（peak?systolic?velocity，PSV）]，采用多因素Logistic線性回歸分析超聲參數(shù)與EP合并不孕癥患者妊娠失敗的關(guān)系。結(jié)果?兩組患者年齡、不孕癥類型、不孕癥病程、子宮內(nèi)膜形態(tài)分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），妊娠成功組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積均顯著大于妊娠失敗組（P<0.05），妊娠成功組子宮動(dòng)脈及螺旋動(dòng)脈的PI、RI均顯著低于妊娠失敗組（P<0.05），PSV顯著高于妊娠失敗組（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度，子宮動(dòng)脈PI、RI、PSV，螺旋動(dòng)脈PI、RI、PSV均為EP合并不孕癥患者妊娠失敗的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論?EP合并不孕癥患者宮腔鏡術(shù)后三維超聲參數(shù)與妊娠結(jié)局有關(guān)，其中子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是妊娠失敗的獨(dú)立影響因素，對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]?子宮內(nèi)膜息肉；不孕癥；妊娠結(jié)局；三維超聲

[中圖分類號(hào)]?R711.7??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.009

Predictive?value?of?three-dimensional?ultrasound?parameters?for?postoperative?pregnancy?outcome?in?patients?with?endometrial?polyps?combined?with?infertility

TIAN?Tengwa，?GUO?Yulian

Department?of?Special?Inspection，?Yongkang?Hospital，?Yongkang?321300，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?predictive?value?of?three-dimensional?ultrasound?parameters?after?hysteroscopy?in?patients?with?endometrial?polyp?（EP）?combined?with?infertility?and?to?analyze?their?predictive?value?for?pregnancy?outcome.?Methods?A?total?of?80?patients?with?EP?combined?with?infertility?examined?in?Yongkang?Hospital?from?March?2020?to?March?2021?were?selected?for?the?study.?All?patients?were?treated?with?hysteroscopic?surgery?and?were?divided?into?a?successful?pregnancy?group?（n=62）?and?a?failed?pregnancy?group?（n=18）?according?to?their?clinical?pregnancy?status?after?surgery.?The?endometrial?morphological?characteristics?（endometrial?thickness，?endometrial?volume，?and?endometrial?morphology?classification），?hemodynamic?parameters?of?uterine?artery?and?spiral?artery?[pulbeat?index?（PI），?resistance?index?（RI），?and?peak?systolic?velocity?（PSV）]?were?compared?between?the?two?groups?after?hysteroscopy.?Multi-factor?Logistic?linear?regression?was?used?to?analyze?the?relationship?between?ultrasound?parameters?and?pregnancy?failure?in?patients?with?EP?combined?with?infertility.?Results?Compared?with?the?age，?type?of?infertility，?duration?of?infertility?and?endometrial?morphological?typing?of?the?two?groups，?the?differences?were?not?statistically?significant?（P>0.05）.?The?endometrial?thickness?and?endometrial?volume?were?significantly?greater?in?the?successful?pregnancy?group?than?those?in?the?failed?pregnancy?group?（P<0.05）.?The?PI?and?RI?of?both?uterine?and?spiral?arteries?were?significantly?lower?in?the?successful?pregnancy?group?than?those?in?the?failed?pregnancy?group?（P<0.05），?and?the?PSV?was?significantly?higher?in?the?failed?pregnancy?group?（P<0.05）.?Logistic?regression?analysis?showed?that?endometrial?thickness，?uterine?artery?PI，?RI，?PSV，?spiral?artery?PI，?RI，?PSV?were?independent?influencing?factors?of?pregnancy?failure?in?EP?patients?with?infertility?（P<0.05）.?Conclusions?Three-dimensional?ultrasound?parameters?after?hysteroscopy?in?patients?with?EP?combined?with?infertility?are?associated?with?pregnancy?outcome，?with?endometrial?thickness?and?uterine?artery?and?spiral?artery?haemodynamic?parameters?being?independent?influences?on?pregnancy?failure?and?valuable?in?predicting?pregnancy?outcome.

[Key?words]?Endometrial?polyp;?Infertility;?Pregnancy?outcome;?Three-dimensional?ultrasound

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial?polyp，EP）以子宮內(nèi)膜過(guò)度增生引起的宮腔單個(gè)或數(shù)個(gè)光滑突出為特征，臨床表現(xiàn)以陰道不規(guī)則流血為主，可引起不孕。目前EP臨床治療以宮腔鏡下息肉摘除術(shù)為首選，但EP合并不孕癥患者的妊娠成功率受到子宮內(nèi)膜環(huán)境等諸多因素的影響，術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)程度不一，可能導(dǎo)致不同的妊娠結(jié)局[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎成功著床的重要條件，因此評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)，對(duì)于預(yù)測(cè)EP合并不孕癥患者妊娠結(jié)局、指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[2]。評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)準(zhǔn)方法是內(nèi)膜活檢，但其屬于侵入性檢測(cè)手段，不適合作為日常檢測(cè)評(píng)估手段[3]。三維超聲可反映子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)特征，進(jìn)而評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)，且其作為無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)手段，具有重復(fù)性，可為評(píng)估子宮內(nèi)膜功能、預(yù)測(cè)不孕癥患者妊娠結(jié)局提供參考[4]。本研究旨在分析不同妊娠結(jié)局EP合并不孕癥患者三維超聲參數(shù)差異，評(píng)估三維超聲參數(shù)對(duì)EP合并不孕癥患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年3月至2021年3月于永康醫(yī)院進(jìn)行檢查的80例EP合并不孕癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均接受宮腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后臨床妊娠情況分為妊娠成功組（n=62）和妊娠失敗組（n=18）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③接受宮腔鏡下息肉摘除術(shù)；④術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤術(shù)前1年內(nèi)無(wú)促排卵藥物、激素類藥物用藥史；⑥無(wú)既往盆腔手術(shù)史；⑦臨床資料及隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在器質(zhì)性盆腔粘連等其他子宮疾??；②存在輸卵管病變；③存在內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾??；④卵巢功能異常。兩組年齡、不孕癥類型、不孕癥病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)永康醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（倫理審批號(hào)：LL202203）。

1.2??方法

兩組均實(shí)施宮腔鏡下息肉摘除術(shù)。給予硬膜外麻醉，擴(kuò)張宮頸，宮腔鏡探查內(nèi)膜息肉位置、直徑、數(shù)量，采用環(huán)形電極自遠(yuǎn)及近切除，切除深度約3mm，切除組織送活檢。比較兩組患者宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)特征（子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜形態(tài)分型）及子宮動(dòng)脈與螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility?index，PI）、阻力指數(shù)（resistance?index，RI），測(cè)量收縮期峰值血流速度（peak?systolic?velocity，PSV）]。

1.2.1??三維超聲檢查??術(shù)后下次月經(jīng)周期第6天進(jìn)行檢查，采用美國(guó)GE?Voluson?E8彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，陰道三維容積探頭，型號(hào)RIC-5-9-H，頻率6.0MHz。檢查前排空膀胱，取截石位，先行常規(guī)二維超聲掃描，觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、超聲類型、厚度；開(kāi)啟3D鍵，行子宮內(nèi)膜三維成像，調(diào)節(jié)容積取樣框，使其盡可能容納內(nèi)膜，容積角度120°，行容積掃描，獲取子宮內(nèi)膜容積數(shù)據(jù)，選擇形態(tài)顯示最佳的平面作為參考平面，采用實(shí)質(zhì)器官計(jì)算機(jī)輔助分析，多角度旋轉(zhuǎn)，切面間角度設(shè)置為30°，宮底部和宮頸內(nèi)口間子宮肌層、內(nèi)膜交界處作為勾畫范圍，手動(dòng)勾畫各切面內(nèi)膜輪廓，勾畫完成后，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算內(nèi)膜容積數(shù)據(jù)；子宮矢狀面掃描，測(cè)血流參數(shù)，獲取子宮動(dòng)脈彩色顯像，分別于子宮體、子宮頸兩側(cè)，以及子宮內(nèi)膜與肌層交界處取樣，獲取5個(gè)連續(xù)波形圖，采用內(nèi)置軟件讀取PI、RI，測(cè)量PSV，各數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取平均值。

1.2.2??子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)分型??參照Gonen分型標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)估，A型：外層、中部強(qiáng)回聲，內(nèi)層暗區(qū)或2低回聲，宮腔中線回聲不明顯；B型：中部孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯；C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)宮腔中線回聲。

1.2.3??妊娠結(jié)局追蹤[8]??追蹤至術(shù)后12個(gè)月，超聲可觀察到卵黃囊、妊娠囊判定為臨床妊娠，否則為妊娠失敗。

1.2.4??子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜息肉影像學(xué)檢查??子宮動(dòng)脈的PI、RI、收縮期峰值流速/舒張期流速是反映子宮動(dòng)脈血管床阻力的指標(biāo)，可間接反映局部組織的血液灌注情況。子宮動(dòng)脈的多普勒頻譜特征隨年齡、月經(jīng)周期和孕程而變化。妊娠期子宮動(dòng)脈走行逐漸變直，血流量隨妊娠進(jìn)展而增加，血流阻力由高逐漸變低，舒張期流速增加，見(jiàn)圖1A。經(jīng)陰道二維、三維超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉圖特點(diǎn)見(jiàn)圖1B、C。二維超聲單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻增強(qiáng)回聲團(tuán)，呈水滴狀，與正常內(nèi)膜界限清晰，見(jiàn)圖1B。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析EP合并不孕癥患者宮腔鏡術(shù)后妊娠失敗的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??EP合并不孕癥患者宮腔鏡術(shù)后妊娠失敗的單因素分析

兩組患者年齡、不孕癥類型、不孕癥病程、子宮內(nèi)膜形態(tài)分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），妊娠成功組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積均顯著大于妊娠失敗組（P<0.05），妊娠成功組子宮動(dòng)脈及螺旋動(dòng)脈的PI、RI均顯著低于妊娠失敗組（P<0.05），PSV均顯著高于妊娠失敗組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2??EP合并不孕癥患者宮腔鏡術(shù)后妊娠失敗的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，子宮內(nèi)膜厚度，子宮動(dòng)脈PI、RI、PSV，螺旋動(dòng)脈PI、RI、PSV均為EP合并不孕癥患者妊娠失敗的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3??討論

EP可致受精卵著床失敗而引起不孕，臨床治療以宮腔鏡下息肉摘除術(shù)為主，其創(chuàng)傷小、不破壞子宮結(jié)構(gòu)，對(duì)改善患者妊娠結(jié)局有一定意義[9]。EP合并不孕癥患者宮腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局受到諸多因素的影響，其中最關(guān)鍵的因素是子宮內(nèi)膜容受性及胚胎著床的綜合狀態(tài)[10]。根據(jù)既往研究，子宮內(nèi)膜容受性差是妊娠失敗的影響因素之一[11]。

子宮內(nèi)膜活檢是臨床評(píng)估內(nèi)膜容受性的常規(guī)手段，但其屬創(chuàng)傷性操作，不適用于日常檢查。三維超聲以其無(wú)創(chuàng)、分辨率高、價(jià)廉、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，在不孕癥患者的臨床診斷、評(píng)估中的價(jià)值逐漸凸顯[12]。經(jīng)陰道三維超聲可反映子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)特征，子宮及內(nèi)膜血流情況。子宮內(nèi)膜為子宮內(nèi)側(cè)壁的黏膜結(jié)構(gòu)，呈周期性生理變化，可為胚胎著床創(chuàng)造環(huán)境。若子宮內(nèi)膜厚度較薄，則子宮內(nèi)膜容受性降低，受精卵難以植入，導(dǎo)致妊娠失敗[13]。本研究結(jié)果顯示，妊娠成功組的子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積均大于妊娠失敗組，與既往研究一致[14]，提示EP合并不孕癥患者宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、容積對(duì)妊娠成功率有一定影響。但本研究結(jié)果顯示EP合并不孕癥患者子宮內(nèi)膜形態(tài)對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響，考慮其原因可能是由于子宮內(nèi)膜在激素作用下，間質(zhì)和腺體發(fā)育相對(duì)成熟，對(duì)胚胎植入窗口期幾乎無(wú)影響。

子宮內(nèi)膜發(fā)育需要充足的血液供應(yīng)，故動(dòng)脈及內(nèi)膜血流狀況對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有重要影響。子宮動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈至子宮側(cè)緣，供養(yǎng)子宮內(nèi)膜基底層，受激素變化的影響較小[15]。螺旋動(dòng)脈為子宮動(dòng)脈在內(nèi)膜功能層的螺旋狀小動(dòng)脈，其管徑形態(tài)受激素水平影響較大，在月經(jīng)周期中，螺旋動(dòng)脈可發(fā)生一系列生理改變[16]，因此子宮動(dòng)脈及螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特征可反映子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，妊娠成功組患者子宮動(dòng)脈與螺旋動(dòng)脈PI、RI均顯著低于妊娠失敗組，PSV均顯著高于妊娠失敗組，表明子宮動(dòng)脈與螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與患者妊娠結(jié)局有關(guān)。三維超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可反映子宮動(dòng)脈和螺旋動(dòng)脈的血流狀態(tài)，動(dòng)脈血流狀況差，不適合胚胎著床。妊娠正常狀態(tài)下，螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈阻力減小，以適應(yīng)胚胎部位血液供應(yīng)需求，動(dòng)脈擴(kuò)張不良則不利于胚胎著床，妊娠失敗率提高[17]。多元線性回歸分析顯示，子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈PI、RI、PSV，以及螺旋動(dòng)脈PI、RI、PSV均為EP合并不孕癥患者妊娠失敗的獨(dú)立影響因素，證實(shí)通過(guò)三維超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可在一定程度上預(yù)測(cè)EP合并不孕癥患者的妊娠結(jié)局。

綜上所述，EP合并不孕癥患者宮腔鏡術(shù)后三維超聲參數(shù)與妊娠結(jié)局有關(guān)，檢驗(yàn)宮腔鏡術(shù)后監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性，輔助預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，為不孕癥的臨床評(píng)估和干預(yù)提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)][1] 王芳，?柯雪.?宮腔鏡檢查對(duì)不孕患者宮內(nèi)異常超聲影像的診斷價(jià)值分析[J].?四川醫(yī)學(xué)，?2019，?40（7）：?739–742.

[8] 白曉慧，?梁碧榮，?楊建享，?等.?三維能量多普勒超聲對(duì)不孕癥薄型子宮內(nèi)膜容受性的診斷價(jià)值[J].?中國(guó)婦幼健康研究，?2020，?31（3）：?360–364.