王文霞 惠李 錢勝 朱程
[摘要]?酒依賴會對個體的身體和心理健康造成危害,是世界各國普遍存在的重要社會問題之一。探究酒依賴的物理治療方法有助于發(fā)現(xiàn)有效的臨床治療路徑,降低患者的復飲率。本研究對酒依賴的神經(jīng)生物學機制進行梳理,并對經(jīng)顱直流電刺激、重復經(jīng)顱磁刺激、深部重復經(jīng)顱磁刺激等新興物理治療方法在酒依賴治療康復中的作用進行綜述,以期為酒依賴的臨床治療提供參考。
[關鍵詞]?酒依賴;背外側前額葉皮質;經(jīng)顱直流電刺激;重復經(jīng)顱磁刺激;深部重復經(jīng)顱磁刺激
[中圖分類號]?R749.059??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.030
酒依賴又稱酒精相關障礙,是一種慢性、復發(fā)性并受遺傳因素影響的腦病,包括飲酒控制力損害、專注于飲酒、對酒的耐受和戒斷癥狀等。酒依賴可導致患者精神癥狀不佳、人際關系失敗、失業(yè),并造成神經(jīng)毒性、肝衰竭及嚴重的認知障礙等,構成重大公共衛(wèi)生問題[1]。酒依賴患者的病死率、自殺率及交通事故死亡率均顯著高于普通人群,長期飲酒和醉酒會給家庭和社會帶來危害[2]。Huang等[3]開展的流行病學研究調查結果顯示,我國酒精使用障礙終身流行率為4.9%,酒依賴率為1.3%,酒精濫用率為3.1%。臨床認為酒依賴的治療較為困難,即使經(jīng)過解毒、藥物治療和心理干預,但復飲率仍較高。導致復飲的因素很多,與酒精相關的環(huán)境線索可導致患者對酒精產(chǎn)生心理渴求感??是蟾屑仁怯绊憦惋嬜钪饕氖紕右蜃又?,也是評估酒依賴患者療效的潛在指標。酒依賴患者常伴有認知功能、注意控制、反應抑制功能、執(zhí)行功能等障礙,與長期飲酒和酒精渴求有關。
1??酒依賴的神經(jīng)生物學機制
1.1??酒依賴的成癮機制
Lees等[4]研究發(fā)現(xiàn),中皮質邊緣多巴胺能系統(tǒng)的神經(jīng)活性增加與成癮藥物所致急性犒賞強化效應相關。Duwicquet等[5]研究發(fā)現(xiàn),酒依賴患者前額葉皮質(prefrontal?cortex,PFC)的腦血流量和新陳代謝率均下降,其PFC的多巴胺(dopamine,DA)轉運能力降低,解釋了患者腦前額葉功能低下、戒斷期中腦邊緣系統(tǒng)和伏隔核的DA活性降低的原因。Volkow等[6]研究認為,背外側前額葉皮質(dorsolateral?prefrontal?cortex,DLPFC)與中腦–邊緣系統(tǒng)相關腦區(qū)參與成癮的病理生理學機制。DLPFC在犒賞機制中發(fā)揮重要作用,該區(qū)域參與行為計劃,并介導包括工作記憶在內(nèi)的認知功能。DLPFC在腦的高級認知功能中起重要作用,如工作記憶、注意和執(zhí)行功能等,是自上而下的控制。Loheswaran等[7]研究認為,中腦腹側被蓋區(qū)–伏隔核-PFC是成癮物質引起犒賞效應或正性強化作用的最后公共通路,DA犒賞效應缺失導致酒癮復發(fā)。飲酒影響DLPFC的神經(jīng)生理機能。
酒依賴的致病原因涉及大腦內(nèi)多種遞質和受體系統(tǒng),DA神經(jīng)元在其中起重要作用。酒精通過多種中介受體系統(tǒng)作用于中腦邊緣系統(tǒng)通路,進而增加DA傳導,故認為DA能系統(tǒng)參與成癮藥物的犒賞效應,其代謝活動與成癮機制密切相關。Loheswaran等[8]研究認為,在大腦犒賞系統(tǒng)中,γ-氨基丁酸和谷氨酸在成癮行為中發(fā)揮重要作用。以上研究表明多巴胺能系統(tǒng)和阿片犒賞系統(tǒng)參與酒依賴的病理生理機制,DA轉運系統(tǒng)與行為抑制反應的控制密切相關。
1.2??酒依賴的渴求感及其神經(jīng)環(huán)路
酒依賴患者的渴求感與眶額皮質、背側前扣帶回皮質、杏仁核異?;顒酉嚓P。前扣帶回皮質、后扣帶回皮質、紋狀體及腦島后側與酒依賴的復飲相關。酒依賴患者的后扣帶回皮質可能對懲罰敏感性不足,參與酒依賴復飲的神經(jīng)機制[9]。于帥等[10]研究推斷,酒依賴渴求神經(jīng)傳導通路可能為前額葉皮質–伏隔核–背內(nèi)側紋狀體–背外側紋狀體–下丘腦,酒依賴患者的PFC功能受損可能導致DA轉運能力降低。酒精改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸功能和谷氨酸能神經(jīng)元的神經(jīng)傳遞,阻止正常的突觸激活和神經(jīng)元可塑,從而誘導大腦皮質興奮性的變化[11]。Jin等[12]研究認為,酒精導致γ-氨基丁酸功能增強,谷氨酸功能減弱,與普通人群相比,酒依賴患者DLPFC區(qū)域的神經(jīng)生理活動發(fā)生改變。DLPFC被認為是參與成癮行為的中腦邊緣通路中的一個關鍵腦區(qū),該區(qū)域在犒賞機制和認知功能中發(fā)揮重要作用。
1.3??酒依賴患者沖動性的神經(jīng)機制
樊運莉等[13]研究認為,酒依賴患者存在沖動性飲酒行為,其注意沖動性和認知沖動性高。酒依賴患者的沖動具有對內(nèi)外部刺激的非計劃性行為反應的特點,并與正強化相關。沖動性的不同維度對酒依賴患者復飲的影響也不同,酒依賴患者沖動性的神經(jīng)生化機制較為復雜,前額葉皮質網(wǎng)絡尤其是DLPFC和眶額皮質參與物質濫用者的抑制控制過程[14]。曾紅等[15]研究認為,增加前額葉皮質的興奮性和認知控制,能夠減少自動化的沖動性,進而減少物質濫用行為。
2??經(jīng)顱直流電刺激在酒依賴治療中的應用
學習和記憶是大腦的高級機能,其生理基礎是大腦皮質具有的神經(jīng)可塑性。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial?direct?current?stimulation,tDCS)是一種誘導神經(jīng)可塑性和調節(jié)大腦皮質的工具。一般認為,tDCS陽極刺激增加皮質的興奮性,陰極刺激減少皮質興奮性。酒依賴患者普遍伴有認知功能和執(zhí)行功能障礙,其DLPFC區(qū)域、扣帶回皮質和眶額皮質的容量減少[16]。DLPFC涉及與成癮行為相關線索引發(fā)的渴望和執(zhí)行功能(即決策、反應抑制、冒險、注意偏差)[17]。對DLPFC采用陽極tDCS刺激已被廣泛應用于酒依賴治療。
Vanderhasselt等[18]研究發(fā)現(xiàn),應用tDCS刺激DLPFC區(qū)域可顯著減少酒依賴患者對酒精的渴望并改善其決策過程,持續(xù)多次tDCS干預能改善執(zhí)行功能。Den等[19]對酒依賴患者的左側DLPFC給予陽極tDCS刺激,每周1次,連續(xù)5周,結果發(fā)現(xiàn)患者的被試成癮行為減少且負性情緒得到改善。Klauss等[20]研究發(fā)現(xiàn),與偽刺激組相比,雙側tDCS作用于DLPFC可降低重度酗酒者的復發(fā)概率,改善患者主觀生活質量,推測tDCS對于治療酒依賴渴求感有效。
《經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)治療應用循證指南》[21]將tDCS應用于酒依賴臨床治療(左側DLPFC陰極刺激,右側DLPFC陽極刺激),列為B級證據(jù)。Fregni等[22]研究推測,采用tDCS陰極刺激左側DLPFC、陽極刺激右側DLPFC的治療方案可能是減少酒依賴的復發(fā)或渴求感的有效方案。多項研究發(fā)現(xiàn),對DLPFC區(qū)域的雙側刺激能夠減少酒依賴患者的渴求感,降低復飲發(fā)生率,緩解酒精中毒癥狀,提高患者的主觀生命質量。因此,建議將tDCS作為潛在的改善執(zhí)行功能和降低渴求感的技術。
tDCS的優(yōu)點是成本相對低廉、操作簡便、風險低、耐受性好等,其應用于酒依賴治療前景廣闊。DLPFC區(qū)域是tDCS治療酒依賴的刺激靶點。Bikson等[23]研究認為,tDCS會引起局部皮膚刺激、瘙癢、刺痛和紅斑等不良反應,但大多較短暫且輕微。Bollen等[24]的回顧性研究顯示,tDCS能夠降低酒依賴患者的渴求感、復發(fā)率或酒精線索提示反應,改善患者的認知控制和抑制。但tDCS治療效果仍不夠穩(wěn)定,也有研究未觀察到tDCS對酒依賴具有治療效果[25]。tDCS的治療價值可能受到發(fā)表偏倚影響,導致高估其積極作用。因此建議依據(jù)循證治療指南設置tDCS的酒依賴治療方案的刺激參數(shù),并將tDCS與動機訪談、團體心理治療、認知行為訓練相結合。
3??重復經(jīng)顱磁刺激在酒依賴治療中的應用
物質濫用者自上而下的抑制控制過程和獎賞機制功能受損,DLPFC區(qū)域在上述功能中起主要作用,酒依賴與DLPFC的異?;顒佑嘘P,重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive?transcranial?magnetic?stimulation,rTMS)可改變物質濫用者的皮質興奮性,作用于DLPFC區(qū)域對酒依賴患者進行干預[26]。rTMS對神經(jīng)興奮性的調控主要表現(xiàn)為長時程增強和長時程抑制,能夠調節(jié)健康志愿者的決策行為,并可誘導皮質改變,推測rTMS可改變成癮者的沖動性[27]。因DLPFC區(qū)域在物質依賴中具有重要作用且處于大腦淺層區(qū),研究多以DLPFC為刺激靶點,是rTMS治療酒依賴的優(yōu)選刺激部位。Sibon等[28]采用rTMS對DLPFC進行刺激,發(fā)現(xiàn)rTMS能夠促進伏隔核和尾狀核釋放DA,也可調節(jié)膝下前扣帶回和眶額皮質中的DA釋放,抑制大腦對酒精的渴望。但rTMS只能短暫改善酒依賴癥狀,rTMS效應消失后,DA犒賞效應缺失,從而導致酒癮復發(fā)。Zhang等[29]研究顯示,rTMS能夠增強額葉皮質的興奮性,繼而調節(jié)成癮者中邊緣區(qū)域之間的連接系統(tǒng),減輕酒依賴患者的癥狀。
Chou等[30]研究發(fā)現(xiàn),rTMS能夠影響患者的下丘腦–垂體–腎上腺(hypothalamo-pituitary-adrenal,HPA)軸功能。Blaine等[31]研究證實,HPA軸與多巴胺能系統(tǒng)在從社交性飲酒到成癮的疾病發(fā)展過程中扮演重要作用,酒依賴患者的多巴胺能神經(jīng)遞質減少。DLPFC能夠調節(jié)下丘腦和外側下丘腦系統(tǒng)中的多巴胺能神經(jīng)元活動及促腎上腺皮質激素釋放因子的釋放,可能與rTMS誘導神經(jīng)可塑性、激活DA通路有關。少量研究表明,rTMS對酒依賴具有治療價值,提示將rTMS多日作用于酒依賴患者DLPFC區(qū)域可降低其渴求感。《重復性經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療循證指南》[32]指出,采用rTMS對DLPFC區(qū)域進行高頻治療能夠抑制酒精渴求感。但目前研究樣本量不足,支持證據(jù)依然有限。
4??深部重復經(jīng)顱磁刺激在酒依賴治療中的應用
深部重復經(jīng)顱磁刺激通過H形磁線圈產(chǎn)生,能夠有效到達大腦皮質下的深層部位,刺激與動機控制、獎賞、消退、負強化和快感相關神經(jīng)通路,這些回路與成癮密切相關。閆薇等[33]研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)側PFC可能與酒依賴患者的DA獎賞機制有關,推測刺激內(nèi)側PFC和前邊緣皮質具有治療價值。Ceccanti等[34]采用H形磁線圈對酒依賴患者的內(nèi)側PFC進行刺激治療,結果顯示深部rTMS能夠顯著降低血液皮質醇和泌乳素水平,這意味著DA的上升,而真刺激組的視覺模擬量表評分、每天平均飲酒量、每天最大飲酒量均顯著下降,偽刺激組未出現(xiàn)上述變化,提示采用深部rTMS治療酒依賴是切實可行的。
5??小結與展望
酒依賴患者的藥物治療僅是戒酒的第一步,它只能消除患者的軀體依賴,卻難以根除患者的心理依賴。隨著無創(chuàng)神經(jīng)調控物理技術的興起,研究者采用tDCS和rTMS等方法嘗試對酒依賴患者進行治療。tDCS和rTMS刺激DLPFC的治療方案有望調節(jié)酒依賴患者的注意偏向、渴求感、沖動性、決策行為和執(zhí)行功能等,以DLPFC為靶點的興奮性神經(jīng)調控似乎能持續(xù)降低酒依賴行為。但該物理治療仍處于探索與起步階段,需要更多的臨床雙盲對照試驗和追蹤研究。目前多項研究表明,無論是tDCS陽極刺激左側/右側DLPFC、陰極刺激右側/左側DLPFC,tDCS治療均可降低酒依賴患者的渴求,但優(yōu)化治療方案仍需更多的循證證據(jù)來確定最佳刺激參數(shù)。另外,將tDCS與認知行為矯正相結合,可期待增強與鞏固療效。目前,rTMS對酒依賴的治療呈現(xiàn)一些陽性效果,但支持性和否定性證據(jù)均不足,未來的研究可利用特殊rTMS設備得到酒依賴治療的最佳模式和精準的刺激腦區(qū)。
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