李瑩瑩,宋二凱

(平頂山市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,河南 平頂山 467000)

膿毒癥是一種以機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)所致的多器官功能障礙綜合征,多見于各類嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染性疾病患者,具有較高病死風(fēng)險(xiǎn)[1]。急性腎損傷(AKI)為膿毒癥患者病情進(jìn)展至一定階段的常見并發(fā)癥,研究數(shù)據(jù)表明,臨床約有40%及以上膿毒癥患者可并發(fā)AKI,對(duì)AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期預(yù)警對(duì)改善患者預(yù)后十分重要[2]。目前臨床仍缺乏預(yù)測(cè)膿毒癥患者發(fā)生AKI的有效指標(biāo),此前有研究表明[3],腎臟功能衰竭是導(dǎo)致膿毒癥并發(fā)癥AKI的重要原因,通過對(duì)各項(xiàng)腎功能指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可實(shí)現(xiàn)對(duì)AKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有效預(yù)防。但除腎功能衰竭外,膿毒癥并發(fā)AKI還考慮與患者機(jī)體大循環(huán)功能障礙、低灌注血流等存在一定關(guān)聯(lián)[4]。另有學(xué)者表示[5],微小核糖核酸(miRNA)在膿毒癥患者的腎臟組織中呈異常表達(dá),可促使AKI發(fā)生。為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)膿毒癥患者并發(fā)AKI的有效防范并改善患者預(yù)后,本研究主要探討膿毒癥患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素,分析AKI對(duì)其預(yù)后情況的產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以平頂山市第二人民醫(yī)2020年10月～2022年10月期間收治的123例膿毒癥患者作為研究對(duì)象,開展回顧性分析,根據(jù)發(fā)病情況將合并AKI的53例患者列為A組,將未并發(fā)AKI的70例患者列為B組,兩組患者一般資料比較見表1。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(223013)。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①入組患者均符合膿毒癥診斷要點(diǎn)[6];②病情危重,需進(jìn)入ICU接受系統(tǒng)治療;③ICU停留時(shí)間均≥24h;④均已知悉此次研究試驗(yàn)?zāi)康募皟?nèi)容,同意獲取既往臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn):①存在精神、認(rèn)知障礙性疾病者;②惡性腫瘤者;③臨床資料缺失者。

1.2 方法

根據(jù)發(fā)病情況將合并AKI的53例患者列為A組,將未并發(fā)AKI的70例患者列為B組,收集兩組患者的一般資料、臨床資料,通過統(tǒng)計(jì)學(xué)單因素分析、Logistic多因素回歸分析歸納可導(dǎo)致膿毒癥患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素,比較A組、B組患者的腎功能衰竭情況及預(yù)后情況,通過Spearman相關(guān)性系數(shù)驗(yàn)證膿毒癥并發(fā)癥AKI與其腎功能衰竭程度及預(yù)后水平的相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般資料包括年齡、性別、BMI指數(shù)、合并癥等;②臨床資料包括血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、復(fù)蘇前后外周灌注指數(shù)變化(Delta PPI,δPPI)、血清miR-182-5p、miR-22-3p表達(dá)水平等,其中CRP、PCT、miR-182-5p、miR-22-3p指標(biāo)需采集患者外周靜脈經(jīng)抗凝、離心后采用美國(guó)BECKMANCOULTER公司提供的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè),CRP(參考值應(yīng)<10m/L)、PCT(參考值應(yīng)<0.5μg/L)的檢測(cè)方法為酶免法,miR-182-5p(參考值應(yīng)≥1.0)、miR-22-3p(參考值應(yīng)≥1.0)的檢測(cè)方法為實(shí)時(shí)熒光定量PCR法;δPPI為液體復(fù)蘇前、液體復(fù)蘇6h后灌注指數(shù)的變化差值,復(fù)蘇前后的灌注量都應(yīng)>1.4,δPPI應(yīng)>1[7];③腎衰竭情況:檢測(cè)并對(duì)比兩組患者的腎功能情況,檢測(cè)樣本為抗凝、離心后的血清樣本,檢測(cè)設(shè)備同上,檢測(cè)方法為酶免法,檢測(cè)指標(biāo)包括腎損傷分子-1(KIM-1)、胱抑素C(Cys-C)、肌酐(SCr)等三項(xiàng);④預(yù)后情況:采用膿毒癥相關(guān)器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)[8]、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)[9]評(píng)估兩組患者的預(yù)后情況,SOFA量表包括對(duì)呼吸、血液、肝臟、心血管、神經(jīng)、腎臟等6項(xiàng)組織系統(tǒng)的系統(tǒng)評(píng)估條目,各條目均按1～4分,滿分24分,分值越高提示預(yù)后越差;APACHE Ⅱ量表含12個(gè)條目,理論分最高為71分,分值越高提示預(yù)后越差。⑤相關(guān)性分析:使用Spearman相關(guān)性系數(shù)對(duì)不同組食管鱗癌患者的GABA水平及TM水平進(jìn)行相關(guān)性分析,當(dāng)r<1、P<0.05時(shí)認(rèn)為二者顯著相關(guān)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素分析

2.1.1統(tǒng)計(jì)學(xué)單因素分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)單因素分析結(jié)果顯示,兩組患者的年齡、BMI、合并癥發(fā)生情況、CRP、PCT、δPPI、miR-182-5p、miR-22-3p表達(dá)存在一定差異(P<0.05),見表2。

表2 統(tǒng)計(jì)學(xué)單因素分析

2.1.2Logistic多因素回歸分析

因自變量、因變量間存在非線性關(guān)系,故以是否合并AKI為自變量,其余單因素為因變量,對(duì)P<0.05的單因素進(jìn)行賦值如下:高齡、BMI≤24.00 kg/m2、有合并癥、CRP≥10.00mg/L、PCT≥0.5μg/L、δPPI<1、miR-182-5p<1.0、miR-22-3p<1.0分別賦值為1,反之賦值為0。經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示,高齡,有合并癥,CRP、PCT升高,δPPI、miR-182-5p、miR-22-3p表達(dá)水平降低為導(dǎo)致膿毒癥并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素,見表3。

表3 Logistic多因素回歸分析

2.2 相關(guān)性分析

2.2.1兩組患者的腎功能、預(yù)后水平比較

經(jīng)評(píng)估,A組患者的KIM-1、Cys-C、SCr水平以及SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分均高于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者的腎功能、預(yù)后水平比較

2.2.1膿毒癥并發(fā)AKI與腎衰竭、預(yù)后情況的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性系數(shù)檢驗(yàn),隨腎功能衰竭相關(guān)指標(biāo)升高,膿毒癥并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高,APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分越高,預(yù)后越差,見表5。

表5 膿毒癥并發(fā)AKI與腎衰竭、預(yù)后情況的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥為一種可嚴(yán)重破壞機(jī)體免疫功能、并促使全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)發(fā)生的多器官障礙綜合征,除可導(dǎo)致患者凝血功能異常外,還可導(dǎo)致全身多種重要臟器損傷。膿毒癥臨床多以寒戰(zhàn)或發(fā)熱、心慌氣促、精神狀態(tài)改變等為主要發(fā)病特征,若未及時(shí)予以積極干預(yù),部分患者還可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克,并引發(fā)多種器官功能及循環(huán)系統(tǒng)異常[11]。AKI是膿毒癥患者較為常見的并發(fā)癥之一,也是目前可導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的重要原因,相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明,臨床有超過50%的膿毒癥患者可因并發(fā)AKI發(fā)生死亡[12]。目前認(rèn)為,膿毒癥并發(fā)AKI除與個(gè)人微循環(huán)障礙、持續(xù)低灌注有一定關(guān)聯(lián)外,與腎臟功能衰竭程度也有緊密聯(lián)系,但其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,現(xiàn)階段也仍缺乏對(duì)膿毒癥并發(fā)AKI進(jìn)行早期識(shí)別、預(yù)警的有效手段[13]。

本研究結(jié)果顯示,與未合并AKI的A組膿毒癥患者相比,合并AKI的B組患者年齡更大、BMI更低、合并癥發(fā)生率更高、CRP、PCT水平更高,δPPI、miR-182-5p、miR-22-3p水平更低(P<0.05),經(jīng)Logistic多因素回歸分析后結(jié)果顯示,高齡,有合并癥,CRP、PCT升高,δPPI、miR-182-5p、miR-22-3p表達(dá)水平降低為導(dǎo)致膿毒癥并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。從年齡層面來說,高齡患者的機(jī)體各項(xiàng)功能較青壯年群體更差,因免疫機(jī)制障礙,50歲及以上高齡膿毒癥患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。且與BMI指數(shù)較大者相比,低BMI患者的機(jī)體抵抗力更弱,即便接受液體復(fù)蘇等系統(tǒng)治療后,其病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)仍較高,若此類患者自身合并多種基礎(chǔ)疾病,其預(yù)后情況也相對(duì)更差。目前認(rèn)為,膿毒癥患者病情加重與全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)密切相關(guān),因免疫功能失調(diào),膿毒癥患者并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨炎癥因子水平上漲而不斷增加[14]。除此之外,有學(xué)者表明[15],膿毒癥患者腎臟等多種器官的血流灌注可在實(shí)施液體復(fù)蘇治療前后發(fā)生明顯變化,一般來說,外周血流灌注壓(PPI)會(huì)在液體復(fù)蘇后上升,但若治療后PPI仍低于1.4,且治療前后的δPPI呈低水平表達(dá)則可提示患者治療效果欠佳,病情明顯加重。miRNA是一種單源性非編碼RNA,可參與多種細(xì)胞的增殖、分化、凋亡過程,同時(shí)還可通過調(diào)節(jié)多種系統(tǒng)信號(hào)通路而促使AKI發(fā)生[16]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,miR-182-5p在機(jī)體多種炎癥反應(yīng)中有重要介導(dǎo)作用,其表達(dá)水平可隨機(jī)體炎癥因子水平升高而不斷上升;miR-22-3p在膿毒癥合并AKI大鼠腎臟組織中也呈低水平表達(dá),但高表達(dá)miR-22-3p則可通過對(duì)PTEN基因進(jìn)行靶向調(diào)控來有效逆轉(zhuǎn)大鼠AKI病理變化[17]。腎功能衰竭為膿毒癥并發(fā)AKI后的重要病理表現(xiàn)之一,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能或有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)AKI的早期預(yù)警。本研究結(jié)果顯示,與未合并AKI的B組患者相比,A組的KIM-1、Cys-C、SCr水平明顯更高,對(duì)應(yīng)的SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分也明顯升高,KIM-1、Cys-C、SCr均是反映腎功能的重要指標(biāo),除Cys-C、SCr等常見標(biāo)志物外,KIM-1實(shí)質(zhì)為一種腎臟血管上皮細(xì)胞中的跨膜糖蛋白,可在腎臟組織受損時(shí)呈顯著高水平表達(dá),對(duì)早期預(yù)測(cè)腎功能衰竭具有重要意義[18]。經(jīng)Spearman相關(guān)性系數(shù)檢驗(yàn),隨腎功能衰竭相關(guān)指標(biāo)升高,膿毒癥并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高,APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分越高,預(yù)后越差。

綜上所述,可導(dǎo)致膿毒癥并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素較多,通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能損傷情況可實(shí)現(xiàn)對(duì)AKI風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)防,對(duì)改善患者預(yù)后也有重要意義。