邱立帥,翟景明,李新顏

(1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院手術(shù)室,河南 洛陽 471000;2.河南科技大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科,河南 洛陽 471000)

肝葉切除術(shù)以清除率高、效果顯著的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于肝癌患者的治療中,但其手術(shù)創(chuàng)傷較大,且肝癌本身屬于消耗性疾病,術(shù)后患者易出現(xiàn)嚴重應(yīng)激反應(yīng)和肝功能損傷[1-2]。相關(guān)研究指出,營養(yǎng)干預(yù)對于降低肝臟手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、促進機體快速恢復(fù)具有重要意義[3-4]。目前臨床所采用的常規(guī)圍術(shù)期飲食管理強調(diào)術(shù)前8h禁食,6h禁飲,術(shù)后肛門排氣后由試飲清水逐漸過度至正常飲食,該方法能夠有效保障手術(shù)順利進行,但歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會指出,術(shù)前長時間禁食不利于手術(shù)創(chuàng)口愈合,縮短禁食時間有利于患者快速恢復(fù)[5]。早期梯度遞增法飲食管理方案是基于加速康復(fù)外科圍術(shù)期飲食管理所研發(fā)的新型飲食管理方案,該方案明確了肝癌行肝葉切除術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的標準化營養(yǎng)管理流程,縮短了術(shù)前禁食和術(shù)后進食的時間,目前已有關(guān)于該方案應(yīng)用于肝臟手術(shù)患者中的研究,但對于其是否能夠促進肝癌肝葉切除術(shù)后患者肝功能恢復(fù)尚未見報道?；诖?本研究現(xiàn)收集河南科技大學第一附屬醫(yī)院2020年10月至2022年10月期間107例肝癌肝葉切除術(shù)后患者臨床資料,旨在分析早期梯度遞增法飲食管理方案對肝癌肝葉切除術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)水平,炎性應(yīng)激反應(yīng)水平和肝功能的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學第一附屬醫(yī)院2020年10月至2022年10月期間107例肝癌肝葉切除術(shù)后患者采用隨機數(shù)字表法分組。對照組53例,其中男/女(28/25);年齡48～73歲,平均(61.52±5.42)歲;手術(shù)方式:中肝葉切除術(shù)17例,左半肝切除術(shù)16例,尾狀葉切除術(shù)6例,右半肝切除術(shù)14例;受教育程度:文盲8例,小學6例,初中11例,高中15例,?？萍耙陨?3例;病理類型:膽管細胞癌8例,肝細胞癌45例。觀察組54例,其中男/女(27/27);年齡46～72歲,平均(60.71±5.79)歲;手術(shù)方式:中肝葉切除術(shù)15例,左半肝切除術(shù)17例,尾狀葉切除術(shù)7例,右半肝切除術(shù)15例;受教育程度:文盲7例,小學7例,初中10例,高中16例,?？萍耙陨?4例;病理類型:膽管細胞癌7例,肝細胞癌47例。選取標準:①符合肝癌診斷標準[6];②均于我院行肝葉切除術(shù);③肝功能(Child-Pugh)分級為A或B級;④研究獲得河南科技大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準;⑤簽訂知情同意書。排除標準:①術(shù)前接受放化療;②術(shù)中聯(lián)合其他臟器切除;③合并其他惡性腫瘤;④存在凝血功能障礙;⑤既往有心肺疾病;⑥研究期間參與其他試驗者;⑦研究中途主動要求退出者;⑧拒絕隨訪者。

1.2 方法

對照組 給予常規(guī)圍術(shù)期飲食管理,具體為:術(shù)前8h禁食,6h禁飲。術(shù)后患者肛門排氣之前禁食、禁飲,排氣恢復(fù)后試飲水,觀察患者反應(yīng),確定患者無惡心、嘔吐等不適,逐漸由清流質(zhì)飲食過渡至正常飲食。

觀察組 采取早期梯度遞增法飲食管理方案,具體為:術(shù)前2h給予200mL碳水化合物營養(yǎng)制劑,營養(yǎng)制劑由我院營養(yǎng)科調(diào)配而成,含有鈉3mg,碳水化合物48g,能量807kJ。術(shù)后早期以梯度遞增法進行飲食管理,即患者麻醉完全清醒后立即給予溫開水20～30mL口服,可根據(jù)患者耐受度適量增加飲水量,觀察患者反應(yīng),確認患者無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等不適后,給予我院自制的營養(yǎng)制劑200mL口服,其含有鈉13mg,鉀30mg,脂肪1g,鈣50mg,碳水化合物50mg,蛋白質(zhì)8g,能量共979kJ,術(shù)后1d給予患者清流質(zhì)飲食,后向半流質(zhì)、軟食、普通飲食逐漸過渡。

1.3 評估標準

(1)胃腸功能恢復(fù)水平:記錄兩組患者首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間。

(2)炎性應(yīng)激反應(yīng)水平:于術(shù)前和術(shù)后3d,采集兩組患者晨間空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

(3)肝功能:于術(shù)后1、3、5、7天評估兩組患者肝功能情況,確定Child-Pugh分級。

1.4 統(tǒng)計學工具

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)水平

觀察組首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)水平對比

2.2 炎性應(yīng)激反應(yīng)水平

術(shù)前兩組患者CRP、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后3d CRP、IL-6水平均升高,且觀察組CRP、IL-6水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組炎性應(yīng)激反應(yīng)水平對比

2.3 肝功能

術(shù)前兩組患者肝功能水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后5d和術(shù)后7d觀察組患者Child-Pugh分級優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組肝功能對比

3 討論

肝癌是一種具有高發(fā)病率和致死率的惡性腫瘤,其病因尚未完全明確,目前多認為與飲酒、化學致癌物質(zhì)、水源污染、病毒性肝炎、遺傳、免疫或營養(yǎng)等因素有關(guān),對我國居民健康和生命造成嚴重威脅。手術(shù)治療是肝癌的首選方式,肝葉切除術(shù)則能夠?qū)⒏闻K局部性病變切除,保留足以維持正常功能的肝組織,從而提高肝癌患者生存周期[7-8]。然而,肝癌患者在腫瘤的消耗下,其本身就存在不同程度的肝功能受損,再經(jīng)手術(shù)治療,會進一步加重機體肝功能損傷和炎性應(yīng)激反應(yīng),不利于患者恢復(fù)[9-10]。圍術(shù)期飲食管理是保證手術(shù)順利進行、促進患者術(shù)后快速恢復(fù)的重要手段[11-12]。目前臨床多采用常規(guī)圍術(shù)期飲食管理,術(shù)前術(shù)后較長時間禁食、禁飲雖能夠保證手術(shù)安全性,但對于促進患者機體恢復(fù)存在不利影響。我國加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南中指出,術(shù)前口服碳水化合物、術(shù)后早期進食有助于患者快速恢復(fù)[13],但由于圍術(shù)期飲食管理優(yōu)化不清晰,術(shù)前、術(shù)后飲食方案不明確導(dǎo)致目前患者依舊面臨手術(shù)前后長時間禁食、禁飲的情況。而早期梯度遞增法飲食管理方案倡導(dǎo)縮短術(shù)前禁食時間和早期經(jīng)口進食,能夠及時為機體補充能量和營養(yǎng),維持機體代謝平衡,有助于術(shù)后機體快速恢復(fù)。

肝癌患者由于腫瘤消耗,本身存在較大的營養(yǎng)不良風險,再加上術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)、組織分解代謝增強等因素,肝葉切除術(shù)患者術(shù)后極易發(fā)生進行性營養(yǎng)不良和營養(yǎng)惡化,對患者術(shù)后康復(fù)造成嚴重影響[14-15]。相關(guān)研究指出,圍術(shù)期提供科學的營養(yǎng)干預(yù)能夠促進患者術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù),有利于提高患者術(shù)后營養(yǎng)吸收能力,從而促進患者康復(fù)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后3dCRP、IL-6水平均升高,且觀察組低于對照組,觀察組首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均低于對照組,提示采用早期梯度遞增法飲食管理方案能夠有效減輕肝癌肝葉切除術(shù)患者炎性應(yīng)激反應(yīng),促進胃腸功能恢復(fù),縮短住院時間。常規(guī)圍術(shù)期飲食管理中,術(shù)前禁食、禁飲時間較長,雖有利于保障手術(shù)安全性,但患者術(shù)后口渴、饑餓情況嚴重,會加重患者焦慮、煩躁等負性情緒的發(fā)生,且術(shù)后無法早期進食,患者胃腸道內(nèi)缺少營養(yǎng)物質(zhì),不利于正常菌群增殖和胃腸道激素分泌,甚至會加重腸道應(yīng)激,促進炎性介質(zhì)釋放,不利于患者恢復(fù)[18-19]。而早期梯度遞增法飲食管理方案中,術(shù)前2h給予碳水化合物營養(yǎng)制劑既不會過度增加手術(shù)風險,還能夠避免患者長時間禁食增加營養(yǎng)惡化風險,在患者耐受的前提下術(shù)后早期進食能夠刺激胃腸活動,有利于維持患者胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整,避免發(fā)生嚴重腸道應(yīng)激反應(yīng),減少炎性介質(zhì)釋放,同時,在營養(yǎng)物質(zhì)刺激下,能夠快速激活胃腸道內(nèi)分泌系統(tǒng),維持腸道正常菌群平衡,促進患者消化功能恢復(fù),提高患者康復(fù)速度[20]。

肝癌患者由于腫瘤細胞對肝臟的侵襲,其肝功能可出現(xiàn)不同程度損傷,肝葉切除術(shù)雖是治療肝癌的有力措施,但其對肝臟同樣存在較大損傷,導(dǎo)致患者肝功能降低[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后5d和術(shù)后7d觀察組患者Child-Pugh分級優(yōu)于對照組,提示采用早期梯度遞增法飲食管理方案能夠有效保護肝癌肝葉切除術(shù)患者肝功能。手術(shù)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者機體處于高分解狀態(tài),而常規(guī)圍術(shù)期飲食管理禁食、禁飲時間較長,這加重了術(shù)后患者代謝紊亂狀態(tài),甚至會加劇患者營養(yǎng)不良狀態(tài)和肝功能惡化[23]。早期梯度遞增法飲食管理方案中,術(shù)前禁食時間短,能夠緩解機體因手術(shù)造成的高分解異常代謝狀態(tài),術(shù)后早期梯度遞增式恢復(fù)飲食能夠在保證患者安全的情況下,維持胃腸道黏膜屏障功能,糾正術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下患者負氮平衡和營養(yǎng)不良狀態(tài),增加機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,促進機體蛋白質(zhì)合成,為肝細胞的修復(fù)和再生提供良好營養(yǎng)基礎(chǔ),同時,術(shù)后早期梯度遞增式恢復(fù)飲食有助于快速改善患者術(shù)后門靜脈和肝臟血流灌注狀態(tài)[24],從而促進患者肝功能恢復(fù)。

綜上所述,對于肝癌肝葉切除術(shù)患者,早期梯度遞增法飲食管理方案效果明顯,能夠降低炎性應(yīng)激反應(yīng)水平,促進胃腸功能恢復(fù),促進肝功能恢復(fù),具有臨床推廣價值。本研究創(chuàng)新之處在于,分析了早期梯度遞增法飲食管理方案對肝癌肝葉切除術(shù)患者肝功能的影響;本研究不足之處在于,未從患者營養(yǎng)指標分析早期梯度遞增法飲食管理方案對于肝癌肝葉切除術(shù)患者的應(yīng)用效果,今后研究中仍需繼續(xù)改進。