劉志琴

目前,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)可有效控制冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)病人臨床癥狀,但PCI并不是治療UAP的終點(diǎn),術(shù)后病人需接受長時間保守治療[1]。而臨床研究發(fā)現(xiàn),與正常人相比,冠心病PCI術(shù)后接受保守治療的病人常表現(xiàn)出一定程度焦慮、抑郁等心理反應(yīng)[2]。而負(fù)面情緒可刺激交感神經(jīng)興奮,釋放過量兒茶酚胺,增加外周血管阻力,加重心臟后負(fù)荷,并經(jīng)過一系列生化反應(yīng),引起水鈉潴留,增加心臟前負(fù)荷,長期作用損傷心肌功能,影響病人心肺功能,降低其運(yùn)動耐力[3]。同時負(fù)面情緒可降低病人康復(fù)運(yùn)動的依從性,影響病人術(shù)后康復(fù)[4]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,臨床工作者發(fā)現(xiàn)樂觀的心態(tài)可激發(fā)病人積極心理品質(zhì),降低負(fù)面情緒帶來的不良體驗[5]。臨床給予慢性疾病病人積極心理學(xué)干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)積極心理干預(yù)可有效改善病人的身心健康,提高其臨床治療的配合度[6]。但樂觀傾向?qū)AP病人運(yùn)動耐力的影響,負(fù)面情緒對心肺功能的識別研究較少。鑒于此,本研究旨在分析UAP病人介入治療后樂觀傾向?qū)\(yùn)動耐力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月—2022年8月我院收治的UAP病人為研究對象。采用多因素分析中的樣本量計算法,觀測數(shù)至少是變量數(shù)的 5～10倍,本研究中總變量為14個,樣本量考慮為70～140例,考慮10%的失訪率與無效問卷,計算樣本量至少為77例。納入標(biāo)準(zhǔn):①UAP符合《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);②加拿大心血管協(xié)會心絞痛分級[7]Ⅱ級、Ⅲ級;③美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級[8]為Ⅰ級、Ⅱ級;④擬行PCI術(shù);⑤年齡≥18歲;⑥認(rèn)知、聽力、視覺等功能均正常,且可獨(dú)立完成閱讀、書寫;⑦病人及其家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有出血性疾病、血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定;②靶血管直徑<2.25 mm;③既往存在心理障礙或近期因其他原因?qū)е碌膰?yán)重心理創(chuàng)傷;④合并惡性腫瘤或伴有肺、腦、腎等重大疾病;⑤存在6 min步行試驗(6-min Walk Test,6MWT)禁忌證[如靜息狀態(tài)心率>120/min,收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133 kPa),舒張壓>100 mmHg]。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn):①介入治療1周內(nèi)出院或死亡;②因各種原因退出本次研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過[2020倫審第(N-102)號]。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 由調(diào)查組成員自行設(shè)計,一般資料問卷內(nèi)容包括性別、年齡、心絞痛分級、病變支數(shù)、NYHA心功能分級、既往高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、冠心病家族史。

1.2.1.2 生活定向測驗修訂版(Revised Life Orientation Test,LOT-R) 該量表由美國心理學(xué)家Scheier等[9]編制,本研究采用Lai等[10]修訂的中文版。量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.780,重測效度為0.822。該量表共6個條目,每個條目采用0～4分計分法,總分0～24分,分值越高則表示病人樂觀傾向水平越高。其中LOT-R評分≥13分可歸為樂觀傾向高水平,LOT-R評分<13分可歸為樂觀傾向低水平。

1.2.1.3 自我感覺負(fù)擔(dān)量表(Self-Perceived Burden Scale in Cancer Patients,SPBS-CP) 量表由任延艷等[11]編制,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.890,重測效度為0.938。該量表包括經(jīng)濟(jì)/家庭負(fù)擔(dān)(7個條目)、照護(hù)負(fù)擔(dān)(4個條目)、情感負(fù)擔(dān)(6個條目)和治療負(fù)擔(dān)(4個條目)4個維度,共21個條目,每個條目計1～5分,總分21～105分,分值越高則表示病人自我感覺負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。

1.2.1.4 慢性病治療功能評估-疲勞量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue,FACIT-F) 量表由Yellen等[12]1997年開發(fā),量表Cronbach′s α系數(shù)為0.929,重測效度為0.965。該量表為單維度,共13個條目,評估過去1周的疲乏程度及其對認(rèn)知、生理、心理社會等方面的影響。每個條目計0～4分,總分0～52分,分值越高則表示病人疲乏程度越輕。

1.2.2 運(yùn)動耐力評估 測試前病人于試驗開始的附近位置坐下休息10 min,在此期間檢查病人的血壓、脈搏;檢查衣服、鞋子等是否適合試驗;臨床護(hù)理人員為病人佩戴穿戴式心電監(jiān)護(hù)裝置,顯示無異常后開始試驗。具體方法:選擇平坦的地面并畫1條30 m長直線(要求環(huán)境安靜、安全、通風(fēng)及溫度適宜),叮囑病人沿著直線盡可能快速行走,直至6 min停止(如6 min內(nèi)走完直線,回轉(zhuǎn),繼續(xù)行走,直至6 min停止)。若行走過程中病人出現(xiàn)胸痛、不能耐受的呼吸困難、下肢痙攣、走路搖晃、出汗及面色蒼白或灰白等癥狀,要求其停止試驗休息后繼續(xù)進(jìn)行(休息時間不計入測試總時間)。臨床調(diào)查人員記錄病人在6 min內(nèi)走完全部距離。

1.2.3 資料收集方法 調(diào)查前由1名專業(yè)的調(diào)查研究人員對5名成員(本次研究的主要調(diào)查人員)進(jìn)行為期3 d的培訓(xùn),熟練掌握調(diào)查方法。于介入治療后1周時發(fā)放調(diào)查問卷及進(jìn)行6MWT。調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語,向病人說明調(diào)查的目的,提高病人配合度。發(fā)放調(diào)查問卷后保證病人在不受干擾的情況下獨(dú)立完成問卷填寫,若病人存在疑問,調(diào)查者應(yīng)做相應(yīng)解釋,解釋時應(yīng)避免使用暗示性語句。要求30 min內(nèi)完成問卷的填寫,并當(dāng)場進(jìn)行回收。

1.2.4 質(zhì)量控制 問卷當(dāng)場回收,對問卷答案不發(fā)表任何看法,仔細(xì)審核,發(fā)現(xiàn)漏填等問題向病人說明,及時補(bǔ)救。數(shù)據(jù)資料分析前,仔細(xì)檢查錄入的數(shù)據(jù)是否有遺漏、錯誤等及時修正,并進(jìn)行一致性檢驗,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性。

2 結(jié)果

2.1 UAP病人樂觀傾向、自我感覺負(fù)擔(dān)、疲乏狀況 本研究共發(fā)放問卷85份,有效回收80份,有效回收率為94.12%。UAP病人介入后LOT-R評分為(13.03±2.22)分;SPBS-CP評分為(61.98±5.51)分,FACIT-F評分為(38.78±3.45)分。其中LOT-R評分低水平31例,占38.75%(31/80)。見表1。

表1 UAP病人介入后樂觀傾向、自我感覺負(fù)擔(dān)、疲乏狀況得分 單位:分

2.2 不同特征UAP病人樂觀傾向水平比較 樂觀傾向低水平UAP病人SPBS-CP得分高于樂觀傾向高水平者,FACIT-F得分低于樂觀傾向高水平者(P<0.05);兩組病人其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同特征UAP病人樂觀傾向水平比較

2.3 UAP病人介入治療后樂觀傾向、自我感覺負(fù)擔(dān)、疲乏狀態(tài)的關(guān)系 UAP病人介入治療后樂觀傾向得分與自我感覺負(fù)擔(dān)得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.359,P=0.001),與疲乏狀態(tài)得分呈正相關(guān)(r=0.453,P<0.001)。

2.4 UAP病人介入后樂觀傾向的影響因素Logistic回歸分析 將UAP病人介入后樂觀傾向情況作為因變量(樂觀傾向低水平=1,樂觀傾向高水平=0),將自我感覺負(fù)擔(dān)(SPBS-CP總分)、疲乏狀態(tài)(FACIT-F評分)作為自變量(為連續(xù)變量),經(jīng)Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,自我感覺負(fù)擔(dān)、疲乏狀態(tài)是UAP病人介入后樂觀傾向的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 UAP病人介入后樂觀傾向影響因素的Logistic回歸分析

2.5 樂觀傾向與UAP病人介入后運(yùn)動耐力的關(guān)系 80例病人6 min步行距離為(409.98±32.80)m。樂觀傾向低水平者6 min步行距離短于樂觀傾向高水平者(t=-3.512,P=0.001)。見圖1。

圖1 不同樂觀傾向水平病人6 min步行距離

2.6 樂觀傾向影響UAP病人介入后運(yùn)動耐力的線性回歸分析 以運(yùn)動耐力為自變量,樂觀傾向作為因變量,經(jīng)一元線性回歸分析,得到方程:Y=350.332+4.579X,其中回歸模型F值為8.304,R2為0.096,調(diào)整后R2為0.085;結(jié)果顯示,樂觀傾向是UAP病人介入后運(yùn)動耐力的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 樂觀傾向影響UAP病人介入后運(yùn)動耐力的線性回歸分析

3 討論

3.1 UAP病人介入治療后樂觀傾向現(xiàn)狀 本研究中38.75%病人樂觀傾向水平較低,與楊麗等[13]研究結(jié)果類似。考慮其原因為:①PCI屬于創(chuàng)傷性手術(shù),術(shù)后劇烈疼痛易使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒,并過多關(guān)注身體創(chuàng)傷帶來的影響,進(jìn)一步加重病人心理壓力,降低其樂觀傾向水平[14]。②個體的情緒調(diào)節(jié)方式會對其不良情緒產(chǎn)生影響,而 UAP病人面臨著疾病創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多種問題,導(dǎo)致其情緒調(diào)節(jié)能力相對薄弱,缺乏對情緒信息的認(rèn)知重評。這導(dǎo)致病人對正面情緒表現(xiàn)出較多的忽視和抑制,而對于負(fù)面情緒,往往采取不太有效的情緒調(diào)節(jié)策略,使自身長時間沉浸在消極的情緒狀態(tài)中。樂觀傾向是一種積極向上的心理態(tài)度,可降低病人心理應(yīng)激反應(yīng),而心理應(yīng)激可通過大腦信號處理、傳導(dǎo)等作用于內(nèi)分泌、神經(jīng)及免疫系統(tǒng),影響心肺功能,進(jìn)而對 UAP病人的預(yù)后產(chǎn)生影響[15]。因此,分析影響病人樂觀傾向的相關(guān)因素,對后續(xù)的康復(fù)方案制定具有一定的意義。

3.2 影響UAP病人介入治療后樂觀傾向的相關(guān)因素

3.2.1 自我感覺負(fù)擔(dān)對樂觀傾向的影響 臨床研究發(fā)現(xiàn),自我感覺負(fù)擔(dān)可導(dǎo)致病人產(chǎn)生較嚴(yán)重的負(fù)面情緒(如內(nèi)疚、焦慮),嚴(yán)重影響其心理健康[16]。本研究也證實了自我感覺負(fù)擔(dān)可降低UAP病人介入治療后的樂觀傾向水平。對UAP病人來說,介入治療后病人仍需要密切監(jiān)護(hù),進(jìn)行較長時間的心臟康復(fù),在這一過程中病人仍需依賴他人進(jìn)行健康管理,對家人或臨床護(hù)理人員產(chǎn)生一定內(nèi)疚感,且介入術(shù)后生理、心理應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步加重其心理負(fù)擔(dān),削弱其治療的信心,使其較難獲得較高的樂觀傾向水平。

3.2.2 疲乏狀態(tài)對樂觀傾向的影響 疲乏是慢性疾病管理過程中潛在的影響因素,可影響病人對疾病的認(rèn)知、情感及反應(yīng)行為。基于運(yùn)動的心臟康復(fù)是UAP病人介入后心臟管理的主要方案,但是疲乏狀態(tài)可影響病人運(yùn)動速度、耐力等,導(dǎo)致運(yùn)動遲緩、肌肉關(guān)節(jié)疼痛;同時可產(chǎn)生活動后氣促、心律不齊等癥狀,增加病人運(yùn)動恐懼感,以回避的方式面對后續(xù)的康復(fù)運(yùn)動,形成一種惡性循環(huán),加重軀體不適感,加大其心理壓力,導(dǎo)致其樂觀傾向水平較低[17]。

3.3 UAP病人介入治療后樂觀傾向?qū)\(yùn)動耐力的影響 運(yùn)動耐力是反映冠心病病人心肺功能的重要指標(biāo),提高病人運(yùn)動耐力可改善冠狀動脈的彈性和供血能力,提高血管調(diào)節(jié)能力,逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙,抗炎及拮抗心肌重塑,從而改善心臟功能[18]。本研究證實了UAP病人介入治療后樂觀傾向水平降低可導(dǎo)致其運(yùn)動耐力下降。其原因為:樂觀的心理往往有助于病人應(yīng)對疾病帶來的心理負(fù)面影響,但其水平低表達(dá)時提示病人負(fù)面情緒水平較高。而負(fù)面情緒可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸,增加腎上腺素含量,對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響[19]。同時焦慮、抑郁等情緒可降低腦組織中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)營養(yǎng)素水平,增加機(jī)體炎癥反應(yīng)[20]。而上述機(jī)制均可加速血管內(nèi)皮損傷,增加血管形成風(fēng)險,誘發(fā)冠狀動脈痙攣,進(jìn)而增加介入術(shù)后不良心血管事件,導(dǎo)致病人運(yùn)動耐力的下降。臨床多項研究證實,機(jī)體不良心理應(yīng)激可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[21-22]。而神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡,促使血壓下降、心率減慢、心肺功能下降,導(dǎo)致其運(yùn)動耐力降低。此外,樂觀傾向低表達(dá)者往往治療信心不足,導(dǎo)致其臨床配合度降低,影響心臟康復(fù)運(yùn)動能力,進(jìn)而降低其運(yùn)動耐力。

綜上所述,38.75%的UAP病人介入治療后樂觀傾向處于低水平,受其自我感覺負(fù)擔(dān)和疲乏程度的影響,且樂觀傾向可影響病人的運(yùn)動耐力。臨床護(hù)理工作者可針對病人樂觀傾向現(xiàn)狀來針對性干預(yù),進(jìn)而提高病人的運(yùn)動耐力。