楊水仙,唐秋碧,鄭 濤,黃淑儀

噎食是指食物突然堵塞在咽喉部位或卡在食管狹窄處,不能正常進入胃中,有時甚至誤入氣管引起呼吸不暢,導(dǎo)致窒息甚至死亡[1],是精神科臨床常見的嚴重不良事件之一。研究表明,精神病病人噎食窒息死亡率遠高于正常人群,平均每例精神病病人每住院56.32個月就會發(fā)生1次噎食[2];精神分裂癥病人噎食導(dǎo)致的死亡占服用抗精神病藥物死亡的27.9%[3]。嗆食、暴食、咀嚼不充分、進食速度過快、注意力不集中、狼吞虎咽是導(dǎo)致噎食發(fā)生的重要原因[4]。因此,本研究特引入正念飲食覺察訓(xùn)練(mindfulness-based eating awareness training,MB-EAT)。MB-EAT是指通過有意識地選擇食物,對生理和心理的饑餓及飽腹感的提示產(chǎn)生意識,以及對這些提示做出健康的飲食反應(yīng),即在進食時或食物相關(guān)環(huán)境中產(chǎn)生的對身體和情感的非評判性意識。其基本原則包括覺察身體內(nèi)部的暗示如饑餓感和飽腹感,以避免過度進食[5-6]。這是由于吞咽機制與食物和營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收存在時間差導(dǎo)致飽足感被延遲;其次,覺察外部暗示,如減少食物分量和集中注意力,充分咀嚼來降低進食速度[7]。本研究在國內(nèi)首次報道將MB-EAT應(yīng)用于精神病病人,對降低精神病病人的噎食風險具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取廣州市某三級甲等醫(yī)院有噎食風險的52例住院精神病病人為研究對象。納入標準:①根據(jù)中國精神病分類與診斷標準第3版(CCMD-3)確診為精神疾病;②病情穩(wěn)定,簡明精神病評定量表總分<35分[8];③噎食/窒息風險評分≥1分;④無視覺和聽覺障礙;⑤病人及監(jiān)護人充分知情同意。排除標準:①精神發(fā)育遲滯;②有溝通障礙、理解障礙;③嚴重軀體疾病所致的吞咽障礙,如癡呆、腦血管意外等;④入組前已參加過正念訓(xùn)練。按照隨機數(shù)字表法將52例病人分為觀察組、對照組各26例。52例病人年齡28～70(47.40±9.79)歲;男17例,女35例;已婚34例,未婚10例,離異6例,喪偶2例;既往發(fā)生過噎食的有6例。

1.2 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)治療、護理及康復(fù)活動。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施MB-EAT,干預(yù)頻次為每周3次,每次1 h,共10周。每周課程安排見表1。

表1 MB-EAT每周訓(xùn)練安排情況

1.3 效果評價 在干預(yù)結(jié)束時進行效果評價,并在干預(yù)后3個月進行效果跟蹤評估。采用噎食/窒息風險評估量表[9]進行評價,包括既往史、藥物不良反應(yīng)、腦器質(zhì)性疾病、精神癥狀、生理因素5個方面,共11個條目。既往史(1個條目):既往曾發(fā)生噎食情況;藥物不良反應(yīng)(2個條目):藥物致錐體外系反應(yīng),唾液分泌減少、口干;腦器質(zhì)性疾病(3個條目):中重度癡呆,腦血管意外后遺癥,有癲癇發(fā)作史;精神癥狀(3個條目):極度興奮、搶食,餓感增加、暴飲暴食,進食速度過快未充分咀嚼;生理因素(2個條目):老年人牙齒脫落影響咀嚼功能;老年人咳嗽、吞咽反射減退。每個條目若無為0分,若有為1分、2分或3分,總分1～6分為危險度Ⅰ級,表明病人有噎食的可能,總分7～14分為危險度Ⅱ級,表明病人容易發(fā)生噎食,總分≥15分為危險度Ⅲ級,表明病人極有可能發(fā)生噎食。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入,使用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。錄入時實行雙人錄入的方法,采用例數(shù)、百分比(%)、均數(shù)、標準差描述一般資料。符合正態(tài)分布的定量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗,定性資料采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人噎食風險評分比較 干預(yù)后觀察組噎食風險總分明顯下降(P<0.01),主要體現(xiàn)在“饑餓感增加、暴飲暴食”“進食速度快未充分咀嚼”兩個方面,詳見表2。

表2 干預(yù)前后兩組病人噎食風險評分比較 單位:分

2.2 兩組病人噎食風險等級比較 干預(yù)后觀察組風險等級發(fā)生明顯變化,有1例病人噎食風險消除,8例病人由干預(yù)前的Ⅱ級轉(zhuǎn)為Ⅰ級,詳見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后噎食風險等級比較 單位:例

3 討論

MB-EAT可有效降低住院精神病病人的噎食風險,主要體現(xiàn)在對饑餓感的有效覺察,進食量及進食速度的控制等方面,達到了預(yù)期的研究效果。該研究結(jié)果與前期學(xué)者的研究結(jié)果類似,如Allirot等[10]對中年女性進行一項隨機分組對照研究,接受正念飲食干預(yù)后個體對食物攝入的總量和高能量食物的攝入量均顯著減少。Seguias等[11]沒有排除性別差異,使用正念進食音頻對觀察組病人進行定期指導(dǎo),結(jié)果也發(fā)現(xiàn)干預(yù)后病人對午餐后零食的攝入量顯著下降。有學(xué)者利用食物選擇問卷對一般成人的正念干預(yù)效果進行分析,同樣支持正念飲食干預(yù)能夠改善個體食物選擇的結(jié)論,即正念飲食干預(yù)減少高能量食物的攝入,降低沖動性食物選擇,增加食物選擇相關(guān)的自控力[12]。針對嚴重精神障礙病人有學(xué)者進行了一項長期干預(yù)研究,通過結(jié)合正念飲食及營養(yǎng)教育有效增強自我調(diào)節(jié)技能和自我效能感,使精神障礙病人在改善飲食模式方面做出了可持續(xù)的健康行為改變[13]。本研究中經(jīng)過MB-EAT干預(yù)后病人的進食速度明顯減慢,同時咀嚼的時間也進一步延長,病人的噎食風險等級也得到了明顯降低。

MB-EAT從進食心理的維度進一步優(yōu)化了臨床噎食風險防范措施[14]。既往的研究總結(jié)了噎食的預(yù)防主要從病人管理、食物管理、安全提示、進食環(huán)境管理及特殊病人的針對性預(yù)防等方面著手[4]。①病人管理:將噎食高風險病人進行統(tǒng)一管理,包括床位和餐位安排,一般將具有噎食風險的病人集中在一張餐桌進食,且在進食的過程中必須要有專人看護。②食物管理:對噎食高風險病人不建議自己保管食物,由工作人員統(tǒng)一管理及派發(fā),并且要避免非噎食高風險病人將食物分給他們。③安全提示:對噎食高風險病人做好相關(guān)提示,包括手腕帶、床頭卡、一覽表、餐桌等地方,讓所有的工作人員都清楚知道病人有噎食的風險。④進食環(huán)境管理:確保病人在進食的過程中環(huán)境安靜,不受打擾,以盡量集中注意力。如不看電視、不聊天等。⑤特殊病人的針對性預(yù)防:針對牙齒缺如的病人,除注意進食安全,還應(yīng)注意食物的選擇,粗糙、帶骨、黏性、太硬的食物禁吃,視牙齒缺如對進食的影響程度給予流食、半流食、軟質(zhì)飲食。針對大口快速進食的病人,動態(tài)觀察病人有無食欲亢進或嚴重饑餓感所致的進食速度過快或吞食,進餐時不斷提醒病人緩慢進食,把握進食速度,及時阻止大口倉促進食[15]。注意一次量和一口量的把握,一次量的把握,即限定一次的進食量,先給部分,吃完再給,每次給一湯匙;一口量的把握,即量要合適不可過多,根據(jù)病人個體情況而定。必要時更換小勺子甚至喂食。針對嗆食的病人,將其安置于單獨位置進餐,掌握病人的癥狀,防止就餐時因受癥狀支配突然沖動嗆食[16]。然而,從噎食風險評分角度,病人既往發(fā)生過噎食、中重度癡呆、腦血管意外后遺癥、癲癇發(fā)作史、牙齒脫落這五方面為病人既往情況,是難以改變的。因此應(yīng)從癥狀、藥物不良反應(yīng)和進食行為及心理方面著手干預(yù)。前期也有學(xué)者提到噎食的因素中進食過快過猛,大塊食物,咀嚼不到位是個重要的因素[15,17];同時抗精神病藥物副反應(yīng)也是因素之一,特別是錐體外系副反應(yīng)導(dǎo)致食管括約肌失常產(chǎn)生吞咽肌肉群的失調(diào)反應(yīng)而易導(dǎo)致噎食的發(fā)生[15,17]。臨床上為了控制精神病癥狀,病人不得不長期服用抗精神病藥物,因此需要從癥狀及藥物不良反應(yīng)方面改變病人的噎食風險是有難度的,也是難以權(quán)衡的。MB-EAT可以有效提高個體的覺察能力[18],對個體的饑餓感、飽腹感、沖動反應(yīng)、食物環(huán)境和食物特征的敏感度以及對內(nèi)在的、生理性的暗示進行有意識的察覺[19-20],對情緒及環(huán)境誘因做出正確的回應(yīng),讓病人在進食時放慢速度并保持專注,利用所有的感官體驗進食過程,從而在暴飲暴食、進食速度和咀嚼程度方面得到改善[21]。

4 結(jié)論

MB-EAT可有效降低住院精神病病人的噎食風險,其效果主要體現(xiàn)在暴飲暴食、進食速度及咀嚼程度方面,進一步豐富了臨床噎食防范措施,為降低病人噎食風險、避免噎食事件發(fā)生發(fā)揮了重要作用。

5 不足與展望

本研究所納入的研究對象局限于一家精神病?？漆t(yī)院,樣本量有限,所納入的研究對象為精神障礙病人,未聚焦具體的診斷。在將來的研究中可以考慮多中心合作,加大樣本量,同時能精確到具體的病種。