王小龍 王琦 武寧霞

【摘要】 目的：對(duì)影響慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心力衰竭（HF）的相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。方法：選擇2018年1月1日-2021年12月31日甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬天水中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科確診的COPD合并HF患者76例為觀察組，COPD未合并HF患者179例作為對(duì)照組。采用多因素logistic回歸分析影響COPD合并HF的危險(xiǎn)因素（或保護(hù)因素）。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，觀察組呼吸頻率、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體、低白蛋白血癥、高碳酸血癥、低氧血癥比例、動(dòng)脈血乳酸（Lac）、左房前后徑（LA）、肺動(dòng)脈內(nèi)徑（PA）和右室舒張末期前后徑（RVEDD）均高于對(duì)照組，SaO2、FEV1、FEV1%pred和左室內(nèi)徑縮短率（LVFS）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。將上述單因素分析中P<0.1的15個(gè)變量納入logistic回歸分析提示，低氧血癥、Lac和RVEDD為COPD合并HF的危險(xiǎn)因素[OR=6.852，95%CI（1.278，36.749），P<0.05；OR=11.465，95%CI（1.734，75.810），P<0.05； OR=3.248，95%CI（1.729，6.099），P<0.001]；而FEV1%pred、LVFS為COPD合并HF的保護(hù)因素[OR=0.463，95%CI（0.288，0.941），P<0.001；OR=0.646，95%CI（0.555，0.753），P<0.001]。結(jié)論：低氧血癥、Lac和RVEDD為COPD合并HF的危險(xiǎn)因素，而FEV1%pred、LVFS為COPD合并HF的保護(hù)因素。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 心力衰竭 危險(xiǎn)因素

Multivariate logistic Regression Analysis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Heart Failure/WANG Xiaolong， WANG Qi， WU Ningxia. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： -151

[Abstract] Objective： logistic regression analysis was carried out to analyze the related factors of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with heart failure （HF）. Method： A total of 76 patients with COPD complicated with HF diagnosed in Department of Respiratory and Critical Care Medicine of Tianshui Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Gansu University of Traditional Chinese Medicine from January 1st， 2018 to December 31st， 2021 were selected as observation group， and 179 patients with COPD without HF were selected as control group. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the risk factors （or protective factors） affecting COPD complicated with HF. Result： The results of single factor analysis showed that respiratory rate， APTT， PT， D-dimer， hypoalbuminemia， hypercapnia， hypoxemia ratio， arterial blood lactic acid （Lac）， left atrial anterior-posterior diameter （LA）， pulmonary artery diameter （PA） and right ventricular end-diastolic diameter （RVEDD） were higher than those in the control group， and SaO2， FEV1， FEV1%pred and left ventricular diameter shortening （LVFS） were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The 15 variables with P<0.1 in the above univariate analysis were included in the multivariate logistic regression analysis， suggesting that hypoxemia， Lac and RVEDD were risk factors for COPD with HF [OR=6.852， 95%CI （1.278， 36.749）， P<0.05; OR=11.465， 95%CI （1.734， 75.810）， P<0.05; OR=3.248， 95%CI （1.729， 6.099）， P<0.001）]; FEV1%pred， LVFS were protective factors affecting COPD with HF [OR=0.463， 95%CI （0.228， 0.941）， P<0.001; OR=0.646， 95%CI （0.555， 0.753）， P<0.001]. Conclusion： Hypoxemia， Lac and RVEDD are risk factors for COPD with HF， while FEV1%pred and LVFS are protective factors for COPD with HF.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Heart failure Risk factors

First-author's address： Tianshui Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Tianshui 741020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.035

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以持續(xù)存在呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道性疾病，臨床上約30%的COPD患者合并心力衰竭（HF），特別是在老年患者中[1-3]。COPD與HF在癥狀和體征有明顯的重疊，臨床表現(xiàn)對(duì)兩種疾病的早期診斷或鑒別診斷無(wú)特異性[4-5]，且COPD合并HF時(shí)往往相互影響并增加二者的嚴(yán)重程度和病死率[2-3]。此外，在藥物治療方面二者存在一定的矛盾，當(dāng)二者合并時(shí)易因不能早期明確診斷而造成延誤治療。目前國(guó)內(nèi)外僅有針對(duì)COPD急性加重期合并HF的研究報(bào)道[6]，而對(duì)COPD穩(wěn)定期患者早期篩查指標(biāo)的確定未得到足夠重視。本研究納入COPD不同分期患者為研究對(duì)象，旨在分析影響COPD合并HF的危險(xiǎn)因素，以期為臨床醫(yī)師及時(shí)診斷與合理治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月1日-2021年

12月31日在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬天水中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院COPD合并或者未合并HF的患者。COPD納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2021年修訂版COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）有危險(xiǎn)因素暴露史；（2）有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困難等癥狀；（3）均進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7，即明確存在持續(xù)的氣流受限；（4）并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病[1]。HF納入標(biāo)準(zhǔn)：基于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將HF分為射血分?jǐn)?shù)降低性HF、射血分?jǐn)?shù)保留性HF和中間范圍射血分?jǐn)?shù)HF。其診斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018版）》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、特發(fā)性肺纖維化等疾??；（2）COPD合并其他疾病，如冠心病、先心病、風(fēng)心病、心臟瓣膜疾病、嚴(yán)重的心律失常、風(fēng)濕免疫性疾病、氣胸、急慢性腎衰竭等。明確診斷且病歷資料完整的COPD合并HF患者76例為觀察組，COPD未合并HF患者179例作為對(duì)照組。本次研究獲得甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬天水中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 組間相關(guān)因素比較 統(tǒng)計(jì)并比較觀察組和對(duì)照組患者基本情況、血液相關(guān)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能和超聲心?dòng)圖。（1）基本情況：包括性別、年齡、病程和生命體征；（2）血液相關(guān)指標(biāo)：紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、血紅蛋白濃度（Hb）、白細(xì)胞數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞數(shù)（NEU）、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)（EOS）、嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)（BAS）、淋巴細(xì)胞數(shù)（LYM）、血小板數(shù)（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原含量（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和血清白蛋白（ALB，ALB<35 g/L為低白蛋白血癥）；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：pH值、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2，PaCO2>45 mmHg為高碳酸血癥）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2，PaO2<60 mmHg為低氧血癥）、血氧飽和度（SaO2）和動(dòng)脈血乳酸（Lac）；（4）肺功能：GOLD肺功能分級(jí)（輕度、中度、重度和極重度）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）和FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）；（5）超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：主動(dòng)脈瓣內(nèi)徑（AO）、左房前后徑（LA）、左室舒張末期前后徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）、左室內(nèi)徑縮短率（LVFS）、肺動(dòng)脈內(nèi)徑（PA）和右室舒張末期前后徑（RVEDD）。

1.2.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析后篩選出的指標(biāo)（P<0.1）納入模型進(jìn)行多因素logistic回歸分析，確定危險(xiǎn)因素（或保護(hù)因素）及其OR值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性時(shí)以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布及方差齊性時(shí)以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。將單因素分析中P<0.1的變量納入多因素分析，參照文獻(xiàn)[8]采用逐步回歸向前-條件法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

2.1.1 兩組基本資料比較 與對(duì)照組比較，觀察組呼吸頻率較快（P<0.001）；而兩組性別、年齡、病程、體溫、脈搏、收縮壓和舒張壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.1.2 兩組血液指標(biāo)比較 觀察組APTT、PT、D-二聚體和低白蛋白血癥比例均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他血液指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.1.3 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 觀察組Lac及高碳酸血癥、低氧血癥比例均高于對(duì)照組，SaO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組pH值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.1.4 兩組肺功能比較 在肺功能檢測(cè)指標(biāo)中，觀察組FEV1和FEV1%pred均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；而兩組GOLD分級(jí)、VC和FVC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.1.5 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀察組LA、PA和RVEDD均更高，而LVFS低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其余值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.2 多因素logistic回歸分析

2.2.1 變量賦值 以COPD是否合并HF（否=0，是=1）為應(yīng)變量，單因素分析中P<0.1的15個(gè)變量作為自變量納入多因素分析，采用逐步回歸向前-條件法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。所有分類變量均設(shè)置啞變量。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表明模型擬合良好（字2=9.799，P=0.279）。見(jiàn)表6。

2.2.2 logistic回歸分析 結(jié)果顯示，低氧血癥、Lac和RVEDD為COPD合并HF的危險(xiǎn)因素[OR=6.852，95%CI（1.278，36.749），P<0.05；OR=11.465，95%CI（1.734，75.810），P<0.05；OR=3.248，95%CI（1.729，6.099），P<0.001]；而FEV1%pred、LVFS為

COPD合并HF的保護(hù)因素[OR=0.463，95%CI（0.228，0.941），P<0.001；OR=0.646，95%CI（0.555，0.753），P<0.001]。見(jiàn)表7。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并低氧血癥、Lac升高和RVEDD增寬的COPD患者合并HF的風(fēng)險(xiǎn)增加，而LVFS增加可能會(huì)減少COPD合并HF的風(fēng)險(xiǎn)，與既往文獻(xiàn)[6，9]研究報(bào)道結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)FEV1%pred與COPD合并HF相關(guān)，提示COPD患者氣流受限越嚴(yán)重今后合并HF的風(fēng)險(xiǎn)增加。

多個(gè)研究表明，臨床上由低氧血癥引起COPD患者發(fā)生嚴(yán)重的右心衰竭，主要是由于低氧性肺血管收縮和慢性肺泡低氧血癥介導(dǎo)的右室后負(fù)荷增加導(dǎo)致的。前者產(chǎn)生的機(jī)制可能是局部肺泡氧分壓降低導(dǎo)致肺動(dòng)脈平滑肌反射性收縮，以維持正常的通氣/血流比，但發(fā)生廣泛的缺氧性血管收縮后，則會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心室代償性肥厚；后者可能與以近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈變窄、僵硬為特征的肺血管重塑有關(guān)[10]。國(guó)內(nèi)劉丹琴等[9]研究結(jié)果顯示，可通過(guò)抑制ATP依賴K+通道和誘導(dǎo)產(chǎn)生白三烯等內(nèi)源性縮血管介質(zhì)而直接或間接引起肺血管收縮。

血乳酸水平升高（>2 mmol/L）長(zhǎng)期以來(lái)一直被視作細(xì)胞缺氧、組織灌注不足和病情惡化的可靠性標(biāo)志物，并作為評(píng)估膿毒癥患者臨床預(yù)后的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[11]。COPD合并高乳酸血癥患者病情加重的病理生理變化可能因低氧血癥導(dǎo)致外周組織的血液和氧氣供應(yīng)不足導(dǎo)致血氧含量降低、低心排血量和組織灌注受損，進(jìn)而導(dǎo)致血乳酸產(chǎn)生增多，甚至引起乳酸酸中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)心功能不全[12-13]。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸及觀察血乳酸水平隨時(shí)間變化的曲線對(duì)于檢測(cè)COPD患者病情變化具有重要的臨床價(jià)值[13]。也有研究表明，晚期HF患者中血乳酸正常是常見(jiàn)的，這可能表明盡管心功能嚴(yán)重降低，但仍能滿足機(jī)體的基本代謝需求[11]。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，肺功能可能為COPD合并HF（尤其是有重疊癥狀者）患者在日常臨床診斷和治療提供有用的信息。本次研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者FEV1%pred是COPD合并HF的保護(hù)因素。Plesner等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在氣流阻塞患者中，F(xiàn)EV1%pred降低10%的多變量Cox風(fēng)險(xiǎn)比為1.42（P<0.001）。另外，Magnussen等[15]推薦肺功能檢測(cè)應(yīng)作為HF患者初始診斷程序和隨訪的一部分，是對(duì)臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖和心臟標(biāo)志物的補(bǔ)充。此外，肺功能參數(shù)可提供HF患者的預(yù)后信息，并可能有助于指導(dǎo)治療決策。

COPD患者由于肺毛細(xì)血管床減少、肺動(dòng)脈收縮和血管重塑等因素導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，繼而右室舒張功能障礙，最終發(fā)展為右心衰竭。盡管，目前GOLD指南尚未建議COPD患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖早期篩查，但國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床研究證實(shí)，右心功能相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)篩查COPD是否合并HF和臨床治療具有重要的價(jià)值[16-17]，甚至Pellicori等[18]建議病情加重的COPD患者應(yīng)考慮常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。以上從側(cè)面進(jìn)一步證實(shí)，RVEDD增寬的COPD患者將會(huì)增加合并HF的風(fēng)險(xiǎn)。COPD合并HF患者LVFS可反映左室射血功能。本次研究提示，LVFS每增加1%可能會(huì)減少COPD合并HF的風(fēng)險(xiǎn)0.646倍，目前國(guó)內(nèi)僅有李霞等[19]報(bào)道，LVFS隨COPD患者病情嚴(yán)重程度增加而減小，此項(xiàng)結(jié)論尚需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行那罢靶噪S機(jī)對(duì)照研究中得到證實(shí)。

綜上所述，低氧血癥、Lac和RVEDD為COPD合并HF的危險(xiǎn)因素，而FEV1%pred、LVFS為COPD合并HF的保護(hù)因素。

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（收稿日期：2023-02-09） （本文編輯：何玉勤）