張美紋 崔偉娟 孟祥君

[摘要] 目的 分析術(shù)前臨床指標(biāo)與原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）血壓、血鉀改善的關(guān)系。方法 選取2013 年1 月至2022 年6 月PA 手術(shù)患者104 例，記錄術(shù)后血壓、血鉀改善情況，采用單因素分析法分析性別、年齡、血壓等術(shù)前臨床指標(biāo)與血壓、血鉀改善的相關(guān)性，采用多因素分析法分析術(shù)前臨床指標(biāo)與術(shù)后血壓、血鉀改善的關(guān)系。結(jié)果 年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病程、低鉀血癥史、糖尿病史、血漿醛固酮/腎素（aldosterone renin ratio，ARR）、肌酐及腎小球?yàn)V過(guò)率（epidermal growth factor receptor，eGFR）與術(shù)后血壓改善情況相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；年齡、血鉀水平最低值與術(shù)后血鉀改善情況相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病程、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、ARR 及eGFR 為影響術(shù)后血壓改善的獨(dú)立因素（P<0.05）；血鉀水平最低值為影響術(shù)后血鉀改善的獨(dú)立因素（P<0.05）。結(jié)論 高血壓病程、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、ARR 以及eGFR 與PA 術(shù)后血壓改善有關(guān)，血鉀水平最低值與PA 術(shù)后血鉀改善有關(guān)，可為術(shù)前評(píng)估PA 手術(shù)預(yù)后時(shí)提供參考。

[關(guān)鍵詞] 臨床指標(biāo)；原發(fā)性醛固酮增多癥；血壓；血鉀

[中圖分類號(hào)] R781.63? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ?[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.015

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是一種醛固酮分泌過(guò)多的臨床綜合征，常見(jiàn)類型為醛固酮腺瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥及單側(cè)腎上腺增生等[1-3]。手術(shù)切除醛固酮分泌過(guò)多的腎上腺組織是治療醛固酮瘤和單側(cè)腎上腺增生的首選方法。既往臨床中發(fā)現(xiàn)PA 術(shù)后仍有部分患者高血壓、低血鉀改善并不明顯，導(dǎo)致治療結(jié)局不佳，而術(shù)前及時(shí)識(shí)別出高血壓、低血鉀改善的影響因素有利于指導(dǎo)臨床[4-5]。但既往研究在評(píng)價(jià)PA 術(shù)后治療結(jié)局采用的評(píng)價(jià)方法各不相同，在分析術(shù)后血壓、血鉀改善影響因素時(shí)可能存在一定偏倚[6-7]。本研究采用規(guī)范的PA 術(shù)后血壓、血鉀結(jié)局評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析術(shù)前臨床指標(biāo)與PA 血壓、血鉀改善的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013 年1 月至2022 年6 月浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)PA 手術(shù)的患者104 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合專家共識(shí)中PA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡≥18 歲；③行患側(cè)腎上腺手術(shù)治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他可引起繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)低血鉀的疾??；②惡性腫瘤患者；③隨訪時(shí)間<3 個(gè)月；④合并腦卒中、心力衰竭、終末期腎病等身體其他嚴(yán)重疾病。本研究已獲得浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：臨平一院倫2022 論第001 號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及分型方法 術(shù)前完善腎上腺CT 檢查，使用藥物糾正術(shù)前血壓、血鉀，血壓<150/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）、血鉀>3.0mmol/L，同時(shí)排除手術(shù)禁忌并獲得患者知情同意后，根據(jù)患者個(gè)體情況在腹腔鏡下實(shí)施單側(cè)腎上腺切除術(shù)。

1.2.2 術(shù)后血壓、血鉀改善情況觀察 以《柳葉刀》雜志中關(guān)于PA 術(shù)后結(jié)果測(cè)量和緩解率分析的國(guó)際共識(shí)報(bào)道[9]為參考依據(jù)，分析患者術(shù)后3 個(gè)月的血壓、血鉀改善情況。①血壓改善情況分為血壓完全改善、部分改善以及未改善；其中，術(shù)后血壓完全恢復(fù)正常且不需使用抗高血壓藥為血壓完全改善；使用與術(shù)前相同劑量抗高血壓藥可使血壓較術(shù)前降低，或使用抗高血壓藥劑量比術(shù)前少可使血壓與術(shù)前持平或降低，為血壓部分改善；使用與術(shù)前相同（或更大）劑量抗高血壓藥，但血壓仍與術(shù)前持平或增高，為血壓未改善。②血鉀改善情況分為血鉀改善與血鉀未改善。其中，術(shù)后復(fù)查血鉀水平3.50～5.50mmol/L（即正常水平）為血鉀改善；術(shù)后復(fù)查有1 次血鉀水平<3.50mmol/L 為血鉀未改善。

1.2.3 術(shù)前臨床指標(biāo)收集 一般資料：收集患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、高血壓分級(jí)、高血壓病程、低鉀血癥史、高血壓性心臟病史、難治性高血壓史、糖尿病史、術(shù)前降壓藥物數(shù)量、腫瘤直徑等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包含術(shù)前血鉀水平最低值（有記錄以來(lái)最低值）、血漿醛固酮/腎素（aldosteronerenin ratio，ARR）、白蛋白、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、24h 尿蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率（epidermal growthfactor receptor，eGFR），上述指標(biāo)均為入院后首次檢測(cè)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x s ）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組比較采用非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，3 組比較采用Kruskal-wails 秩和檢驗(yàn)。將上述組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類Logistic 回歸或有序Logistic 回歸模型，以分析術(shù)前臨床指標(biāo)與術(shù)后血壓、血鉀改善的關(guān)系，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料以及術(shù)后血壓、血鉀改善情況

104 例PA 手術(shù)患者中，男58 例，女46 例；年齡31～70 歲，平均（45.92±11.36）歲；醛固酮腺瘤91 例，單側(cè)腎上腺增生13 例；術(shù)后血壓完全改善56 例，占53.85%（56/104），部分改善42 例，占40.38%（42/104），未改善6 例，占5.77%（6/104）；術(shù)后血鉀改善93 例，占89.42%（93/104），血鉀未改善11例，占10.58%（11/104）。

2.2 不同術(shù)后血壓改善情況的術(shù)前臨床指標(biāo)比較

年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病程、低鉀血癥史、糖尿病史、ARR、肌酐及eGFR 與術(shù)后血壓改善情況相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 不同術(shù)后血鉀改善情況的術(shù)前臨床指標(biāo)比較

年齡、血鉀水平最低值與術(shù)后血鉀改善情況相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 影響術(shù)后血壓改善的因素

將因變量設(shè)為（血壓完全改善=1，血壓部分改善=2，血壓未改善=3），對(duì)上述分析中術(shù)后血壓改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量分別進(jìn)行賦值，納入有序Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病程、糖尿病史、ARR 及eGFR 為影響術(shù)后血壓改善的獨(dú)立因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 影響術(shù)后血鉀改善的因素

將因變量設(shè)為（血鉀改善=1，血鉀未改善=2），對(duì)上述分析中術(shù)后血鉀改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量分別進(jìn)行賦值，納入二分類Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血鉀水平最低值為影響術(shù)后血鉀改善的獨(dú)立因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

PA 術(shù)后血壓、血鉀改善一直是臨床醫(yī)生非常關(guān)注的問(wèn)題[10]。皇甫宇超等[11]研究表明，PA 術(shù)后血壓未改善者占45.50%，部分改善者占49.10%，未改善者占5.40%。還有針對(duì)PA 術(shù)后血鉀改善情況的多中心研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血鉀恢復(fù)至正常水平者（>3.6mmol/L）占98%，而術(shù)后持續(xù)低血鉀患者僅占2%[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PA 術(shù)后血壓完全改善者占53.85%，部分改善者占40.38%，未改善者占5.77%；術(shù)后血鉀改善者占89.42%，血鉀未改善者占10.58%。PA 術(shù)后血壓、血鉀改善情況較上述研究稍差，可能與PA 術(shù)后治療結(jié)局采用的評(píng)價(jià)方法不相同有關(guān)，提示PA 術(shù)后血壓、血鉀未改善患者仍占較大比例，而分析術(shù)前臨床指標(biāo)與PA 血壓、血鉀改善的關(guān)系，有助于術(shù)前及時(shí)識(shí)別高危因素，進(jìn)而為治療方案的制訂提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病程、糖尿病史、ARR 及eGFR 為影響PA 術(shù)后血壓改善的因素。其中：①體質(zhì)量指數(shù)越高，PA 患者術(shù)后血壓改善情況也越差，分析原因可能為體質(zhì)量指數(shù)越高者體內(nèi)衍生的脂肪因子也越多，其可與炎癥細(xì)胞、血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞相互作用而影響血管收縮與舒張，進(jìn)而形成高血壓，因此PA 術(shù)后患者血壓也會(huì)因體質(zhì)量指數(shù)高而不易改善[13]。②既往研究發(fā)現(xiàn)，相較于原發(fā)性高血壓，PA 所致的靶器官損害以及心血管事件更多，而且病程越長(zhǎng)越嚴(yán)重；同時(shí)，隨著高血壓病程延長(zhǎng)還易導(dǎo)致心肌損傷、心室肥大以及血管重塑等，盡管PA 術(shù)后醛固酮恢復(fù)正常水平，因上述因素引起的高血壓可一直存在[14-15]。本研究亦發(fā)現(xiàn)高血壓病程越長(zhǎng)，PA 術(shù)后血壓不改善的風(fēng)險(xiǎn)也越高，與李卓穎等[14]研究一致。③機(jī)體糖代謝可與PA 互相影響，PA 合并糖尿病可導(dǎo)致腎臟并發(fā)癥和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增大，使PA 高血壓情況更難緩解[16-17]。本研究亦發(fā)現(xiàn)有糖尿病史患者PA 術(shù)后血壓不改善的風(fēng)險(xiǎn)也越高。④PA血漿ARR 值增高說(shuō)明醛固酮處于高水平，腎素活性則受到負(fù)反饋?zhàn)饔枚档?，可?dǎo)致PA 術(shù)后腎素及血管緊張素Ⅱ敏感度增強(qiáng)，進(jìn)而影響血壓緩解。

Okamoto 等[18]也發(fā)現(xiàn)高ARR 值為PA 術(shù)后血壓難以控制的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。⑤PA 高醛固酮可致進(jìn)行性腎損傷而降低eGFR 水平，本研究發(fā)現(xiàn)eGFR 水平越低，PA 術(shù)后血壓不改善的風(fēng)險(xiǎn)也越高，說(shuō)明腎靶器官損害會(huì)對(duì)PA 術(shù)后血壓緩解造成影響，提示及時(shí)識(shí)別PA 腎功能損傷高?；颊摺５醒芯空J(rèn)為行PA 手術(shù)改善高醛固酮水平后，患者腎功能損害是可逆的，即使少數(shù)PA 患者術(shù)后高血壓情況不能改善，行PA 手術(shù)仍有必要[19]。

此外，PA 術(shù)后若持續(xù)低血鉀狀態(tài)，可導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血鉀水平最低值為影響PA術(shù)后血鉀改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PA 術(shù)前血鉀水平最低值越高，術(shù)后血鉀改善情況越好，可能與血鉀水平越低的PA 患者自身血容量不足、血壓不穩(wěn)情況更嚴(yán)重有關(guān)，使得PA 術(shù)后醛固酮分泌增多、腎臟排鉀增加，進(jìn)而導(dǎo)致血鉀水平降低[20]，提示PA 術(shù)前需密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，并及時(shí)糾正血鉀偏低狀態(tài)，同時(shí)此類患者術(shù)后更需要加強(qiáng)隨訪及時(shí)識(shí)別，以降低因PA 術(shù)后低血鉀狀態(tài)引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，

綜上所述，體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病程、糖尿病史、ARR 及eGFR 與PA 術(shù)后血壓改善有關(guān)，血鉀水平最低值與PA 術(shù)后血鉀改善有關(guān)，可為術(shù)前評(píng)估PA手術(shù)預(yù)后時(shí)提供參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)內(nèi)分泌代謝病?？坡?lián)盟. 原發(fā)性醛固酮增多癥診治行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2022， 38（7）：555–557.

[2] 黃盼， 李曉鳳， 張偉， 等. 原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血脂代謝特點(diǎn)及左心室質(zhì)量指數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2022， 23（4）： 11–15.

[3] 劉剛， 王坤利， 田野， 等. 原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J]. 中華泌尿外科雜志， 2022， 43（1）：75–78.

[4] 楊彥峰， 黃文波， 張好好， 等. 單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)后高血壓治愈影響因素分析[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2022， 39（1）： 154–157.

[5] 王旭， 趙揚(yáng)， 王站， 等. 原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床特點(diǎn)及外科處理策略[J]. 中華內(nèi)分泌外科雜志， 2021，15（6）： 564–567.

[6] TAKEDA M， YAMAMOTO K， AKASAKA H， et al.Clinical characteristics and postoperative outcomes ofprimary aldosteronism in the elderly[J]. J ClinEndocrinol Metab， 2018， 103（10）： 3620–3629.

[7] BILLMANN F， BILLETER A， THOMUSCH O， et al.Minimally invasive partial versus total adrenalectomyfor unilateral primary hyperaldosteronism-a retrospective，multicenter matched-pair analysis using the new internationalconsensus on outcome measures[J]. Surgery， 2021， 169（6）：1361–1370.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)（2020 版）[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2020， 36（9）： 727–736.

[9] WILLIAMS T A， LENDERS JWM， MULATERO P， et al.Outcomes after adrenalectomy for unilateral primaryaldosteronism： An international consensus on outcomemeasures and analysis of remission rates in aninternational cohort[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2017，5（9）： 689–699.

[10] VORSELAARS WMCM， NELL S， POSTMA E L， et al.Clinical outcomes after unilateral adrenalectomy forprimary aldosteronism[J]. JAMA Surg， 2019， 154（4）：e185842.

[11] 皇甫宇超， 杜依青， 于路平， 等. 原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)后高血壓未治愈的危險(xiǎn)因素[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2022， 54（4）： 686–691.

[12] 朱娜， 朱理敏. 原發(fā)性醛固酮增多癥患者不同治療方式的臨床轉(zhuǎn)歸研究新進(jìn)展[J]. 中華高血壓雜志， 2019，27（11）： 1023–1027.

[13] 李可立， 駱秦， 曹梅， 等. 中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎上腺切除術(shù)后高血壓預(yù)后的Meta 分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志， 2021， 50（9）： 50–54.

[14] 李卓穎， 何云鋒， 張堯， 等. 原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)后血壓恢復(fù)的影響因素分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2022，51（17）： 2936–2941.

[15] CHEN Z W， TSAI C H， PAN C T， et al. Endothelialdysfunction in primary aldosteronism[J]. Int J Mol Sci，2019， 20（20）： 5214.

[16] HU Y H， ZHANG J J， LIU W， et al. Determining theprevalence of primary aldosteronism in patients withnew-onset type 2 diabetes and hypertension[J]. J ClinEndocrinol Metab， 2020， 105（4）： 1079–1085.

[17] OHASHI K， HAYASHI T， WATANABE Y， et al.Primary aldosteronism with type 2 diabetes mellitusrequires more antihypertensive drugs for blood pressurecontrol： A retrospective observational study[J]. J ClinMed Res， 2018， 10（1）： 56–62.

[18] OKAMOTO R， TANIGUCHI M， ONISHI Y， et al.Predictors of confirmatory test results for the diagnosisof primary hyperaldosteronism in hypertensive patientswith an aldosterone-to-renin ratio greater than 20. TheSHRIMP study[J]. Hypertens Res， 2019， 42（1）： 40–51.

[19] MONTICONE S， SCONFIENZA E， D'ASCENZO F， etal. Renal damage in primary aldosteronism：A systematicreview and Meta-analysis[J]. J Hypertens， 2020， 38（1）：3–12.

[20] 來(lái)璇， 張華， 王海軍， 等. 原發(fā)性高血壓患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后低鉀血癥發(fā)生的多因素分析[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2021， 21（5）： 399–404.

（收稿日期：2022–09–30）

（修回日期：2023–01–08）