袁海超等

[摘要] 目的 探討《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》中推薦的臨床指標(biāo)對(duì)早期區(qū)分危、重型患兒的指導(dǎo)意義。 方法 回顧性分析東莞市人民醫(yī)院2011年6月～2013年5月收治的EV71感染的第2期和第3期重癥手足口病患兒的臨床資料。 結(jié)果 兩組患兒均不同程度出現(xiàn)指南中提出的甄別指標(biāo)，其中2期組出現(xiàn)上述11項(xiàng)甄別指標(biāo)中的數(shù)量為（3.78±1.61）項(xiàng)，3期組為（6.07±1.55）項(xiàng)，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3期組出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高、CRT>2秒的例數(shù)明顯高于2期組（P均<0.05），其余臨床指標(biāo)在2、3期組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3期組出現(xiàn)2項(xiàng)或以上神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的例數(shù)明顯高于2期組（P<0.05），尤其出現(xiàn)3項(xiàng)或以上神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的例數(shù)，2期組僅占7.23%，3期組高達(dá)61.36%。 結(jié)論 對(duì)于專家共識(shí)中推薦的甄別第2、3期的指標(biāo)，臨床中應(yīng)著重觀察精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高和CRT>2秒這5個(gè)表現(xiàn)，尤其是嘔吐、CRT>2秒和“出現(xiàn)3項(xiàng)或以上神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)”這3個(gè)指標(biāo)最具區(qū)分性。

[關(guān)鍵詞] 腸道病毒；手足口?。慌R床指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R725.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）01-0138-03

Application research of clinical indicators about severe HFMD infected by EV71

YUAN Haichao CHEN Zhifeng CHEN Jianping HUANG Quanfa FANG Runting

Department of Pediatrics， the Peoples Hospital of Dongguan City in Guangdong Province， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To explore the guiding significance about clinical indicator in distinguishing critical children from early stage recommended by《Clinical treatment of Expert Consensus involving sever HFMD infected by EV71（2011 edition）》. Methods Various clinical parameters were analyzed in severe HFMD children （phase II， phase III） infected by EV71， hospitalized in Dongguan Peoples hospital from June 2011 to May 2013. Results Phase II and phase III groups possessed some clinical indicators suggested by expert consensus inordinately. There were（3.78±1.61） clinical indicators in phase II group and （6.07±1.55） in phase III group. There were significant differences between two groups （P<0.05）. There were more cases performing fatigue， vomiting， easy frightened， elevated blood pressure and CRT>2 seconds in phase III group than that in phase II group （P<0.05）. The other clinical indicators did not have statistical differences （P>0.05）. There were more cases having two or more nervous system manifestations， especially having three or more nervous system manifestations in phase III group than that in phase II group （P<0.05）. The phase II group accounted for only 7.23%， while phase III group accounted for 61.36%. Conclusion We should pay more attention to clinical indicators： fatigue， vomiting， easy frightened， elevated blood pressure and CRT>2 seconds which recommended by expert consensus in distinguishing phase II and III severe HFMD. Vomiting， CRT>2 seconds and “having three or more nervous system manifestations” are the most important distinguishing indicators.

[Key words] Enterovirus； Hand-foot-mouth disease（HFMD）； Clinical indicator

手足口病是由腸道病毒引起的一種急性傳染病，重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，尤其危重型（3期、4期）病情兇險(xiǎn)，病死率高。2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》[1]提出EV71感染重癥患兒診療的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第2期（重型）和第3期（危重型），并明確列出鑒別兩者的臨床觀察指標(biāo)。本文收集2011年6月～2013年5月我院收治的確診EV71感染的重癥手足口病患兒的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討指南推薦的臨床指標(biāo)對(duì)早期區(qū)分危、重型手足口病的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照我國(guó)衛(wèi)生部制定的手足口病預(yù)防控制指南（2010年版）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]以及2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》[1]，我院2011年6月～2013年5月手足口病區(qū)及ICU收治EV71感染的第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）重型手足口病患兒83例，第3期（心肺功能衰竭前期）危重型患兒44例，總共127例患兒，其中男86例，女41例，男女之比2.10∶1；外來(lái)兒童98例，占77.17%；3歲以下兒童99例，占77.95%。

1.2 方法

分別比較兩期患兒的各項(xiàng)觀察指標(biāo)：①持續(xù)高熱>72 h；②精神萎靡；③嘔吐；④易驚；⑤肢體抖動(dòng)；⑥呼吸增快或節(jié)律不整；⑦心率增快；⑧血壓升高；⑨CRT>2秒；⑩血常規(guī)WBC>15×109/L，指尖血糖>8.3 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡及性別

第2期患兒組，男59例，女24例，男女之比2.46∶1；發(fā)病年齡最小8個(gè)月，最大72個(gè)月，平均（25.43±12.87）個(gè)月，其中≤3歲68例，占81.93%。第3期患兒組，男27例，女17例，男女之比1.59∶1；發(fā)病年齡最小6個(gè)月，最大55個(gè)月，平均（28.61±12.68）個(gè)月，其中≤3歲31例，占70.5%。兩期患兒在性別、年齡分布上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩期患兒臨床各項(xiàng)指標(biāo)的比較

兩組患兒均不同程度出現(xiàn)指南中提出的甄別指標(biāo)，其中2期組出現(xiàn)上述11項(xiàng)指標(biāo)中的數(shù)量為（3.78±1.61）項(xiàng)，3期組為（6.07±1.55）項(xiàng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3期組出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高、CRT>2秒的例數(shù)明顯高于2期組（P均<0.05）。其余臨床指標(biāo)在2期、3期組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩期患兒神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)比較

兩組患兒均未發(fā)現(xiàn)肢體無(wú)力、站立不穩(wěn)的表現(xiàn)。3期組出現(xiàn)2項(xiàng)或以上神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的例數(shù)明顯高于2期組（P<0.05），尤其出現(xiàn)3項(xiàng)或以上神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的例數(shù)，2期組僅占7.23%，3期組高達(dá)61.36%。

3 討論

手足口病目前尚無(wú)有效的疫苗可供預(yù)防[3]，目前每年手足口病的發(fā)病率仍未見(jiàn)明顯下降，進(jìn)展至4期心肺功能衰竭期的患兒死亡率仍居高不下。衛(wèi)生部手足口病臨床專家組根據(jù)近幾年我國(guó)診治手足口病的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，重新修訂、頒布了《手足口病診療指南（2010年版）》以及《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》，專家共識(shí)中提出EV71感染重癥患兒診療的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第2期（重型）和第3期（危重型）患兒，及早干預(yù)治療，并明確列出哪些指標(biāo)為提示指標(biāo)。目前對(duì)這些指標(biāo)的應(yīng)用還沒(méi)有大樣本的客觀的系統(tǒng)研究，為此本文將指南中推薦的指標(biāo)細(xì)分成11點(diǎn)，探討其對(duì)早期區(qū)分危、重型病例的臨床指導(dǎo)意義。

本組資料第2、3期的重型手足口病患兒仍以外來(lái)兒童為主，占77.17%，這與外來(lái)務(wù)工人員居住環(huán)境差、衛(wèi)生意識(shí)薄弱及對(duì)本病嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足、延誤診療有關(guān)。發(fā)病年齡仍以3歲以下為主，占77.95%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[4]，可能與嬰幼兒特異性及非特異性免疫功能發(fā)育尚不健全有關(guān)。男童發(fā)病率明顯高于女童，約為2：1，提示臨床更要關(guān)注3歲以下的外來(lái)男童。

從單一臨床指標(biāo)看，上述11個(gè)指標(biāo)中肢體抖動(dòng)是發(fā)生率最高的臨床表現(xiàn)，2期患兒的發(fā)生率為83.13%，3期高達(dá)90.91%，雖2、3期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可作為辨別1期普通病例和重癥病例的特異性指標(biāo)。第3期患兒出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高、CRT>2秒這5個(gè)表現(xiàn)的例數(shù)明顯高于2期患兒，提示這5個(gè)指標(biāo)在區(qū)分2、3期患兒上更有臨床實(shí)用意義。尤其嘔吐和CRT>2秒這2個(gè)臨床表現(xiàn)，嘔吐作為EV71感染后神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，在2期患兒中的發(fā)生率僅為7.23%，而3期患兒則高達(dá)52.27%，說(shuō)明嘔吐是能有效區(qū)分2期（重型）和3期（危重型）患兒的特異性臨床指標(biāo)。CRT>2秒是判斷兒童毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)的指標(biāo)，CRT>2秒反映出患兒的外周循環(huán)功能障礙。本結(jié)果顯示CRT>2秒在2期患兒中的發(fā)生率僅為2.41%，而3期患兒則高達(dá)59.09%，同樣表明CRT>2秒這一臨床指標(biāo)能高效區(qū)分2期、3期患兒，其臨床指導(dǎo)性最強(qiáng)，與高媛媛等[5]報(bào)道的毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)是手足口病重癥患兒進(jìn)展為危重癥的高危因素相符。其余的持續(xù)高熱、呼吸增快或節(jié)律不整、心率增快、WBC>15×109/L以及血糖>8.3 mmol/L這5個(gè)指標(biāo)都是EV71感染后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的相關(guān)表現(xiàn)，也是重癥手足口病患兒的重要指標(biāo)[6，7]，但特異性不高，對(duì)區(qū)分2期、3期患兒無(wú)明顯作用。

另外，11個(gè)指標(biāo)中的精神萎靡、嘔吐、易驚和肢體抖動(dòng)均為神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，本組結(jié)果顯示3期患兒出現(xiàn)2項(xiàng)或以上神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的例數(shù)明顯高于2期患兒，尤其是出現(xiàn)3項(xiàng)或以上神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的例數(shù)，2期患兒僅占7.23%，3期患兒高達(dá)61.36%，提示“出現(xiàn)3項(xiàng)或以上神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)”亦能較為準(zhǔn)確地區(qū)分2期、3期患兒。這可能與EV71病毒VPl基因編碼的衣殼蛋白具有較強(qiáng)的嗜神經(jīng)性，進(jìn)入機(jī)體后侵犯外周末梢神經(jīng)，逆向軸突轉(zhuǎn)運(yùn)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，隨著病情進(jìn)展導(dǎo)致腦干神經(jīng)細(xì)胞變性壞死或凋亡[8]，臨床亦出現(xiàn)更多的神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

從整體指標(biāo)數(shù)來(lái)看，11項(xiàng)甄別指標(biāo)中3期患兒同時(shí)出現(xiàn)的指標(biāo)數(shù)量平均為6項(xiàng)，明顯多于2期患兒（平均接近4項(xiàng)），提示臨床手足口病患兒出現(xiàn)的甄別指標(biāo)項(xiàng)目數(shù)越多，越趨向于危重型。

目前對(duì)于EV71感染重癥手足口病，尤其第4期危重癥病例尚無(wú)特效治療方法。如能早期準(zhǔn)確地識(shí)別第2期和第3期患兒，給予早期干預(yù)和治療，將有利于減少進(jìn)展至第4期的患兒，從而降低危重癥病例的死亡率。結(jié)合本組結(jié)果，對(duì)于專家共識(shí)中推薦的甄別第2期、3期的指標(biāo)，臨床中應(yīng)著重觀察精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高和CRT>2秒這5個(gè)表現(xiàn)，尤其是嘔吐、CRT>2 秒和“出現(xiàn)3項(xiàng)或以上神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)”這3個(gè)表現(xiàn)最具區(qū)分性。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-09-01）