應東建　周新華

[摘要] 目的 分析研究全腹腔鏡肝切除術與傳統(tǒng)肝切除術治療肝內膽管結石的效果。 方法 將124例肝內膽管結石患者按照治療方式的不同分為觀察組和對照組各62例，觀察組行腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除術，對照組行常規(guī)開腹手術進行治療。觀察兩組臨床效果及不良反應情況。 結果 觀察組手術時間、術中出血量、術后下床時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組總有效率明顯高于對照組（χ2=3.815，P<0.05）；觀察組術后轉氨酶升高程度顯著低于對照組，白蛋白水平顯著高于對照組（P<0.05）；兩組在術后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.128，P<0.05）。兩組均無圍手術期死亡病例。 結論 行腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石安全、微創(chuàng)，可作為治療肝膽管結石的一種較好的選擇在臨床上使用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；肝切除；肝膽管結石；臨床應用

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0144-03

Treatment of hepatolithiasis by total laparoscopic liver resection

YING Dongjian ZHOU Xinhua

Department of Minimally Invasive Surgery， Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center in Ningbo City， Ningbo 315041， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the clinical application of laparoscopic hepatectomy and traditional liver resection in hepatolithiasis. Methods A total of 124 patients with hepatolithiasis were admitted in our hospital， and they were divided into observation group（62 cases） and control group（62cases） according to different forms of treatment. The observation group were treated with laparoscopic hepatectomy， while the control group were treated with common laparotomy. The clinical effects and adverse reactions were compared between the two groups after treatment. Results The surgial duration， intraoperative bleeding volume and get out of bed time of observation group were better than those of control group（P<0.05）； The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of control group（χ2=3.815，P<0.05）； The degree of GPT levels postoperative in the observation group was significantly lower compared with control group and the SAB in the observation group was significantly higher compared with control group（P<0.05）. There was statistical difference in the rate of complications between the two groups（χ2=5.128， P<0.05）. There was no perioperative death. Conclusion Laparoscopic hepatectomy is an effect and minimally invasive method for hepatolithiasis patients and it is worthy of clinical use.

[Key words] Laparoscope； Hepatectomy； Hepatolithiasis； Clinical application

肝內膽管結石是指肝管分叉處以上的膽道結石，臨床較為常見，可導致肝內膽管擴張或管腔相對狹窄，造成膽道機械性梗阻，從而誘發(fā)膽道感染和肝臟損傷等[1]。肝葉規(guī)則切除是治療肝內膽管結石的有效方法之一[2]。隨著腹腔鏡儀器的改進，腹腔鏡在肝內膽管結石肝葉切除術中的應用也逐漸在臨床上得到推廣[3-5]。本文對我院2013年9月～2014年3月相關患者的病歷資料進行了回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者124例，男59 例，女65例，年齡38～75歲，3例有腹腔鏡膽囊切除手術史，全部患者均無腹部開放性手術史。術前均經(jīng)B超、CT、MRI檢查診斷左肝葉膽管擴張伴多發(fā)結石。82例Child分級肝功能為A級，42例為B級。將全部患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組62例，男31例，女31例，年齡38～75歲，平均（54.3±11.2）歲，40例Child分級肝功能為A級，22例為B級；對照組62例，男28例，女34例，年齡38～73歲，平均（55.6±10.5）歲，42例Child分級肝功能為A級，20例為B級。兩組患者性別、年齡、Child分級比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)開腹手術治療；觀察組在臍下穿刺造氣腹，進行腹腔探查，在左右鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線平臍處、劍突下分別置入Trocar；解剖第一肝門，游離肝左動脈予帶鎖不吸收鈦夾夾閉，用可吸收鈦夾將門靜脈左支夾閉后離斷；用超聲刀將肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝左三角韌帶、左冠狀韌帶離斷；術中超聲定位下標記肝臟切除線。用超聲刀直接切開肝表面，深部組織用超聲刀鉗夾切割、用鈦夾將直徑>3 mm血管或膽管夾閉；游離肝左靜脈，使用帶鎖不吸收鈦夾將其夾閉，用氬氣刀肝斷面滲血噴凝止血；經(jīng)左肝內膽管殘端行纖維膽道鏡檢查，取出結石，膽管殘端用可吸收縫線連續(xù)封閉，放置T管引流，肝斷面放置腹腔引流管2根[6]。

1.3 療效判定標準[7]

患者癥狀體征消失為治愈；患者癥狀體征明顯改善為好轉；患者治療前后無顯著變化或死亡為無效。總有效率=治愈率+好轉率。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析處理，采用t檢驗對計量資料進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行統(tǒng)計分析，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床指標比較

觀察組手術時間、術中出血量、術后下床時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.2兩組臨床效果比較

觀察組總有效率明顯高于對照組總有效率（χ2=3.815，P<0.05）。

2.3兩組實驗室指標比較

觀察組術后轉氨酶升高程度顯著低于對照組，白蛋白水平顯著高于對照組（P<0.05）。

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肝臟是體內最大的實質性器官，血供豐富。1991年Reich等[8]首先報道2例腹腔鏡肝臟切除術后，腹腔鏡開始陸續(xù)應用在肝葉不規(guī)則性切除、肝葉規(guī)則性切除、活體供肝移植的取肝手術等。近年來，國內劉榮等[9]也對腹腔鏡肝臟切除術進行了探討報道。

肝切除術是治療肝內膽管結石有效且安全的方法，隨著腹腔鏡外科技術的不斷成熟及腹腔鏡器械的改進創(chuàng)新，手術安全性也不斷提高。肝內膽管結石是臨床上常見疾病，特別是左側肝內膽管結石，開腹常規(guī)行左半肝切除或左外葉切除[10，11]。國內已有學者[12]報道左半肝切除術后殘石率明顯低于左外葉。

腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術的適應證與開腹相似，患者能耐受腹腔鏡手術。對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結石，應選擇解剖性左半肝切除，如果只切除肝左外葉，必然遺留了左內葉肝肝管結石、病變肝組織和左肝管狹窄，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內葉第二和第三級肝管的結石，術后結石殘留或復發(fā)則難以避免[13]。對于局限于左外葉且合并左肝管主干內的結石，可行左肝外葉切除術，在切除病變肝段、取出下游肝管內的結石后即可達到有效的治療目的。術前必須根據(jù)影像學資料選擇合適的手術方式，確保有效取凈結石[14]。此外，施行此類手術不僅要求術者有熟練的腹腔鏡操作技術、應變能力、默契的手術團隊的配合，還需要先進的腹腔鏡器械、掌握正確的手術適應證、術前充分的準備、詳細完善的影像學資料等，對手術的安全性評估必不可少[15]。

相關的臨床實踐報道結果證實[16-19]，腹腔鏡肝臟切除術在肝內膽管結石中的療效顯著，相關臨床不良反應的發(fā)生率較低，臨床實踐應用前景良好。國內學者韓高雄等[20]分析了72例因肝內膽管結石而施行完全腹腔鏡下肝切除術患者的資料，結果顯示患者均獲得較好的治療效果，微創(chuàng)時代治療肝內膽管結石應以腹腔鏡下肝段或肝葉切除術作為主要方式。胡長松[21]將71例接受左肝外葉切除術治療肝內膽管結石患者按照手術途徑的不同分為腹腔鏡組和開腹組，結果顯示腹腔鏡組患者的術后恢復情況顯著優(yōu)于開腹組，切口總長度顯著短于開腹組，手術均獲成功，無死亡病例，隨訪結果令人滿意，進一步說明腹腔鏡左肝外葉切除術治療肝內膽管結石療效確切，且具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。本組患者均采用規(guī)則性肝切除，手術遵循“先止血，后切開”的原則[22]，該做法很好地降低了手術切除肝時大出血的風險和中轉開腹手術率。本組資料結果顯示：兩組均無圍手術期死亡病例。觀察組患者的臨床指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），說明與開腹手術相比，腹腔鏡術后恢復更快，患者痛苦小，更為符合微創(chuàng)觀念；觀察組的臨床效果明顯高于對照組，且觀察組患者術后轉氨酶升高程度顯著低于對照組，白蛋白水平顯著高于對照組（P<0.05），觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），進一步說明腹腔鏡肝切除術臨床效果明顯，并發(fā)癥減少，肝功能損傷輕。本研究中，腹腔鏡下手術嚴格按照肝臟的解剖面進行離斷，避免損傷大血管，縮短拔管時間，有利于患者的術后恢復，減少通過引流管導致逆行感染的幾率[23-26]。

總之，在嚴格掌握手術指征、熟練掌握腹腔鏡技術條件下，采用腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石安全可行。

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（收稿日期：2014-07-09）