胡素芳,張才芹,錢 秋,劉華獻(xiàn)

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇蘇州 215001)

為解決患者長(zhǎng)期靜脈輸液以及減少化療藥物對(duì)血管壁的影響,采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可以為患者提供中長(zhǎng)期靜脈輸液治療,具有安全、方便特點(diǎn),同時(shí)能避免化學(xué)性靜脈炎的優(yōu)點(diǎn)。但很多患者血管條件較差,穿刺成功率是影響其廣泛應(yīng)用的主要因素。近年來(lái),隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,使得超聲引導(dǎo)下穿刺能夠清晰顯示血管及周圍結(jié)構(gòu),不僅增加穿刺定位準(zhǔn)確性,還提高了穿刺成功率,促進(jìn)了PICC廣泛應(yīng)用[1]。但是兒科患者,特別是嬰幼兒患者,因其靜脈表淺、細(xì)小,且多存在因疾病造成的發(fā)育遲緩等問(wèn)題,即使在超聲引導(dǎo)下行PICC置管,仍難度較大。反復(fù)穿刺會(huì)給患兒造成傷害,很多情況下只能求助于深靜脈穿刺置管或其他途徑解決問(wèn)題,PICC技術(shù)在年齡較小的嬰幼兒中應(yīng)用受限[2]。因此,我院采用超聲引導(dǎo)下平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)與傳統(tǒng)的導(dǎo)針器穿刺法進(jìn)行對(duì)比研究,旨在尋求一種更好的超聲引導(dǎo)下穿刺方法,以期解決PICC穿刺難點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2020年5月1日～2022年1月1日在我院因病情需要行PICC置管的嬰幼兒患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患兒年齡6個(gè)月～3歲;②患兒符合PICC置管適應(yīng)證;③患兒家屬知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①穿刺部位有感染或其他原因不宜進(jìn)行穿刺者;②置管路徑有腫瘤壓迫或嚴(yán)重的凝血功能障礙者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求,并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將納入研究的76例患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各38例。對(duì)照組男18例、女20例,年齡0.5～3.0(1.45±0.66)歲;體質(zhì)量4.2～14.5(10.31±3.07)kg;疾病種類:血液腫瘤25例,實(shí)體腫瘤10例,其他3例。觀察組男17例、女21例,年齡0.5～3.0(1.58±0.73)歲;體質(zhì)量3.5～15.5(9.90±3.06)kg;疾病種類:血液腫瘤24例,實(shí)體腫瘤9例,其他5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組使用專門用于PICC置管的超聲引導(dǎo)系統(tǒng)(型號(hào)為SM012);觀察組使用便攜式超聲診斷系統(tǒng)(型號(hào)為GE Venue 50);均配備線陣探頭。穿刺材料為PICC包(型號(hào)為PB-4Fr-1-A-H )。①因患兒年齡較小,為了確保手術(shù)安全,患兒均在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行穿刺置管。患兒術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h,以確保消化道排空。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)丙泊酚2.0～3.0 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg誘導(dǎo)入睡,保留自主呼吸,同時(shí)使用七氟烷面罩持續(xù)吸入維持基礎(chǔ)麻醉,在此期間,常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血氧、心率等生命體征。在進(jìn)行穿刺置管的過(guò)程中,操作人員為2名已取得PICC置管資質(zhì)的固定?？谱o(hù)士。首先,患兒取平臥位,頭偏向穿刺肢體對(duì)側(cè)。然后,使用超聲評(píng)估上肢靜脈,首選右側(cè)肘上貴要靜脈進(jìn)行穿刺置管。穿刺點(diǎn)位于上臂中下1/3處,并保持上肢與軀體呈90°角。 穿刺前,對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾,扎止血帶,使用1%利多卡因進(jìn)行局部阻滯麻醉。②對(duì)照組采用導(dǎo)針器法:操作人員將超聲探頭放置于目標(biāo)血管上方,觀察血管情況并將目標(biāo)血管置于超聲影像的中心位置;將0.5 cm最小型號(hào)導(dǎo)針器連接到探頭上,并經(jīng)針槽內(nèi)插入穿刺針,根據(jù)超聲圖像進(jìn)行靜脈穿刺,直至針尖顯示于靜脈內(nèi);隨后置入導(dǎo)絲,退出穿刺針,再插入擴(kuò)張鞘;最終將導(dǎo)管置入靜脈內(nèi)。③觀察組采用超聲引導(dǎo)下平面外動(dòng)態(tài)針尖定位法:首先,將超聲探頭放置于患兒上臂內(nèi)側(cè),探及貴要靜脈,顯示短軸切面,并將目標(biāo)靜脈置于超聲探頭中心點(diǎn)的正下方。為了保證穿刺的準(zhǔn)確性,前后移動(dòng)超聲探頭,確定靜脈走行。選定穿刺點(diǎn)后,采用22 G套管針以15°～45°角度進(jìn)行穿刺,根據(jù)患兒皮下脂肪厚度和穿刺點(diǎn)與超聲探頭的位置,合理調(diào)整進(jìn)針角度,避免穿刺過(guò)深或過(guò)淺。移動(dòng)超聲探頭,保持探頭切面與針尖一致,當(dāng)穿刺針進(jìn)入血管后,超聲圖像可清晰地顯示針尖圖像。獲得針尖切面后,將超聲探頭前進(jìn)1～2 mm,此時(shí)針尖聲影消失,繼續(xù)跟進(jìn)針尖,直到針尖再次在超聲圖像上出現(xiàn)。反復(fù)循環(huán)該步驟,直至套管針可穩(wěn)妥置入靜脈內(nèi),退出針芯之后依次置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張鞘,最后置入導(dǎo)管。兩組患兒PICC導(dǎo)管的置入深度均根據(jù)事先經(jīng)穿刺點(diǎn)到胸骨角的長(zhǎng)度確定,術(shù)后常規(guī)攝片以確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組首次穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(包括血腫、血栓形成)。穿刺針穿刺進(jìn)入血管后并能順利置入導(dǎo)絲即為穿刺成功,以開(kāi)始穿刺至穿刺完成并能成功置入導(dǎo)絲的一段時(shí)間計(jì)為穿刺時(shí)間。對(duì)采用導(dǎo)針器法30 min仍無(wú)法穿刺成功的改用平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)進(jìn)行穿刺。平面外動(dòng)態(tài)針尖定位穿刺繼續(xù)30 min,如仍不能完成操作,則視為穿刺失敗,應(yīng)放棄穿刺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組首次穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組首次穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

PICC是常見(jiàn)的血管內(nèi)導(dǎo)管技術(shù),可用于長(zhǎng)期靜脈輸液、血液透析、營(yíng)養(yǎng)支持及其他治療和檢查,其優(yōu)點(diǎn)在于能夠長(zhǎng)期使用,減少了頻繁插拔導(dǎo)管對(duì)患者造成的疼痛和創(chuàng)傷,同時(shí)也可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。此外,PICC技術(shù)可選擇肘部、腕部等多個(gè)位置,也增加了其適用性。因此,PICC技術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用,特別是在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持、化療和靜脈輸液治療等方面。然而,傳統(tǒng)PICC操作一般是通過(guò)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和經(jīng)驗(yàn)確定導(dǎo)管插入位置,這種方式存在一定局限性,容易導(dǎo)致置入血管位置不準(zhǔn)確和并發(fā)癥發(fā)生。近年來(lái),隨著超聲設(shè)備的不斷普及,在超聲引導(dǎo)下行PICC置管,可以幫助醫(yī)生在穿刺過(guò)程中直觀地觀察血管結(jié)構(gòu)和穿刺針插入位置,減少誤差和并發(fā)癥。通過(guò)超聲技術(shù),醫(yī)生可以清晰地觀察血管內(nèi)部結(jié)構(gòu),確定插管的位置、深度和方向等。穿刺過(guò)程不易受患者血管走形、肥胖等因素的影響,使得穿刺更加直觀和精準(zhǔn)。超聲技術(shù)的應(yīng)用不僅提高了PICC操作的成功率和安全性,還能夠減少并發(fā)癥,對(duì)提高患者治療效果和提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。

既往超聲引導(dǎo)下的PICC置管, 通常采用導(dǎo)針器進(jìn)行引導(dǎo)的方法。導(dǎo)針器引導(dǎo)法是目前一項(xiàng)比較常用的方法,在成年患者中較多使用,該技術(shù)較為成熟,導(dǎo)針器可以在穿刺操作過(guò)程中穩(wěn)定血管位置,降低操作難度,使操作更加簡(jiǎn)單、快速。此外,使用導(dǎo)針器引導(dǎo)下的穿刺操作可以減少插管過(guò)程中發(fā)生并發(fā)癥。但是對(duì)于兒童,特別是嬰幼兒,采用導(dǎo)針器法仍存在較多挑戰(zhàn)。主要是由于嬰幼兒皮膚及皮下組織淺薄、血管細(xì)小,且患兒個(gè)體差異較大,采用導(dǎo)針器無(wú)法對(duì)穿刺角度和深度進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。雖然有學(xué)者采用超聲引導(dǎo)下低角度進(jìn)針?lè)▽?duì)小兒進(jìn)行PICC穿刺置管,并取得一定效果[3-4];但該方法仍存在一些問(wèn)題。例如,該方法難以確定合適進(jìn)針角度,而且進(jìn)針角度需要經(jīng)過(guò)估算,對(duì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)要求極高。此外,存在血管內(nèi)進(jìn)針過(guò)淺的問(wèn)題,且后續(xù)操作過(guò)程中也不能確保穿刺針一直處在血管內(nèi),會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲置入困難等情況。因此,在嬰幼兒患者中,該方法難以推廣應(yīng)用。

目前在PICC穿刺方面,除了采用導(dǎo)針器法進(jìn)行血管穿刺外,最常用的超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)主要還有短軸平面外技術(shù)和長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)[5]。相比于導(dǎo)針器法,這兩種技術(shù)都更加靈活,不受導(dǎo)針器固定角度的限定,因此具有更好的穿刺靈活性。我們前期曾嘗試長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù),但是這種技術(shù)需要保證超聲切面與穿刺針出現(xiàn)在同一層面,在大血管中有時(shí)可以充分地顯示出血管和針體,但對(duì)細(xì)小靜脈并沒(méi)有取得良好的穿刺效果。此外,因?yàn)橛谐晜斡暗挠绊?有時(shí)可見(jiàn)針體完整位于血管內(nèi),但實(shí)際上穿刺針已經(jīng)突破了血管,并不在血管內(nèi)。因此,這種技術(shù)并不適用于PICC這種外周細(xì)小靜脈的穿刺置管。相比之下,超聲引導(dǎo)短軸平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)更具有可操作性。該技術(shù)結(jié)合超聲引導(dǎo),實(shí)現(xiàn)在平面外進(jìn)行精準(zhǔn)針尖定位的技術(shù)。這種技術(shù)可以大大提高血管穿刺的成功率和準(zhǔn)確性,特別是對(duì)位置復(fù)雜或難以穿刺的患者來(lái)說(shuō)更具有優(yōu)勢(shì)。該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于中心靜脈、動(dòng)脈穿刺置管及成人困難外周靜脈穿刺[6];但是在患兒中的應(yīng)用仍然不夠廣泛。因此,對(duì)需要進(jìn)行PICC置管的嬰幼兒患者,超聲引導(dǎo)下短軸平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)是一種值得嘗試的新技術(shù)。

本研究以隨機(jī)對(duì)照方法,通過(guò)比較觀察組和對(duì)照組穿刺成功率、穿刺時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo),評(píng)估該技術(shù)在嬰幼兒患者PICC穿刺置管中的應(yīng)用效果。首先,采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)針尖定位引導(dǎo)技術(shù),可以根據(jù)患兒皮下脂肪的厚度及穿刺位置,靈活選擇進(jìn)針角度。對(duì)身體情況較差、皮膚松弛、皮下脂肪較少的患兒,盡可能以較小角度進(jìn)針,針體與超聲束保持相對(duì)垂直角度,可以更好顯示針尖;對(duì)肥胖以及貴要靜脈因?yàn)檠[或其他原因無(wú)法進(jìn)行穿刺必須選擇腋靜脈時(shí),則采取大角度進(jìn)針,才能保證穿刺到靜脈內(nèi)。因此,采用動(dòng)態(tài)針尖定位引導(dǎo)技術(shù),可以隨意控制進(jìn)針角度以實(shí)現(xiàn)順利穿刺。其次,觀察組運(yùn)用超聲引導(dǎo)下平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)進(jìn)行PICC穿刺置管,對(duì)穿刺針沒(méi)有要求,且也不會(huì)影響研究結(jié)果。使用套管針穿刺,退出針芯后,套管不會(huì)損傷血管壁,更不會(huì)在后續(xù)操作過(guò)程逸出血管,非常有利于導(dǎo)絲置入,這也是采用動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一。再者,使用動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù),可以實(shí)時(shí)定位針尖位置,可以將穿刺針針體深入置于血管內(nèi),直到一定深度,以防套管針中途脫出。而導(dǎo)針器技術(shù)無(wú)法將針尖深入置于血管,因?yàn)樵谘軆?nèi)的長(zhǎng)度極短,在后續(xù)操作過(guò)程中,極易從血管內(nèi)偏離,導(dǎo)致導(dǎo)絲置入困難,以至穿刺失敗或反復(fù)穿刺。本研究結(jié)果顯示,動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)在嬰幼兒患者PICC穿刺置管方面較導(dǎo)針器法有明顯優(yōu)勢(shì),在縮短穿刺時(shí)間的同時(shí)提高穿刺成功率。但是本研究也存在一定局限性,例如嬰幼兒很難配合操作,因此我們只能在手術(shù)室內(nèi)使用基礎(chǔ)麻醉進(jìn)行手術(shù)操作,盡管可以提高患兒配合度并降低操作難度,但是對(duì)手術(shù)室外患兒的使用有所限制。我們需要進(jìn)一步探討該技術(shù)在手術(shù)室外、難以配合的患者中的適用性。此外,本研究未納入6個(gè)月以下嬰幼兒患者資料,因此需要進(jìn)一步研究,以確定此技術(shù)在該年齡段患者中的有效性和安全性。

綜上所述,大部分嬰幼兒患者PICC穿刺置管時(shí)面臨較高失敗率。采用超聲引導(dǎo)下平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)進(jìn)行PICC穿刺置管,可以根據(jù)患兒年齡和血管情況,靈活選擇合適進(jìn)針角度,并能在穿刺過(guò)程中實(shí)時(shí)調(diào)整針頭位置和方向。該技術(shù)可以有效避免不必要損傷和誤穿風(fēng)險(xiǎn),明顯提高PICC穿刺的準(zhǔn)確性和成功率,同時(shí)也能減少局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生?？傊?超聲引導(dǎo)下平面外動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)在嬰幼兒患者PICC穿刺置管中具有良好應(yīng)用前景,可以為嬰幼兒患者提供更為安全、準(zhǔn)確、有效的治療手段,值得臨床借鑒推廣。