董海麗,劉 莉,馬莎莎,張慧杰,張 敏

(1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 山東濱州 256600;2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

惡性腫瘤發(fā)生率較高,已成為影響患者生命安全的重大威脅之一。目前,化療是一種較為重要的治療方式。多數(shù)癌癥患者腸胃功能差,需要腸外營(yíng)養(yǎng)維持機(jī)體日常需要。由于化療藥物具有靜脈毒性,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑濃度高,采用常規(guī)靜脈輸注方式會(huì)對(duì)外周血管內(nèi)膜造成較大損傷,影響治療效果[1]。因此,在臨床實(shí)踐中首先考慮使用中心靜脈置管對(duì)患者進(jìn)行化療。與其他置管方式相比,完全植入式靜脈輸液港(TIAP)具有維護(hù)簡(jiǎn)單、安全可靠、舒適度高、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。但隨著TIAP的廣泛開(kāi)展,長(zhǎng)期留置可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥,如感染、靜脈血栓形成、導(dǎo)管栓塞等。其中,感染所占比例較大,為1.2%～11.76%[5-6]。此外,當(dāng)癌癥患者輸液港術(shù)后發(fā)生感染時(shí)易發(fā)生非計(jì)劃性拔管,不利于患者后續(xù)治療[7]。本文對(duì)癌癥患者TIAP術(shù)后感染相關(guān)因素及護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 癌癥患者輸液港術(shù)后感染的相關(guān)因素

TIAP感染類(lèi)型主要分為導(dǎo)管局部感染和導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)血行感染(系統(tǒng)感染),其中局部感染包括靜脈炎、囊袋、皮下隧道及出口部位感染[8]。患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性的血行感染時(shí),會(huì)出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,表現(xiàn)全身炎癥(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等[9]),此時(shí)外周血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。有研究指出,成人發(fā)生感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括導(dǎo)管使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、長(zhǎng)期住院治療、通過(guò)輸液港進(jìn)行姑息化學(xué)藥物療法與腸外營(yíng)養(yǎng)、中性粒細(xì)胞數(shù)目減少、罹患血液系統(tǒng)惡性腫瘤等[10]。有研究發(fā)現(xiàn),上臂TIAP相關(guān)感染的發(fā)生與性別、導(dǎo)管直徑及上肢靜脈血栓形成等因素有關(guān)[11]。

1.1 導(dǎo)管維護(hù)場(chǎng)所 熊麗嬌等[10-11]研究顯示,輸液港帶管患者在門(mén)診管理隨訪的感染率高于住院維護(hù)患者,這可能與門(mén)診環(huán)境差、健康教育不足有關(guān)。有研究表明,輸液港術(shù)后住院維護(hù)患者比門(mén)診持續(xù)維護(hù)患者術(shù)后感染發(fā)生率高[12],與吳超君等[13]進(jìn)行的隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果一致。這可能與住院患者針頭注射次數(shù)多于門(mén)診患者,增加了院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[14]。究其原因:可能與醫(yī)院環(huán)境存在差異造成結(jié)果不同等因素有關(guān)。此外,進(jìn)行的研究多為回顧性研究,影響結(jié)果的準(zhǔn)確性,未來(lái)可采用大樣本、高質(zhì)量的持續(xù)臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證和完善。

1.2 靜脈輸液港維護(hù)不到位 患者輸液港術(shù)后若得不到正確和規(guī)范的維護(hù),輸液港相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高,隨之非計(jì)劃性拔港的概率也會(huì)增加[15]。臨床護(hù)士是患者輸液港后期維護(hù)的主力,其對(duì)輸液港相關(guān)維護(hù)知識(shí)的掌握、輸液港維護(hù)操作的熟練程度直接影響輸液港維護(hù)的質(zhì)量。羅娜[16]研究調(diào)查結(jié)果顯示,臨床護(hù)士對(duì)輸液港知識(shí)掌握不足、對(duì)輸液港并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及防護(hù)措施等相關(guān)知識(shí)缺乏了解。因此,應(yīng)強(qiáng)化臨床護(hù)士靜脈輸液港維護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),采用多元化的培訓(xùn)形式激發(fā)臨床護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性,從而提高癌癥患者輸液港術(shù)后維護(hù)質(zhì)量。

1.3 應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)或姑息化療 有研究表明,輸液港術(shù)后不使用腸外營(yíng)養(yǎng)的癌癥患者發(fā)生感染的概率比使用腸外營(yíng)養(yǎng)的患者低6倍[17]。腸外營(yíng)養(yǎng)液為細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),增加了感染率[18]。且腸外營(yíng)養(yǎng)液大多黏稠,滴入速度慢,容易造成導(dǎo)管阻塞,而導(dǎo)管堵塞后更易發(fā)生感染。此外,癌癥患者輸液港術(shù)后接受姑息治療其感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,可能與其頻繁插針、輸液港使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患者抵抗力差有關(guān)[10]。因此,應(yīng)完善患者應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)和姑息化療的標(biāo)準(zhǔn),從而降低癌癥患者輸液港植入術(shù)后感染發(fā)生率。

1.4 導(dǎo)管因素 仇曉霞等[11]研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管直徑是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。使用管徑粗、管腔多的導(dǎo)管,感染率更高。因此,在患者病情允許、不影響治療效果的情況下,盡可能選擇管腔少、管徑細(xì)的導(dǎo)管[9]。

1.5 患者因素 有研究發(fā)現(xiàn),癌癥患者發(fā)生植入式靜脈輸液港相關(guān)感染與患者免疫力功能差有關(guān)[13,19]。此外,王黎明[20]研究表明,惡性血液病患者輸液港術(shù)后再感染風(fēng)險(xiǎn)增加,與以往研究[21]結(jié)果一致。熊麗嬌等[10,22]研究顯示,乳腺癌術(shù)后患者合并糖尿病更易發(fā)生感染。此外,研究證明高齡、性別等是發(fā)生感染的重要危險(xiǎn)因素[10-11]。吳孝紅[14]對(duì)癌癥患者輸液港自我管理行為進(jìn)行分析,結(jié)果顯示女性患者對(duì)輸液港自我管理優(yōu)于男性患者,男性患者感染發(fā)生率高于女性患者。仇曉霞等[11]認(rèn)為,術(shù)后感染可能與其術(shù)后自我管理不到位及維護(hù)依從性差有關(guān)。大部分患者缺乏自主學(xué)習(xí)健康知識(shí)的意識(shí),多為被動(dòng)獲得維護(hù)知識(shí)。提示護(hù)理人員在今后輸液港維護(hù)中應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異性因素。

2 國(guó)內(nèi)輸液港術(shù)后護(hù)理

2.1 降低輸液港術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理模式 針對(duì)降低癌癥患者術(shù)后感染率進(jìn)行的護(hù)理服務(wù)形式多樣,采用針對(duì)性護(hù)理可提高患者的自護(hù)能力,減少不良事件[23]。根據(jù)患者需求及個(gè)體差異依據(jù)循證護(hù)理方法制訂并實(shí)施護(hù)理措施,可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。張紅霞等[24]應(yīng)用循證護(hù)理規(guī)范輸液港維護(hù)操作,成立循證護(hù)理小組,由專(zhuān)人負(fù)責(zé)癌癥患者輸液港術(shù)后維護(hù),最終129例研究對(duì)象均未發(fā)生感染。陳凱霓等[25]進(jìn)行臨床對(duì)照研究,護(hù)理人員運(yùn)用循證護(hù)理方法制訂護(hù)理措施,不僅降低了術(shù)后感染率,也提高了患者及家屬的護(hù)理滿(mǎn)意度。王英等[26]組建風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)工作組,明確術(shù)后感染為輸液港常見(jiàn)并發(fā)癥,并提出相應(yīng)預(yù)防措施和干預(yù)方法,最終降低了患者術(shù)后感染率。然而,上述護(hù)理模式涉及試驗(yàn)對(duì)象均為100例左右,樣本量較小。此外,紀(jì)榮建[27]基于危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)(HACCP)體系,針對(duì)輸液港植入及后期維護(hù)等使用全流程構(gòu)建TIAP質(zhì)量控制體系,通過(guò)找出關(guān)鍵點(diǎn)控制護(hù)理安全,旨在為臨床工作者及后續(xù)研究者提供參考依據(jù)。但體系的形成僅依托一家三甲醫(yī)院,且并未進(jìn)行臨床實(shí)證研究,難以保證其準(zhǔn)確性和實(shí)用性。因此,今后需進(jìn)行大樣本、多中心的臨床實(shí)證研究,增加質(zhì)量管理體系在預(yù)防和控制患者發(fā)生輸液港術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥方面的研究。

2.2 減少輸液港術(shù)后相關(guān)感染的護(hù)理措施

2.2.1 定期維護(hù) 在輸液港植入非治療期間,定期維護(hù)可保持輸液港導(dǎo)管暢通,預(yù)防術(shù)后感染。但目前對(duì)于維護(hù)間隔時(shí)間存在一定爭(zhēng)議。輸液指南[28]顯示,在腫瘤患者化療期間的非治療期,適宜的輸液港維護(hù)間隔時(shí)間為4周,這有利于防止導(dǎo)管堵塞。蘇金娜等[29]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明,維護(hù)間隔時(shí)間4周和12周對(duì)術(shù)后導(dǎo)管堵塞和術(shù)后感染并無(wú)明顯影響,但適當(dāng)延長(zhǎng)維護(hù)間隔時(shí)間可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),患者對(duì)12周的間隔維護(hù)時(shí)間更易接受。但其樣本量較小,其準(zhǔn)確性和可推廣性還有待進(jìn)一步商榷。汪惜鳳等[30]研究結(jié)果顯示,在靜脈輸液港維護(hù)過(guò)程中結(jié)合患者的身體狀況,延長(zhǎng)輸液港的維護(hù)間隔時(shí)間是可行的。但其所做的Meta分析中納入的文獻(xiàn)回顧性隊(duì)列研究為主,可能導(dǎo)致信息偏倚而影響結(jié)果的真實(shí)性。未來(lái)還需要進(jìn)行大量高質(zhì)量、多樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以探索癌癥患者輸液港植入術(shù)后非治療期間的最佳維護(hù)間隔時(shí)間。

2.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作 張進(jìn)泓[31]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后感染可能與無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān),但其所作研究為隨訪,缺乏大量的臨床實(shí)例驗(yàn)證。李春燕[32]關(guān)于INS指南的要點(diǎn)解讀,定期消毒輸液港周?chē)つw可減少局部感染。消毒時(shí)注意無(wú)菌原則,消毒液可用75%乙醇,消毒順序是以輸液港座為中心由里向外,按順時(shí)針、逆時(shí)針的方向交替螺旋消毒3遍,消毒范圍>10 cm×15 cm,之后再用碘伏重復(fù)一遍。但尚未發(fā)現(xiàn)該指南與臨床實(shí)際差距的相關(guān)研究,因此,這也是護(hù)理研究者未來(lái)研究的方向之一。

2.2.3 合理使用抗生素 葡萄球菌和假絲酵母菌是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染最常見(jiàn)的病原微生物[12],一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染征象,首先應(yīng)采取外周血和導(dǎo)管標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng),結(jié)果明確后可采取針對(duì)性用藥和治療[11,20]。有觀點(diǎn)認(rèn)為,早期使用抗生素可預(yù)防術(shù)后感染,但有研究表明感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者預(yù)防性使用抗生素并沒(méi)有療效[33]。由此可見(jiàn),抗生素治療的最佳時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議,需要多中心、大樣本的臨床研究以確定患者應(yīng)用抗生素防治輸液港術(shù)后感染的最佳時(shí)機(jī)。

2.3 健康教育 健康教育對(duì)靜脈輸液港維護(hù)至關(guān)重要,有效的健康教育可以減少術(shù)后感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育不足導(dǎo)致患者對(duì)輸液港維護(hù)相關(guān)知識(shí)的掌握度不夠,從而影響治療效果。龐夢(mèng)婭等[34]利用微信平臺(tái)向患者推送輸液港維護(hù)的相關(guān)知識(shí),進(jìn)行延伸護(hù)理,有效幫助患者自主學(xué)習(xí),提高了患者維護(hù)輸液港的依從性,從而減少術(shù)后感染及靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥。但患者出院后自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性無(wú)法掌控,且對(duì)于受教育程度低或沒(méi)有智能手機(jī)的患者來(lái)說(shuō),此種方式效果不佳,提示需要尋求更簡(jiǎn)便的方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

3 討論

輸液港在癌癥患者中應(yīng)用廣泛,極大減輕了癌癥患者持續(xù)穿刺的痛苦。本文通過(guò)分析癌癥患者輸液港術(shù)后感染的相關(guān)因素及護(hù)理現(xiàn)狀,明確了癌癥患者輸液港術(shù)后感染可能與術(shù)后維護(hù)不足、導(dǎo)管維護(hù)場(chǎng)所、所用導(dǎo)管直徑等多種因素有關(guān)。但尚未構(gòu)建出系統(tǒng)的輸液港術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型以及系統(tǒng)的防治術(shù)后感染的策略。建議未來(lái)對(duì)輸液港術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)開(kāi)展相關(guān)研究,在此基礎(chǔ)上制訂有針對(duì)性的系統(tǒng)性防治感染策略,減少術(shù)后感染及其他并發(fā)癥。