劉翠紅,胡 兵,劉 欣,蔡 虹,季 紅

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 山東濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院;3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

便秘是術(shù)后患者常見并發(fā)癥,術(shù)后便秘發(fā)生率30%～70%,不同?？坡杂胁町怺1-5],臥床時(shí)由于患者排便習(xí)慣和排便環(huán)境改變,導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢,排便反射減弱,手術(shù)麻醉特別是全麻及阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用會(huì)減弱便意和排便反射,腸內(nèi)容物通過速度減慢,糞便干結(jié),肛腸手術(shù)易使得肛門直腸及其附近組織產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),從而導(dǎo)致便秘,術(shù)后臥床患者發(fā)生率高達(dá)80%[6]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,六腑以通為用,以降為和,大便長(zhǎng)期不通會(huì)發(fā)生多種疫病[7]。術(shù)后用力排便易導(dǎo)致切口疼痛,顱內(nèi)壓、血壓升高,心腦血管意外,特別是顱腦術(shù)后加重出血,易誘發(fā)腦疝等危及生命;肛腸術(shù)后便秘患者久蹲怒責(zé),又會(huì)導(dǎo)致傷口水腫、出血和疼痛,形成惡性循環(huán),預(yù)后不良,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。便秘患者常用導(dǎo)瀉藥物、灌腸等促進(jìn)排便,但是不能從根本上改善腸道功能,長(zhǎng)期使用會(huì)讓患者產(chǎn)生依賴性,停藥后容易復(fù)發(fā)。我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要中指出,要大力倡導(dǎo)發(fā)展中醫(yī)護(hù)理,充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在未病先防、健康管理、疾病治療和康復(fù)等方面的作用。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以其簡(jiǎn)單、便捷、廉價(jià)的特點(diǎn),得到了肯定和推廣[9]。在肝膽、顱腦、骨折、泌尿系統(tǒng)、介入術(shù)后、斷指再植、肛腸等術(shù)后便秘的防治中取得了良好效果[5,10]。本文對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)防治圍術(shù)期便秘的研究進(jìn)行綜述,以期發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)獨(dú)特優(yōu)勢(shì),為圍術(shù)期便秘的預(yù)防提供借鑒。

1 圍術(shù)期便秘影響因素的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為,手術(shù)出血耗傷元?dú)?出現(xiàn)陰虧血少,氣血虧損,運(yùn)行不暢,大腸傳導(dǎo)無力,腑氣郁滯,陰寒內(nèi)結(jié),致大便無力;患者手術(shù)后久臥傷氣,臟腑功能紊亂;便秘不僅是因?yàn)椴∥辉诖竽c,而且與肝、脾、胃相關(guān),肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),升降出入失衡,脾胃運(yùn)化失常,則糟粕不通;加之術(shù)后疼痛、焦慮等所致情志不舒,飲食失調(diào),氣血不足,氣機(jī)不暢,大腸通降失常,傳導(dǎo)失司,糟粕內(nèi)停,導(dǎo)致腹脹、大便秘結(jié)[1, 11]。

2 圍術(shù)期便秘的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是中醫(yī)護(hù)理的重要組成部分,涵蓋了穴位按摩、穴位貼敷、艾灸、耳穴壓豆、刮痧、中藥熱敷、拔罐等,以整體護(hù)理、辨證施護(hù)為特點(diǎn),其對(duì)硬件要求低,不良反應(yīng)少,效果顯著,在降低醫(yī)療費(fèi)用、疾病防治、加強(qiáng)健康管理、養(yǎng)生保健等方面發(fā)揮了重要的戰(zhàn)略意義。

2.1 穴位貼敷 中醫(yī)穴位貼敷以整體觀念和辨證論治為原則,是將中草藥制劑貼敷于患者相關(guān)部位的經(jīng)絡(luò)、穴位上,透皮給藥,利用其多種中藥成分刺激穴位經(jīng)絡(luò),鼓動(dòng)全身經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),扶正祛邪,通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和藥物的共同作用而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng),糾正患者腸道功能紊亂的狀態(tài)。穴位貼敷防治圍術(shù)期患者便秘多選用神闕穴[12],傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,神闕穴就是臍中,位于中焦與下焦之間,屬于任脈上的重要穴位,與十二經(jīng)脈、五臟六腑相通,與奇經(jīng)八脈相連,具有調(diào)節(jié)全身、預(yù)防治療疾病之功效;臍部皮質(zhì)層薄且無脂肪,微血管豐富,易滲透,利于藥物吸收。因此,中藥貼敷臍不但可以充分利用神闕穴的穴位作用和透皮給藥的特點(diǎn),使腑氣通降,大便得行,還可避免肝臟“首過效應(yīng)”、減少藥物用量和使用次數(shù),是較為理想的給藥途徑之一。余緒超等[12]對(duì)觀察組在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上在術(shù)后第1天,將由大黃、木香、沉香組成的中藥制劑貼敷于神闕穴,其治療總有效率(95.5%)明顯優(yōu)于口服四磨湯口服液組(80.0%),明顯改善了混合痔術(shù)后氣秘型患者便秘的癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,術(shù)后便秘多由燥熱內(nèi)結(jié)、氣血不足、津液不足、氣機(jī)郁滯等原因致大腸傳導(dǎo)功能失常所致,辨證治療應(yīng)以順氣導(dǎo)滯、滋陰養(yǎng)血、溫潤(rùn)通便為主。何小娟等[13]研究中對(duì)兩組骨科術(shù)后臥床患者均進(jìn)行飲食指導(dǎo)和腹部按摩,實(shí)驗(yàn)組針對(duì)術(shù)后便秘的不同證型自行研發(fā)中藥配方貼敷于神闕穴,中藥基本組成成分為大黃、芒硝、三棱、莪術(shù)、萊菔子,實(shí)熱型加枳實(shí)、厚樸;虛寒型加附子、干姜;氣滯型加陳皮、厚樸;氣虛型加人參、白術(shù);陰虛型加沙參、生地,結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組總有效率92%、對(duì)照組總有效率48%,說明諸藥合用發(fā)揮補(bǔ)中益氣健脾、行氣潤(rùn)腸通便之作用。楊東澤[14]對(duì)痔瘡術(shù)后便秘患者采用由大黃、當(dāng)歸、玄明粉、小茴香制成的大黃通便貼貼敷在神闕穴、天樞穴、中脘穴處,其總有效率、術(shù)畢至首次排便時(shí)間評(píng)分、排便間隔時(shí)間評(píng)分、便秘癥狀總評(píng)分均優(yōu)于服用聚卡波非鈣片的對(duì)照組。此外,大黃穴位敷貼配合橄欖油口服,復(fù)方大黃貼穴位貼敷聯(lián)合耳針治療可增強(qiáng)大腸蠕動(dòng),潤(rùn)滑糞便,有利于排便?？梢钥闯?穴位貼敷的主要中藥成分為大黃,大黃苦、寒,歸脾、胃、大腸經(jīng),能瀉下攻積,瀉熱通便,清熱瀉火,上血解毒、活血祛瘀,有蕩滌腸胃之功效,是最常用的便秘外用藥物。盧玫瑰等[15]對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者在腹部按摩的基礎(chǔ)上按摩足三里、合谷穴,并配合藥物貼敷上巨虛、天樞、中脘、足三里等穴位,研究結(jié)果顯示穴位貼敷組與單純腹部穴位按摩組相比,便秘患者癥狀自評(píng)問卷(PAC-SYM)和便秘相關(guān)生活質(zhì)量(CROOL)評(píng)分較低,能夠明顯改善術(shù)后便秘,提高患者的生活質(zhì)量。此外,一些獨(dú)具特色的穴位貼敷方法在臨床上應(yīng)用于便秘的預(yù)防,有研究用蔥白加鹽制成泥敷于神闕穴,可疏經(jīng)通絡(luò)理氣,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),達(dá)到預(yù)防便秘的目的。謝燕婷等[16]應(yīng)用循經(jīng)取穴膠布療法將傷濕止痛貼粘貼在神闕穴、中脘穴、天樞穴、氣海穴、足三里、涌泉穴等處,在腹脹程度、肛門排氣排便時(shí)間方面與中藥封包組療效相當(dāng)。

2.2 基于子午流注理論中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用 子午流注理論認(rèn)為,人體經(jīng)脈的氣血循經(jīng)一日十二時(shí)辰的陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律對(duì)應(yīng)流注于十二經(jīng)脈,當(dāng)氣血流注到某經(jīng)脈臟腑所屬時(shí)辰時(shí),該時(shí)辰則為該經(jīng)脈臟腑一天中功能最為旺盛的時(shí)刻。每天24 h,用十二地支來代表,每個(gè)時(shí)辰是2 h,子時(shí)為23時(shí)～次日1時(shí),卯時(shí)為5～7時(shí),正值大腸經(jīng)功能最為旺盛之時(shí),此時(shí)肺經(jīng)氣血流注大腸經(jīng),有利于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和排泄。黃瑾等[17]治療老年氣血虛型便秘采用子午流注納子法擇時(shí)選穴,安全可行、快捷有效。有研究顯示,卯時(shí)起床飲水可使大腸充分吸收水分,潤(rùn)腸通便,此時(shí)段聯(lián)合腹部穴位按摩,可增加腹壓,比其他時(shí)間段更有效刺激腸蠕動(dòng),提高大腸傳導(dǎo)泄?jié)崮芰?促進(jìn)排便[11]。王珊等[18]將96例乳腺惡性腫瘤術(shù)后便秘患者作為觀察對(duì)象,將時(shí)辰護(hù)理與穴位按摩相結(jié)合,指導(dǎo)患者卯時(shí)飲水,并依據(jù)子午流注理論,在卯時(shí)(5～7時(shí))、午時(shí)(11～13時(shí))、申時(shí)(15～17時(shí))選擇中脘和天樞穴按摩,并給予通腑合劑口服,能夠有效促進(jìn)邪氣外出,腸道蠕動(dòng),減輕痛苦。周玥彤[1]在常規(guī)腹部按摩的基礎(chǔ)上利用子午流注納子法結(jié)合辨證取穴,在大腸經(jīng)活躍的卯時(shí)用四子散熱奄包在主穴大腸腧、天樞穴外敷15～20 min,能夠助陽(yáng)行氣,腹氣暢通,排便費(fèi)力程度減輕,患者便秘癥狀緩解,焦慮等情志內(nèi)傷的表現(xiàn)減輕,生活質(zhì)量改善。陳捷晗等[19]將96例腦腫瘤術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,兩組均進(jìn)行吳茱萸腹部熱敷,試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)子午流注擇時(shí)開穴理論選擇大腸經(jīng)與胃經(jīng)最旺盛的交匯點(diǎn)06:45～07:20這段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行吳茱萸熱熨,選取大腸腧及腹部的天樞、關(guān)元、氣海、中脘穴,順時(shí)針用力推熨10 min,防治便秘的有效率(93.7%)明顯高于單純吳茱萸熱敷腹部組(81.3%)。郭玲等[10]對(duì)觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上在子午流注理論指導(dǎo)下,于手術(shù)日卯時(shí)(5～7時(shí))在神闕穴敷貼通腑臍貼膏,并依據(jù)辨證分型進(jìn)行中醫(yī)定向透藥治療,研究表明辨證論治中醫(yī)定向透藥治療,能夠通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達(dá)到活血通腑、調(diào)和陰陽(yáng)、行氣通絡(luò)的作用,卯時(shí)神闕穴貼敷效果事半功倍。子午流注理論是長(zhǎng)期形成的“氣血應(yīng)時(shí)而旺”的中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué),卯時(shí)氣血流注大腸經(jīng),此時(shí)對(duì)患者穴位進(jìn)行熱敷和按摩,體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)病外治”的思想,行氣活血,理氣疏脹,明顯減輕術(shù)后便秘癥狀,值得推廣。

2.3 耳穴壓豆 《靈樞》有載“耳者,宗脈之所聚也”。耳是機(jī)體內(nèi)臟與體表聯(lián)系的重要部位,耳穴壓豆是使用膠布將小粒種子或藥丸等對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)耳穴壓痛點(diǎn)進(jìn)行貼壓并固定,適度按摩使患者產(chǎn)生酸麻脹痛的感覺,通過刺激耳穴,疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血,達(dá)到健脾強(qiáng)腎、和胃理腸、散結(jié)通滯的作用,調(diào)整臟腑功能,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。鐘紅英等[20]運(yùn)用子午流注理論對(duì)股骨骨折術(shù)后便秘的30例患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予萊菔子耳穴埋藥,取穴三焦、大腸、肺、脾、腹、胃,分別在卯時(shí)、辰時(shí)、巳時(shí)、亥時(shí)進(jìn)行貼壓。黃淑柳等[21]采用小郁子油卯時(shí)貼敷神闕穴,并根據(jù)不同證型選取耳穴壓豆,加速腸道排空,有效改善了機(jī)體消化功能,促進(jìn)腸道蠕動(dòng),縮短了排便間隔時(shí)間,改善了便秘癥狀。李梅等[22]運(yùn)用耳穴壓豆改善腦出血患者術(shù)后便秘,其便秘嚴(yán)重程度評(píng)分明顯低于口服福松組。有研究顯示,耳穴壓豆與艾灸、拔罐、針刺、穴位按摩等中醫(yī)技術(shù)結(jié)合治療,通過遠(yuǎn)近取穴相結(jié)合;藥物刺激與壓力刺激相結(jié)合,共同激發(fā)經(jīng)氣,糾正氣血陰陽(yáng)失調(diào),對(duì)五臟六腑的功能產(chǎn)生良好的調(diào)和治理作用,患者術(shù)后首次排便時(shí)間縮短,腸鳴音次數(shù)增加,充分發(fā)揮潤(rùn)腸通便的作用,從而幫助患者解決便秘的痛苦[23]。耳穴壓豆取穴特點(diǎn)是標(biāo)本兼治,局部整體兼顧,既無口服藥的腸道不適,也無因灌腸而造成患者痛苦。耳穴壓豆防治便秘的可操作性強(qiáng),王不留行籽簡(jiǎn)便易得,且效果明確,臨床廣泛應(yīng)用。

2.4 艾灸 中醫(yī)認(rèn)為,便秘是因氣血虧虛、大腸積熱或氣滯、寒凝等,使大腸傳導(dǎo)失司及糟粕內(nèi)停,導(dǎo)致排便困難、大便干結(jié)、排便次數(shù)減少。治療以調(diào)理氣機(jī)、補(bǔ)正氣、補(bǔ)元?dú)?、祛寒濕等為?艾灸通過溫?zé)岽碳ぷ饔糜谘ㄎ?發(fā)揮溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、扶陽(yáng)固脫的作用以調(diào)節(jié)臟腑功能。隔物灸選取神闕、天樞等穴位,通過艾火的溫?zé)岽碳ご龠M(jìn)藥力內(nèi)透,使氣血調(diào)和,脾胃運(yùn)化有力,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),使大便正常排出[4,8]。雷火灸比普通艾條滲透力更強(qiáng),藥力更突出,錢汝等[24]運(yùn)用雷火灸聯(lián)合中藥穴位貼敷,選穴足三里、天樞、關(guān)元、氣海、大腸腧、神闕等穴位,明顯改善肛腸術(shù)后便秘的癥狀,療效確切。高蘭[25]基于子午流注理論辨證取穴,艾灸中脘、神闕、氣海、關(guān)元等穴位有效改善了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后氣虛血瘀型患者的腹脹便秘癥狀。有研究通過脾經(jīng)、胃經(jīng)、任脈取穴行熱敏點(diǎn)灸并在施灸的同時(shí)順時(shí)針按摩腹部有效預(yù)防了早期開顱術(shù)后便秘[26]。在艾灸時(shí)要注意加強(qiáng)患者狀態(tài)評(píng)估,避免燙傷。

2.5 中醫(yī)辨證施護(hù) 中醫(yī)辨證施護(hù)將中醫(yī)護(hù)理理論與患者病情相結(jié)合,根據(jù)便秘的不同辨證分型在理療以及飲食等方面對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。雷路陽(yáng)[27]對(duì)痔瘡患者術(shù)后便秘辨證分型以施護(hù),腸胃積熱證患者內(nèi)心煩躁、伴口干、舌苔發(fā)黃,排便難度高,飲食宜清淡、偏涼潤(rùn)為主,忌食辛辣、油膩厚味之品,湯藥放涼后飲用;氣機(jī)郁滯證患者情緒低落,舌淡、脈弦澀,大便干結(jié),以梳理情志為主,養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,多食蘿卜等順氣食物;陰寒積滯證患者面色蒼白、口唇發(fā)青、腰膝冷痛伴排便困難,要注意防寒保暖,避免過度疲勞,多吃狗肉、牛羊肉、山藥等食物,也可配合艾灸提升陽(yáng)氣,中藥以文火煎煮,飯后溫服;氣血虧虛的患者少氣懶言、乏力、舌淡、脈澀,飲食以補(bǔ)氣血、助消化之物(如山藥、大棗、枸杞等),注意保暖。中醫(yī)辨證施護(hù)按照“寒則熱之、熱則寒之、虛則補(bǔ)之、實(shí)則泄之”的辨證施膳原則對(duì)術(shù)后便秘患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù),對(duì)病情控制與癥狀改善發(fā)揮了積極作用,不僅經(jīng)濟(jì)、安全,還減少了患者對(duì)通便藥物的依賴。關(guān)露娟等[28]運(yùn)用吐納法聯(lián)合辨證施膳,可以調(diào)暢情志,疏肝活血,促進(jìn)飲食的納運(yùn)吸收,使氣血生化之源充足,緩解患者便秘造成的不適。

2.6 中藥熱敷 中藥熱敷是對(duì)藥包進(jìn)行加熱,置于相應(yīng)穴位,借助熱力將藥效作用于皮膚腠理,以活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒。四子散所含藥物成分為吳茱萸、萊菔子、白芥子、紫蘇子,四子相輔相成、調(diào)和氣血、升清降濁、具有化瘀止痛、健脾和胃、潤(rùn)腸通便之功效。鄭曉捷等[2]通過四子散熱敷聯(lián)合腹部穴位按摩;楊明霞[29]采用四子散熱奄包配合吳茱萸、肉桂神闕穴貼敷,有效改善了骨科手術(shù)后患者的腹脹便秘癥狀。吳茱萸性熱,味辛、苦,加吳茱萸加鹽制成熱奄包,運(yùn)用點(diǎn)燙、推熨等熱敷方式,中藥熱敷與穴位按摩的方法相結(jié)合,將藥性通過熱能透達(dá)體內(nèi),疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理臟腑,從而達(dá)到緩解便秘腹脹的目的[6-7,30]。中醫(yī)外治法的聯(lián)合應(yīng)用比針灸、藥物服用等操作簡(jiǎn)便、安全,患者認(rèn)可度及依從性較高。

2.7 刮痧與穴位按摩 刮痧具有活血化瘀、補(bǔ)益氣血、排毒解毒之功效,通過刺激相應(yīng)的穴位,恢復(fù)臟腑的相應(yīng)功能,改善患者術(shù)后腸道功能。穴位按摩主要通過對(duì)穴位進(jìn)行推拿、按壓、點(diǎn)揉等方式,促進(jìn)血液循環(huán),改善臟腑功能。金方方[31]、李玉芹等[32]運(yùn)用刮痧聯(lián)合穴位按摩預(yù)防骨科術(shù)后患者便秘,二者結(jié)合充分發(fā)揮了祖國(guó)醫(yī)學(xué)增加腸蠕動(dòng),恢復(fù)腸胃功能的作用,改善患者的便秘問題。

3 討論

中醫(yī)從整體觀的角度看待人體,認(rèn)為臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)緊密相連,息息相通,在圍術(shù)期便秘的防治方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),中醫(yī)護(hù)理干預(yù)主張以中醫(yī)辨證分型采取個(gè)性化護(hù)理方案,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)方法多樣,具有安全性高,經(jīng)濟(jì)實(shí)用,效果明確、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),具有推廣應(yīng)用價(jià)值。但是目前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在圍術(shù)期便秘的預(yù)防上尚缺乏大樣本、多中心的臨床實(shí)踐研究,且對(duì)療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚不統(tǒng)一,實(shí)驗(yàn)方法和流程尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì),建議開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與護(hù)理常規(guī)相結(jié)合,建立更科學(xué)完善的圍術(shù)期便秘中醫(yī)護(hù)理方案,為圍術(shù)期便秘患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。