田 敏,劉 峰,王亞菲,徐 文,劉洪英,潘 寧

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 山東濟(jì)南 250014;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

白血病是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,化療是主要治療方法。近年來,經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)由于具有創(chuàng)傷小、操作方便、保留時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn),在白血病患者中得到廣泛應(yīng)用。PICC置管后持續(xù)滲血和滲液(>72 h)發(fā)生率為24.1%,是常見的并發(fā)癥[1]。局部較長時(shí)間的滲血、滲液可能引發(fā)局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、非計(jì)劃性拔管等,增加護(hù)理難度,影響治療進(jìn)程[2]。白血病患者骨髓的正常造血功能遭到破壞,患者多出現(xiàn)凝血功能異常,常有出血傾向。因此,預(yù)防穿刺處持續(xù)滲血尤為重要[3]。基于循證理念指導(dǎo)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是指為獲得更好的護(hù)理結(jié)局,分析各種影響因素,尋找最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)。我院于2021年7月7日收治1例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒,為預(yù)防患兒PICC置管后滲血的發(fā)生,基于循證理念采取一系列預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施,患兒未出現(xiàn)置管后持續(xù)滲血?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒,女,13歲,因“乏力伴牙齦出血1周,發(fā)熱4 d”入院,診斷急性淋巴細(xì)胞白血病?；純喝朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲下降、間斷腹痛、惡心、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑。入院前已發(fā)熱伴雙下肢骨痛4 d,最高體溫39 ℃;血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 157×109/L,血紅蛋白(HGB) 121 g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT) 28×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT) 2.25×109/L,給予口服退熱藥物治療。入院前1 d于我院急診就診,給予酚磺乙胺、氨基己酸止血,羥基脲片降白細(xì)胞,水化、堿化等治療,為進(jìn)一步診治收入我科。患兒急性面容,顏面可見散在紅色丘疹,四肢可見散在出血點(diǎn)、瘀斑,牙齦有紅腫、滲血。輔助檢查:WBC 0.51×109/L,HGB 58 g/L,PLT 16×109/L。纖維蛋白原分解產(chǎn)物14.3 mg/L,D-二聚體(定量)5.19 mg/L。因需進(jìn)行化療,行右側(cè)貴要靜脈PICC穿刺術(shù)。經(jīng)初步臨床實(shí)踐,同時(shí)實(shí)施基于循證理念的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)策,患兒24 h換藥時(shí),藻酸鹽敷料可見少量陳舊性滲血,未出現(xiàn)持續(xù)滲血,局部滲血0級(jí)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

2 問題分析

該患兒為急性淋巴細(xì)胞白血病,四肢出現(xiàn)出血點(diǎn)、瘀斑,牙齦有滲血,有自發(fā)出血傾向。輔助檢查提示PLT明顯低于正常范圍。纖維蛋白原分解產(chǎn)物及D-二聚體升高。結(jié)合患兒病情,考慮出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),由基礎(chǔ)疾病誘發(fā)。患兒處在消耗性低凝期,表現(xiàn)以纖溶為主,若不及時(shí)治療,可發(fā)展為急性消耗性出血。提高患兒生存率的首要措施是加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療。患兒病情急,急需應(yīng)用化療藥物及輸液、輸血治療,須置入PICC導(dǎo)管。如何預(yù)防置管后持續(xù)滲血成為該患兒的主要護(hù)理問題。

3 護(hù)理方法

3.1 置管前護(hù)理

3.1.1 評(píng)估 有研究顯示,PICC置管滲血與血小板減少顯著相關(guān),PLT<20×109/L,PICC持續(xù)滲血率約50%[4]。PICC置管的相對(duì)禁忌證包括凝血功能障礙和血小板指標(biāo)水平低下[5]。其中,血小板嚴(yán)重低下者不宜行PICC置管。但臨床嚴(yán)重血液病合并血小板低下的患者急需快速輸血、輸液治療,PICC置管尤為重要。如何在保障治療的同時(shí)有效預(yù)防滲血等情況的發(fā)生成為護(hù)理的關(guān)鍵問題。結(jié)合該病例具體情況,立即組織護(hù)士長、管床醫(yī)生、靜療?？谱o(hù)士、管床護(hù)士、血庫、藥房、檢驗(yàn)科等進(jìn)行討論?；純红o脈條件差,但需要輸注化療藥物、血液制品等,要長期持續(xù)靜脈輸液治療,必須維持有效的靜脈通路。在征得患兒及家長同意后,決定由資深靜療?？谱o(hù)士在B超引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)(MST)給予三向瓣膜PICC 4Fr導(dǎo)管置管。置管前詳細(xì)評(píng)估患兒血管情況,置管時(shí)選擇易穿刺的靜脈,保證一次穿刺成功。

3.1.2 心理護(hù)理 焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)影響患者的配合程度,血小板低下的患者多伴有不良情緒,使置管難度及滲血的發(fā)生率增加[6]。由于患者心理壓力大,兒茶酚胺分泌增多,腦垂體分泌促腎上腺素,大量腎上腺素分泌進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致心跳加快、血壓升高,增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。該患兒及家長由于對(duì)PICC置管相關(guān)知識(shí)缺乏了解,出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。因此,護(hù)理人員結(jié)合圖文,向患兒及家屬詳細(xì)介紹PICC置管的優(yōu)點(diǎn)和置管成功的案例,鼓勵(lì)患兒積極配合治療護(hù)理,保持樂觀心態(tài),從而緩解患兒和家長的緊張、焦慮情緒。在整個(gè)護(hù)理過程中,該患兒可以很好地配合治療護(hù)理工作。

3.2 置管護(hù)理

3.2.1 減輕穿刺損傷 有研究表明,局部滲血與穿刺時(shí)血管損傷直接相關(guān),誤入動(dòng)脈和多次穿刺可加重血管損傷[8-9]。因此,需要提高一次穿刺成功率,減少滲血情況。為減輕穿刺疼痛,提高患兒穿刺配合度,穿刺前1 h在穿刺部位皮膚涂抹復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉,以減輕痛苦。由資深靜療?？谱o(hù)士應(yīng)用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良MST技術(shù),經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置入三向瓣膜PICC 4Fr導(dǎo)管,一針穿刺成功。送管至預(yù)測(cè)長度后,使用ECG技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位。

3.2.2 鈍性擴(kuò)皮技術(shù) MST是目前國內(nèi)先進(jìn)的PICC置管技術(shù),可提高PICC置管成功率,降低血栓形成、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率[5,10]。在置管過程中需使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)張皮膚,造成皮膚、皮下組織和血管不同程度的損傷,導(dǎo)致置管后發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、滲液[11]。文獻(xiàn)報(bào)道,采用改良塞丁格技術(shù)穿刺,24 h內(nèi)局部滲血發(fā)生率達(dá)80%[12]。采用鈍性擴(kuò)皮技術(shù),將盲穿針外套管與擴(kuò)張器進(jìn)行組裝,延導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚和血管,利用皮膚彈性擴(kuò)張穿刺點(diǎn)。在皮膚擴(kuò)張回彈前,將導(dǎo)管送入血管。撤除盲穿針外套管后皮膚自然收縮,無須使用擴(kuò)皮刀,不損傷皮膚和血管,從而減少穿刺點(diǎn)滲血、滲液的發(fā)生,尤其適用于血液腫瘤患者[13-14]。另外,王佳等[14]研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管鞘送入血管的長度與穿刺點(diǎn)的出血量呈正相關(guān)。盲穿針外套管長度短于可撕裂鞘長度,因此盲穿針外套管對(duì)血管的損傷較小,出血較少。且盲穿針外套管與擴(kuò)張器貼合性好、順滑,旋轉(zhuǎn)送入血管時(shí)摩擦阻力小,可最大限度降低對(duì)血管的損傷[15-16]。

3.3 置管后護(hù)理 導(dǎo)致置管后滲血的因素包括壓迫方法不正確、壓迫時(shí)間過短、穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)等[8-9]。術(shù)后24 h內(nèi)適當(dāng)限制術(shù)側(cè)肢體活動(dòng),重視敷料的選擇、按壓手法、加壓固定的方式及肢體活動(dòng)的健康教育等均可減少置管后穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生[16]。結(jié)合以上研究證據(jù),該患者置管后采取以下護(hù)理措施:①穿刺點(diǎn)觀察及護(hù)理。藻酸鹽敷料有良好的促凝血作用,該病例在置管后用藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點(diǎn),外貼透明敷料。術(shù)后即刻按壓穿刺點(diǎn),抬高上肢至與心臟平齊。1 h觀察1次PICC穿刺點(diǎn)出血情況,嚴(yán)格交接班。為家長進(jìn)行預(yù)防出血的健康教育,教會(huì)患兒及家長觀察出血征象。②加壓包扎。在置管處適當(dāng)加壓包扎,有利于促進(jìn)凝血,減少滲血。但彈力繃帶有一定的收縮性,張力大小要因人而異。該病例置管后穿刺處給予無菌棉球加彈力繃帶加壓包扎24 h,彈力繃帶松緊以容1指為宜。③穿刺點(diǎn)按壓。有研究顯示,術(shù)后持續(xù)按壓穿刺點(diǎn)15 min與持續(xù)按壓5 min相比,滲血發(fā)生率明顯降低[17]。穿刺點(diǎn)局部按壓30 min可減少置管后滲血的發(fā)生。結(jié)合該患兒的情況,指導(dǎo)家長按壓穿刺點(diǎn)。在按壓過程中觀察手臂和手指的血運(yùn)情況,當(dāng)顏色和溫度發(fā)生變化時(shí),說明按壓力度過大,應(yīng)及時(shí)松解。④術(shù)后活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)。導(dǎo)管和皮膚產(chǎn)生摩擦,容易引發(fā)出血。因此該患兒置管后ECG定位確定導(dǎo)管位置,避免二次調(diào)管。給予思樂扣固定,防止導(dǎo)管滑脫移位。指導(dǎo)患者24 h內(nèi)減少手臂活動(dòng),以防出血。⑤使用生理鹽水封管。白血病患者因血小板減少,伴有凝血功能障礙,血栓形成發(fā)生概率降低。封管時(shí),使用生理鹽水代替肝素鹽水,可避免肝素進(jìn)入患者體內(nèi)而影響凝血功能,從而減少滲血發(fā)生。⑥應(yīng)用止血藥物,監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。遵醫(yī)囑應(yīng)用血漿、冷沉淀、血小板等血制品及止血藥物,改善凝血功能,促進(jìn)凝血。該患兒置管后即預(yù)約血制品(血小板、紅細(xì)胞),并密切監(jiān)測(cè)血小板及出凝血指標(biāo)的變化。

3.4 滲血評(píng)估方法 持續(xù)性滲血評(píng)估方法:無滲血-置管術(shù)后穿刺點(diǎn)無滲血或經(jīng)治療后滲血停止;持續(xù)滲血-經(jīng)治療72 h后穿刺點(diǎn)仍然有滲血。持續(xù)性滲血分級(jí):0級(jí)-置管后24 h內(nèi)敷料有少量滲血,屬正?，F(xiàn)象;Ⅰ級(jí)-置管后2～3 d,敷料持續(xù)有少量滲血;Ⅱ級(jí)-置管后4～5 d,敷料持續(xù)有滲血;Ⅲ級(jí)-置管后≥6 d,敷料持續(xù)有滲血[1]。

4 討論

PICC置管后穿刺點(diǎn)滲血、滲液是常見并發(fā)癥。本研究尋找最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù),制訂并實(shí)施成熟、有效的護(hù)理干預(yù)方案,做到有據(jù)可依。本研究對(duì)急性白血病患兒實(shí)施基于循證理念的預(yù)見性護(hù)理干預(yù),取得滿意效果。

通過分析以往研究結(jié)果,總結(jié)預(yù)防穿刺點(diǎn)出血的護(hù)理對(duì)策:①敷料的選擇與應(yīng)用。能夠減少PICC穿刺點(diǎn)滲血的敷料種類繁多,各有優(yōu)勢(shì),護(hù)理人員常難以選擇。一項(xiàng)研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法比較9種敷料對(duì)PICC穿刺點(diǎn)滲血的效果,結(jié)果顯示美皮康敷料及藻酸鈣敷料效果較好,其他敷料效果依次為氧化纖維素敷料、藻酸鹽銀離子敷料、氣囊創(chuàng)可貼、藻酸鹽敷料、吸收性明膠海綿敷料,紗布敷料和透明敷料效果較差[18]。②應(yīng)用止血及縮血管藥物。具有止血及強(qiáng)烈收縮血管作用的藥物有凝血酶、腎上腺素、去甲腎上腺素等,使用無菌棉球浸潤藥物,壓迫穿刺點(diǎn),可使局部血管收縮,減少滲血。③皮膚黏合劑。有研究表明,對(duì)于小的、表淺的、無張力的皮膚切口或創(chuàng)口,可使用皮膚黏合劑替代縫合[19]。白血病血小板低下患者PICC置管后應(yīng)用組織膠水封閉穿刺點(diǎn),可以降低滲血發(fā)生率[20]。同時(shí)要警惕使用后過敏性接觸性皮炎和皮膚感染等并發(fā)癥[21]。④其他。有文獻(xiàn)報(bào)道,氣囊壓迫法可降低腫瘤患者PICC穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率,且操作簡單、安全,患者易接受[22]。局部冰敷法因間隔敷料及彈力繃帶,效果有待驗(yàn)證。PICC的使用對(duì)白血病患者的治療具有重要意義,應(yīng)采取積極有效的干預(yù)措施減少置管后滲血的發(fā)生,保證治療順利進(jìn)行。

綜上所述,通過初步的臨床實(shí)踐,同時(shí)實(shí)施以上所述基于循證理念的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施,可以有效預(yù)防白血病凝血功能障礙患兒PICC置管后持續(xù)滲血,具有重要的臨床應(yīng)用和研究意義。另外,如何更好地預(yù)防急性白血病患者置管后感染和血栓形成,是值得進(jìn)一步探討的問題。