何亮 鐘一丹 馬文燕 茍錫軍

胰胸膜瘺(Pancreaticopleural fistula,PPF)是慢性胰腺炎的罕見(jiàn)并發(fā)癥,是引起胸腔積液的罕見(jiàn)病因之一。臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,容易導(dǎo)致誤診、漏診。該病腹部癥狀少見(jiàn),多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛?，F(xiàn)報(bào)道成都市新都區(qū)人民醫(yī)院收治的胰胸膜瘺1例,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者,男,56歲,主因“呼吸困難1月余”于2022年11月5日收入新都區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊哂谌朐呵?月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難,偶有咳嗽,無(wú)明顯咳痰,無(wú)畏寒發(fā)熱,無(wú)潮熱盜汗,無(wú)咯血胸痛,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)腹痛腹脹,無(wú)黑便?；颊咂鸩∫詠?lái)精神、睡眠、食欲可,小便正常。入院前10天曾于我院住院治療4天,行胸腔閉式引流術(shù),引流出黃色胸腔積液2380mL,后患者自覺(jué)癥狀改善,拒絕行進(jìn)一步檢查明確胸腔積液原因,辦理出院。出院后呼吸困難逐漸加重,再次就診入院?；颊唛L(zhǎng)期飲酒史,約100g/天,10年前因“急性胰腺炎”住院,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院,出院后未戒酒,后每日均解黃色稀便2～4次。吸煙史30+年,約10支/天。入院查體:體溫:36.2℃,呼吸22次/分,脈搏:94次/分,血壓:112/74mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清語(yǔ)利。左下肺叩診濁音,余雙肺叩診清音,左下肺呼吸音消失,雙肺未聞及干濕啰音。心腹查體未見(jiàn)明顯異常。入院查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):7.20×109/L,中性粒細(xì)胞率:69.9%,淋巴細(xì)胞率:20.4%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.05×109/L,血紅蛋白:118g/L,血小板計(jì)數(shù):307×109/L,血淀粉酶:394IU/L,血脂肪酶:268IU/L。肝功:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:51IU/L,總蛋白:49g/L,白蛋白:27g/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:68IU/L。心肌酶:α-羥基丁酸脫氫酶:142IU/L,肌酸激酶:500IU/L,血電解質(zhì):鈉:135.9mmol/L,鈣:1.99mmol/L,鎂:0.74mmol/L。凝血功能:凝血酶時(shí)間:25.3秒,纖維蛋白原含量:1.25g/L,D-二聚體:7.17mg/L。糖化血紅蛋白:6.4%,糖類(lèi)抗原125:128.8IU/mL。感染性標(biāo)志物檢測(cè):乙肝e抗體:0.788IU/mL,乙肝核心抗體:>10IU/mL,余陰性。心房鈉尿肽、C-反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原均正常。2022年11月7日胸部CT示左側(cè)胸腔積液(圖1),腹部CT示胰腺區(qū)域散在結(jié)節(jié)樣鈣化灶(圖2)。入院后再次行胸腔閉式引流術(shù)。胸水常規(guī):外觀:黃色,透明度:渾濁,粘蛋白定性:陰性,有核細(xì)胞計(jì)數(shù):597×106/L,中性粒細(xì)胞:60%,淋巴細(xì)胞:40%,鏡檢RBC:++/HP。胸水生化:總蛋白:25g/L,腺苷脫氨酶:8.1 IU/L,乳酸脫氫酶:220 IU/L,葡萄糖:8.5 mmol/L。胸水淀粉酶:2121 IU/L,脂肪酶:7190 IU/L。胸水涂片:未查見(jiàn)細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌。2022年11月9日行內(nèi)科胸腔鏡檢查見(jiàn)壁層胸膜及膈胸膜局部乳白色結(jié)節(jié)樣隆起(圖3),行胸膜多點(diǎn)活檢,病理提示為較多炎細(xì)胞、組織細(xì)胞及壞死組織(圖4),抗酸染色陰性。2022年11月16日行腹部增強(qiáng)CT提示胰腺區(qū)域散在結(jié)節(jié)樣鈣化灶,另胰體部見(jiàn)囊性無(wú)強(qiáng)化結(jié)節(jié)影,大小約1.2cm ×0.9cm(圖5)。MRCP示左側(cè)胸腔少-中量積液,部分呈包裹改變,包裹區(qū)域后份見(jiàn)兩線條狀液體信號(hào)影沿脊柱旁延續(xù)到腹腔似與胰管相通(圖6,7)。結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及MRCP,經(jīng)多學(xué)科討論后診斷胰胸膜瘺。消化科會(huì)診后建議奧曲肽治療及行胰管支架置入,但患者及家屬拒絕,后患者及家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

討 論

PPF是急性或慢性胰腺炎的罕見(jiàn)并發(fā)癥(約占5%),是導(dǎo)致胸腔積液的罕見(jiàn)病因之一(<1%)[1]。呼吸困難、咳嗽和胸痛是PPF最常見(jiàn)的癥狀[2]。PPF形成胸腔積液的機(jī)制是由于胰腺的慢性炎癥及胰管阻塞導(dǎo)致胰管背側(cè)破裂和假性囊腫形成,胰液滲漏至后腹膜腔,然后經(jīng)過(guò)膈肌裂孔或直接侵蝕膈肌到達(dá)胸膜腔。當(dāng)胰管與胸膜空間直接連通時(shí),就會(huì)發(fā)生胸腔積液[3]。PPF引起的胸腔積液往往是大量的單側(cè)積液,并且往往在引流后迅速重新積聚。最常見(jiàn)于40～50歲的中年男性,有慢性酒精中毒史和慢性胰腺炎史[4]。引起PPF的其他少見(jiàn)病因包括膽道結(jié)石、創(chuàng)傷和特發(fā)性胰腺炎[5]。

圖1 11月7日胸部CT示左側(cè)胸腔積液 圖2 腹部CT示胰腺區(qū)域散在結(jié)節(jié)樣鈣化灶 圖3 2022年11月9日內(nèi)科胸腔鏡見(jiàn)壁層胸膜及膈胸膜見(jiàn)局部乳白色結(jié)節(jié)樣隆起 圖4 胸膜活檢病理提示為較多炎細(xì)胞、組織細(xì)胞及壞死組織 圖5 2022年11月16日腹部增強(qiáng)CT提示胰腺區(qū)域散在結(jié)節(jié)樣鈣化灶,胰體部見(jiàn)囊性無(wú)強(qiáng)化結(jié)節(jié)影,大小約1.2cm×0.9cm 圖6 腹部MRI見(jiàn)瘺管進(jìn)入左側(cè)胸膜腔 圖7 MRCP見(jiàn)瘺管至胰體尾部發(fā)出進(jìn)入胸膜腔

胸水淀粉酶明顯升高是PPF特征性表現(xiàn)之一,但惡性腫瘤,無(wú)論是原發(fā)性肺腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤,胸腔積液的淀粉酶也可能升高。其他需要考慮的因素包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎和食管破裂[4]。對(duì)于慢性胰腺炎合并胸腔積液(大多數(shù)為左側(cè),且經(jīng)引流后迅速再次出現(xiàn))的患者應(yīng)常規(guī)行胸腔積液胰淀粉酶及胰脂肪酶檢查,如明顯升高應(yīng)警惕PPF[6]。

影像學(xué)是胰胸膜瘺的重要輔助檢查方法。既往報(bào)道顯示CT通常只能顯示胸腔內(nèi)游離和包裹的積液,但不能直接顯示瘺管[4]。據(jù)Ali等報(bào)道應(yīng)用高分辨率CT掃描并行三維重建可能提高對(duì)胰胸膜瘺的發(fā)現(xiàn)[6]。與ERCP相比,CT具有無(wú)創(chuàng)性和相對(duì)便宜的優(yōu)點(diǎn),并且可以在更短的時(shí)間內(nèi)完成,而不需要使用鎮(zhèn)靜劑。MRCP是無(wú)創(chuàng)性的,不需要鎮(zhèn)靜和注射造影劑,MRCP有助于80%患者的PPF診斷。ERCP的優(yōu)點(diǎn)是可以定位胰腺導(dǎo)管滲漏部位,同時(shí)進(jìn)行治療。ERCP是一種侵入性手術(shù),需要鎮(zhèn)靜和造影劑注射,并存在手術(shù)后急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。除了顯示導(dǎo)管形態(tài),治療性介入如支架植入術(shù)也可以在ERCP中進(jìn)行[6]。

奧曲肽及生長(zhǎng)抑素等可以抑制胰酶的分泌,減少胸腔積液的形成,但效果有限[7]。內(nèi)鏡和手術(shù)治療是PPF治療的基石。內(nèi)鏡治療的目的是促進(jìn)胰腺分泌物的引流,從而減少積液通過(guò)瘺管進(jìn)入胸膜腔?？赏ㄟ^(guò)放置胰腺支架和/或胰腺括約肌切開(kāi)術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。但內(nèi)鏡治療存在誘發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療為遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù),隨后進(jìn)行胰腸吻合術(shù)。對(duì)所有其他治療失敗的患者進(jìn)行手術(shù)治療的成功率約為90%,相關(guān)死亡率為6%～9%[8]。

綜上所述,PPF是導(dǎo)致胸腔積液的罕見(jiàn)病因之一。大多數(shù)患者缺乏腹部癥狀,而以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。對(duì)于慢性胰腺炎患者如胸腔積液胰淀粉酶、胰脂肪酶明顯升高應(yīng)高度警惕PPF。MRCP對(duì)診斷PPF有重要作用。藥物治療對(duì)PPF效果較差。內(nèi)鏡下治療是PPF的有效治療手段之一,對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗的患者可進(jìn)行外科手術(shù)治療。