蔡靜靜 張雪梅 楊光霞 田剛 葛繼文 姜魯寧

原發(fā)性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma,PPSS)是一種侵襲性非常高且罕見的肺部腫瘤,最常見的發(fā)病部位為關(guān)節(jié)組織,肺部是PPSS極其罕見的發(fā)病部位,占惡性肺部腫瘤的0.1%～0.5%[1]?，F(xiàn)報(bào)道1例,從臨床表現(xiàn)、影像、病理特點(diǎn)、診斷及治療方面進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí),提高對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者,男,49歲,農(nóng)民,因“咳嗽20余天”于2022年5月23日收入我院?；颊?0余天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,以干咳為主,偶有少量白痰,咳嗽時(shí)伴胸悶、氣短,無低熱、盜汗,無胸痛,無咯血,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善胸部CT平掃檢查:右側(cè)胸腔占位(圖1)。既往體健,無吸煙史、偶有飲酒史。無家族性遺傳病、傳染病史。入院查體:神志清,精神可,胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等,右側(cè)語(yǔ)顫減弱,無胸膜摩擦音,右肋下壓痛,叩診左側(cè)清音,右側(cè)濁音,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音。入院后輔助檢查回示:血尿便常規(guī)、凝血常規(guī)、癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、細(xì)胞角蛋白19片段、肝腎功能、血糖血脂、心肌酶譜、電解質(zhì)結(jié)果均在正常范圍。血沉23.00 mm/h;乙肝五項(xiàng)示小三陽(yáng),乙型肝炎病毒DNA定量 2.91×102IU/mL;凝血常規(guī):血漿纖維蛋白原 4.4g/L,D-二聚體 9.07mg/L;排除禁忌后行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢,鏡下見梭形細(xì)胞腫瘤,腫瘤細(xì)胞呈束狀排列,可見細(xì)胞密集區(qū)及細(xì)胞稀疏區(qū),核分裂象易見,并可見病理性核分裂象,間質(zhì)膠原纖維增生,形態(tài)學(xué)及免疫組化首先考慮梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤,待分子病理進(jìn)一步證實(shí)(圖2),免疫組織化學(xué):腫瘤細(xì)胞START6、Vim、CD99、BCL-2(+++),Desmin、SMHHC、CD117、Dog-1、Mygenin、MyOD1、EMA、CD21、CD34(-),Ki-67(+,10%～15%),分子病理:SYT斷裂基因檢測(cè)陽(yáng)性(圖3),確診為“原發(fā)性肺滑膜肉瘤”。完善PET/CT(圖4)及顱腦磁共振進(jìn)行臨床分期,結(jié)果示:1.右側(cè)胸腔占位,代謝增高,考慮間葉來源惡性腫瘤性病變可能性大,滑膜肉瘤?請(qǐng)結(jié)合病理明確;右側(cè)胸腔積液、右側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔(2R、3A)區(qū)增大淋巴結(jié),代謝增高,考慮轉(zhuǎn)移可能性大,余縱隔及右膈上小淋巴結(jié),代謝不高,隨診。2.雙肺散在微小實(shí)性結(jié)節(jié),代謝不高,隨診。3.雙肺散在慢性炎癥,右肺部分實(shí)變、不張。4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈壁鈣化。5.甲狀腺雙葉低密度結(jié)節(jié),代謝不高,請(qǐng)結(jié)合超聲檢查。顱腦磁共振平掃+增強(qiáng):1.雙側(cè)額葉皮層下缺血變性灶。2.顱腦MR增強(qiáng)未見明顯異常。3.副鼻竇輕度炎癥?；颊叱霈F(xiàn)右側(cè)胸膜、右側(cè)鎖骨區(qū)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床分期為IV期,無手術(shù)指征,完善基因監(jiān)測(cè)無基因突變,建議化療聯(lián)合免疫治療,患者拒絕,要求上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)診治。

圖1 胸部CT右側(cè)胸腔內(nèi)見巨大占位,其內(nèi)密度不均,見多發(fā)壞死

圖2 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理(HE×400)

圖3 SYT斷裂基因檢測(cè)陽(yáng)性(50%的腫瘤細(xì)胞可見SYT紅綠信號(hào)分離)

圖4 PET/CT右側(cè)胸腔內(nèi)見團(tuán)塊狀軟組織密度影,大小約17.5cm×10.9cm×14cm,FDG攝取不均勻增高,SUVmax 10.1

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“primary pulmonary synovial sarcoma”為關(guān)鍵詞在Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索從 2017年1月至2022年7月相關(guān)文獻(xiàn),共檢索到13篇,平均年齡 42.9歲,最小年齡26歲,最大年齡61歲;男 8例,女 5例;咳嗽6例,胸痛6例,憋喘6例,咯血2例,無癥狀2例,聲音嘶啞 1例;左肺上葉 2例,右肺下葉 4例,右肺上葉 3例,左肺2例,右肺 1例,左肺下葉 1例;手術(shù) 10例,新輔助化療 1例,術(shù)后放療2例,化療7例,其中術(shù)后化療 5例,1例治療方式不詳。

以“原發(fā)性肺滑膜肉瘤”為關(guān)鍵詞在萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)31篇,相關(guān)病例37例,平均年齡44歲,最小年齡19歲,最大年齡71歲;男 24例,女 13例;咳嗽 24例,胸痛 19例,胸悶 9例,咯血 11例,咳痰 14例,發(fā)熱 2例,無癥狀 2例;右肺上葉 11例,左肺下葉 9例,左肺上葉 7例,右肺下葉5例,右肺中下葉 1例,右肺門 1例,右肺中葉 1例,左肺門 1例,左肺 1例;手術(shù) 28例,對(duì)癥 2例,7例治療方式不詳。

討 論

臨床特點(diǎn) PPSS是一種間葉來源的惡性腫瘤,主要發(fā)生于不吸煙的青少年和年輕人,在性別上無差別,其最常見的發(fā)病部位為關(guān)節(jié)組織[2]。肺部是PPSS極其罕見的發(fā)病部位,但原發(fā)性肺外肉瘤的繼發(fā)性肺轉(zhuǎn)移更為常見[3]?；颊咄ǔＪ紫瘸霈F(xiàn)阻塞性肺炎的癥狀,即咳嗽、呼吸困難和咯血。外周腫瘤較少見,最初無癥狀,但可浸潤(rùn)?quán)徑鞴?表現(xiàn)為胸痛、胸膜或心包積液、血胸和復(fù)發(fā)性氣胸[4]。本病例也是一名不吸煙的成年男性,主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和胸腔積液。

影像特點(diǎn) PPSS影像特征大多數(shù)為非特異度的,增加了診斷的難度。其在胸部增強(qiáng)CT上,通常表現(xiàn)為邊界清楚、不均勻強(qiáng)化的腫塊,內(nèi)部伴有壞死,可引起同側(cè)胸腔積液,很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PPSS在PET/CT上主要表現(xiàn)為肺內(nèi)團(tuán)塊狀FDG代謝增高灶。據(jù)研究報(bào)道[5],滑膜肉瘤的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)從1.2到13.0不等,中位數(shù)為4.35,約65%的原發(fā)性肺滑膜肉瘤SUVmax>4.35,其無病生存率明顯下降,具有局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。PPSS與其他類型的肺部腫瘤有代謝重疊范圍,致使PET/CT對(duì)診斷PPSS缺乏特異度。因此PET/CT可以用來排除胸外原發(fā)性滑膜肉瘤,進(jìn)行臨床分期、診療計(jì)劃及療效評(píng)價(jià)[6]。在我們的病例中SUVmax為10.1,并伴有胸膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病理特點(diǎn) 組織學(xué)上,這些滑膜肉瘤主要由兩種形態(tài)不同類型的細(xì)胞組成,即上皮細(xì)胞或成纖維細(xì)胞樣梭形細(xì)胞,并分為四種類型:雙相、低分化、單相纖維型(梭形細(xì)胞)和單相上皮型。單相亞型需與纖維肉瘤、血紅細(xì)胞外皮細(xì)胞瘤和平滑肌肉瘤相鑒別[7]。其中單相亞型很難與其他肉瘤進(jìn)行鑒別,因此免疫組織化學(xué)檢測(cè)對(duì)鑒別診斷至關(guān)重要。PPSS在免疫組化方面常為EMA、Vimentin、Cytokeratin、BCL-2呈陽(yáng)性,S-100、Desmin、CD34等呈陰性。據(jù)報(bào)道,80%～90%的滑膜肉瘤具有特異度的染色體易位(X:18)(p11.2:q11.2),表現(xiàn)為18號(hào)染色體上的SYT基因與Xp11染色體中的SSX基因融合,其對(duì)診斷具有特異度[8]。本例患者Vimentin、CD99、BCL-2(+++),CD34表達(dá)陰性,FISH檢測(cè)示SYT斷裂基因陽(yáng)性,結(jié)合以上指標(biāo),患者最終確診為原發(fā)性肺滑膜肉瘤。

治療與轉(zhuǎn)歸 PPSS目前尚無統(tǒng)一治療方案,手術(shù)目前是主要的治療方法,腫瘤切緣陰性是預(yù)防局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,但是PPSS具有高度侵襲性,且腫塊體積很大,外科手術(shù)很難做到根治性切除[9]。滑膜肉瘤目前認(rèn)為對(duì)化療相對(duì)敏感,單獨(dú)使用阿霉素或與異環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療仍然是此類轉(zhuǎn)移性疾病的標(biāo)準(zhǔn)方案[10]。本例患者已經(jīng)出現(xiàn)胸膜及多發(fā)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無法行手術(shù)治療,建議化療聯(lián)合免疫治療。

總之,原發(fā)性肺滑膜肉瘤是一種侵襲性高且罕見的惡性腫瘤,臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異度,臨床確診需要病理、免疫組化和FISH檢測(cè)SYT-SSX融合基因。PET/CT對(duì)診斷PPSS缺乏特異度,但其有助于PPSS的臨床分期、診療計(jì)劃及療效評(píng)價(jià),治療包括手術(shù)、化療、放療等。