游俐芳 陳甦 許成

摘要：隨著社會的發(fā)展，抑郁癥的發(fā)病率逐年升高。根據(jù)現(xiàn)代人的生活習(xí)慣及抑郁癥的臨床特點(diǎn)，筆者認(rèn)為其中醫(yī)病機(jī)總屬陽氣虧虛，臨證時(shí)應(yīng)從溫陽解郁的角度入手，在保證陽氣充足的基礎(chǔ)上調(diào)動陽氣，再輔以補(bǔ)中升陽及化痰活血之法，綜合辨證施治抑郁癥，方能見效。

關(guān)鍵詞：抑郁癥；溫陽解郁；陽氣虧虛

中圖分類號：R749.4+1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-0114-03

抑郁癥是常見的慢性精神障礙類疾病，主要臨床表現(xiàn)為持久的心境低落、思維遲緩、興趣減退等。雖然現(xiàn)代的物質(zhì)生活比過去豐富，娛樂休閑方式也多樣化，但是常年的工作壓力大、作息紊亂等因素導(dǎo)致了人群抑郁癥的發(fā)生率越來越高。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)超過3億人患有抑郁癥，全球該病的發(fā)生率約為4.4％^［1］。抑郁癥有較大的危害性，降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重的甚至?xí)a(chǎn)生自殘、自殺的厭世行為^［2］。由于新冠肺炎疫情的大流行，2020年全球增加了27.6％的重度抑郁癥患者^［3］，在疫情的大流行下，抑郁癥的防治尤為重要。

根據(jù)抑郁癥的臨床特點(diǎn)，可將其歸屬為祖國醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。抑郁癥的西藥治療藥物存在療效延遲和多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的服藥依從性^［4］。和西藥相比，抑郁癥的中醫(yī)藥診療具有獨(dú)特的優(yōu)勢，不僅發(fā)揮著一定的療效，且有副作用少、起效快等特點(diǎn)^［5］。中醫(yī)的辨證論治雖然復(fù)雜，但從現(xiàn)代人的生活習(xí)慣及抑郁癥的表現(xiàn)來看，其病機(jī)總屬陽氣虧虛?，F(xiàn)代人起居及飲食常常貪涼飲冷，故形成了“陰有余而陽不足”的體質(zhì)，且抑郁癥患者情緒低落、思維遲鈍、社交恐懼等癥狀亦為陽氣不足的征象。故筆者從溫陽解郁的角度入手，探討抑郁癥的中醫(yī)藥治療。

1 抑郁癥在于陽虛，不在郁

《素問·生氣通天論》^［6］云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，闡釋了陽氣與精神的關(guān)系，精神的充沛與否賴陽氣的溫煦與濡養(yǎng)。抑郁癥的論治在于“虛”、“郁”的區(qū)別，虛在于始動之氣周流向外向上的推動不足，向外不足則疲倦懶言而少動，向上不足則腦神失養(yǎng)、精神不足、情緒低落；郁在于陽氣不通而周流不暢則肢體百骸無以為繼。

1.1 體質(zhì)多陽虛構(gòu)成陽虛致郁的理論基礎(chǔ) “虛”則陽氣不足，溫煦推動之力漸差，五臟六腑難以受之溫養(yǎng)。抑郁癥的根本原因在于陽氣虧虛不足，《內(nèi)經(jīng)》云“靜則生陰，動則生陽”，闡述了陽氣的產(chǎn)生和恢復(fù)與運(yùn)動的關(guān)系。動是陽氣產(chǎn)生的直接因素，動則陽氣逐漸恢復(fù)。現(xiàn)代人喜靜而少動，忽視了“動”對陽氣促進(jìn)生成的作用，致使陽氣化源不足。飲食上又嗜食生冷傷及陽氣，使得陽氣損耗增加。此外，現(xiàn)代社會競爭壓力日大，“陽氣則煩勞張”^［6］，煩勞過度，致使陽氣漸耗。加之久居寒室、作息無常、濫用抗生素、濫用激素等損傷陽氣的因素日益增多，從而導(dǎo)致“陽常不足，陰常有余”。

1.2 陽足則喜，陰足則怒 《靈樞·行針》曰：“多陽者多喜，多陰者多怒”^［7］，闡述了陽氣的充足與否與情緒的關(guān)系。內(nèi)在陽氣充足則精神充沛、情志愉悅，為情志活動提供了一定物質(zhì)基礎(chǔ)，反之陽氣虛衰則始動不足，而見精神疲倦、肢體懶動、心情低落。張介賓認(rèn)為^［8］“心藏神，火之精也。陽勝則神王，故多喜而笑，陽衰則陰慘乘之，故多憂而悲”，^［9］“真陽不足者，必神疲氣怯”?！瓣栔鲃樱幹黛o”的理論基礎(chǔ)也為從陽氣不足辨治抑郁癥提供了一定的依據(jù)。

2 溫陽藥為解郁本，風(fēng)藥調(diào)動陽氣為解郁標(biāo)

《輔行訣》五臟補(bǔ)瀉法則中提到：肝德在散，故以辛補(bǔ)之，以酸瀉之。說明了肝若要得到疏泄、宣散，須以辛味為補(bǔ)，而辛味藥多以溫陽藥及風(fēng)藥為主。陶弘景在此訣中創(chuàng)立的大補(bǔ)肝湯用治肝氣虛，文中記載^［10］“其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干嘔不能食，脈弱而結(jié)”符合抑郁癥臨床特征。方中以桂枝、干姜為主藥，以辛用為補(bǔ)，入肝以補(bǔ)肝陽，宣暢條達(dá)以助肝升發(fā)之性。溫補(bǔ)陽氣以開郁，陽氣充足則精神飽滿、情志舒暢。

郁證在“虛”、在“郁”，郁則以風(fēng)藥柴胡、紫蘇葉、香附等疏肝理氣之品助疏肝調(diào)動氣機(jī)以解陽氣郁滯不通，臨床若單以疏肝理氣解郁之法則療效欠佳，究其原因在于風(fēng)藥調(diào)動肝中陽氣而不能補(bǔ)充陽氣，只疏一時(shí)之陽氣，愈疏則陽氣越乏，陽氣愈乏則無以為疏，則郁病難治。結(jié)合現(xiàn)代人體質(zhì)以陽虛多見，陽虛而至郁者，當(dāng)以溫補(bǔ)陽氣為開郁之本，再以適當(dāng)?shù)娘L(fēng)藥調(diào)動陽氣可使有限之陽氣發(fā)揮更大的作用，陽氣充盈五臟六腑而精神得以溫養(yǎng)。

3 溫陽在肝亦在腎

3.1 郁證溫陽首重肝陽 肝主疏泄，能調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)。疏泄有2層含義，一是調(diào)動腎中精微物質(zhì)以潤養(yǎng)臟腑百骸，二是疏通人體的氣機(jī)。肝內(nèi)寄相火，相火者肝陽也?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》^［11］中言：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升”，“體”指肝體、肝血、肝陰，“用”即指肝陽，肝陽為一身陽氣的萌發(fā)點(diǎn)，肝陽虛則升發(fā)無力，則氣機(jī)運(yùn)行不暢，內(nèi)不能調(diào)動腎陽上溫煦心火，心神無以所持則情緒低落、精神萎靡，外不能調(diào)動衛(wèi)陽以御外，則易驚恐，肝為將軍之官，謀慮出焉，肝主決斷，肝陽虛衰則易表現(xiàn)猶豫不決。

3.2 肝陽升發(fā)疏泄，取決于腎陽 肝的疏泄，取決于腎陽，腎中陽氣是否充足決定了肝陽疏泄正常與否。若腎中陽氣不足，則肝不能疏泄，所以腎陽是肝司疏泄的動力。肝主疏泄，體陰而用陽，肝疏泄的同時(shí)，既耗肝血，又耗腎陽，故臨證調(diào)動陽氣，須知腎中陽氣充足與否，方可調(diào)動。腎陽虛衰之時(shí)，若以風(fēng)藥調(diào)之，必?cái)_動腎中殘陽而成虛陽外越、上浮而成危癥。

4 溫陽解郁法治療抑郁癥

抑郁癥患者的情緒長期處于不興奮、郁郁寡歡的狀態(tài)。從中醫(yī)角度來看，與情緒關(guān)系最密切的是肝主疏泄的功能，肝疏泄太過就表現(xiàn)為興奮，肝疏泄不及則表現(xiàn)為抑郁不興奮、情緒壓抑、沒精神。肝疏泄不及主要原因一為陽氣不足而無力升發(fā)，二為痰濕瘀血阻滯。兩者往往相互影響，然陽氣是人體升發(fā)根本、動力之源泉，人之一身原動力不足，則肝疏泄不及，清陽不能升發(fā)則人體不能興奮。陽化氣，陰成形，陽氣不足則氣化失司，從而痰濕瘀血內(nèi)生，故抑郁癥的主要病機(jī)在于陽氣虛衰。肝陽虛衰致肝升無力，腎中陽氣虛衰則肝陽亦無力升發(fā)，從而致使肝疏泄不及，氣機(jī)會聚不通。臨證之際，當(dāng)以溫陽解郁，溫陽解郁一在開郁，二在補(bǔ)中以升陽，三在溫腎以濟(jì)陽。

抑郁癥初期，陽氣尚足，開郁在于以辛散風(fēng)藥以調(diào)動陽氣。陽氣閉阻于下而不通，則易內(nèi)生痰濁瘀血而兼夾他證，此郁病兼夾雖多，開郁順氣為先。肝主疏泄，辛藥主行、主發(fā)散，因風(fēng)藥是辛味，故一切風(fēng)藥皆可疏肝。肝主升發(fā)，風(fēng)藥有升發(fā)之性，當(dāng)以柴胡、紫蘇葉等類風(fēng)藥以疏散、調(diào)動全身陽氣，以達(dá)開陽解郁之效。

《四圣心源·精神》^［12］謂：“陰升陽降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長，此精神所以分離而病作也?！迸囵B(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，則精秘而神安矣。脾胃為后天之本，升降之樞紐，陽氣以中焦樞紐為調(diào)度中心，調(diào)整全身氣機(jī)升降出入，必以脾胃為化源以滋養(yǎng)陽氣，脾胃不足之源，乃陽氣不足，倡導(dǎo)“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”^［11］。

腎陽為元陽、真陽，人體陽氣的根本。五臟之陽氣非此不能發(fā)，鄭欽安謂之“人生立命全在坎中一陽”。腎陽虛可影響下丘腦—垂體—腎上腺軸的功能紊亂，與抑郁癥的發(fā)病機(jī)制有著密切關(guān)系^［14］，故臨證治療抑郁癥時(shí)應(yīng)重視溫腎以濟(jì)陽。然臨證往往相互夾雜、互為因果，陽氣虧虛、肝疏泄不及亦又氣機(jī)阻滯之象，故抑郁癥臨證時(shí)首先應(yīng)視陽氣充足與否，后適當(dāng)運(yùn)用風(fēng)藥調(diào)動陽氣，再輔以補(bǔ)中升陽以濟(jì)陽、化痰活血祛瘀以順通陽氣道路，以標(biāo)本同治之治則綜合地辨證施治抑郁癥。

5 小結(jié)

抑郁癥的危害性大，且發(fā)病率逐年上升，中醫(yī)藥診療抑郁癥具有一定的特色和優(yōu)勢。雖然抑郁癥病因、病機(jī)多樣復(fù)雜，但現(xiàn)代人患抑郁癥時(shí)多為陽虛之證，核心病機(jī)為陽虛致郁，故而本文以溫陽解郁作為治療抑郁癥大法，以溫陽藥為解郁本，風(fēng)藥調(diào)動陽氣為解郁標(biāo)，輔以補(bǔ)中升陽及化痰活血之法，為抑郁癥的臨證施治提供新的思路和方法。

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（收稿日期：2022-08-22）