王虹 王琳琳 蔣鑫芳 連熙娜 徐瀅 林菁 陳燕花 劉美枝

摘要：多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是婦科常見的內(nèi)分泌性疾病，以排卵障礙、胰島素抵抗和卵巢多囊改變?yōu)橹饕∽兲卣?，嚴重影響育齡期女性的身心與生殖健康。PCOS病因病機復雜，與肝、脾、腎三臟關系最密切，氣郁痰阻是PCOS排卵障礙的重要病理特點和進一步發(fā)展演化的核心病機。因此，提出補腎健脾、疏肝化痰的治療大法，佐以針灸治療、音樂療法及調整生活方式，以求促進卵巢功能恢復，達到促排卵受孕的目的。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征；排卵障礙；氣郁；痰阻

中圖分類號：R711.75 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-019-03

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種以稀發(fā)排卵、肥胖、高胰島素血癥和高雄激素血癥為主要臨床特征的內(nèi)分泌紊亂綜合征，可造成生殖功能障礙，引發(fā)排卵障礙性不孕。病程遷延不愈容易誘發(fā)2型糖尿病、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等并發(fā)癥^［1］，嚴重影響育齡期女性的身心健康和生殖健康。據(jù)流行病學統(tǒng)計，PCOS的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，約占5%～10%，其中約70%可導致排卵障礙性不孕^［2-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學治療主要通過人工周期療法調節(jié)內(nèi)分泌水平，以來曲唑或克羅米芬促進卵泡發(fā)育，促性腺激素促進內(nèi)膜增生，雖然可以明顯提高排卵率，但是長期使用激素藥物易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征及多胎等不良反應，損傷卵巢儲備功能，還可能進一步誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌發(fā)病風險，此外，血栓性疾病、糖尿病、激素依賴性腫瘤不宜服用激素類藥物，在一定程度上限制了臨床運用^［4-6］。中醫(yī)藥治療PCOS排卵障礙具有安全性高、副作用小的獨特優(yōu)勢，常根據(jù)臨床特征從中醫(yī)婦科“閉經(jīng)”“不孕癥”“月經(jīng)后期”等范疇進行辨證論治，療效確切。很多學者從不同角度闡述PCOS排卵障礙的發(fā)病機制，本文從“氣郁痰阻”的角度探討該病的病因病機及臨床防治。

1 PCOS排卵障礙與肝、脾、腎三臟密切相關

1.1 標在肝 肝藏血，主疏泄，具有調暢氣機與調節(jié)氣、血、津液的功能。女子以肝為先天，肝氣疏泄條達，沖任氣血調暢，在“的候”氤氳之時，陰陽消長轉化之機，有助于卵子的排出，才能正常孕育^［7］。高月平教授^［8］認為，情志不暢、肝氣郁結，肝失疏泄，木郁乘脾土，影響氣機的升降和氣、血、津液的輸布，容易出現(xiàn)排卵功能障礙。人體氣機阻滯，脾運化功能失常，水谷精微不能輸布濡養(yǎng)胞宮，加之水液代謝障礙，聚濕成痰，膏脂痰濁內(nèi)生，積久不去，伏阻于胞宮導致卵巢排卵受阻。

1.2 制在脾 脾為“萬物之母”，機體水谷精微運化、水液代謝、女子月經(jīng)來潮及受孕均與脾密切相關。脾為氣血生化之源，主運化，將飲食物化生為水谷精微，向下輸達于腎，充養(yǎng)先天腎精；水液的代謝同樣依賴于脾的運化散精作用。李東垣云：“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經(jīng)水斷絕不行……此病或經(jīng)適行而有子，子亦不成，而為胎病者有亦?！比羝⑽甘軗p，運化失司，水濕停聚，聚濕成痰，脾虛不能化脂降濁，膏脂痰濁阻滯胞宮，影響卵巢正常排卵^［9］，此外，脾虛亦影響先天腎精的充盈，以致胞宮失養(yǎng)，卵子生化匱乏，排出無力。

1.3 本在腎 中醫(yī)認為“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”主導胞宮的發(fā)育與生殖功能，是調控PCOS與卵泡分泌、卵巢形態(tài)與生理、病理狀態(tài)的重要機制。腎藏精，主生殖，月經(jīng)的來潮及其形成周期性節(jié)律，與腎的關系最為密切。《傅青主女科》曾記載：“經(jīng)本于腎”。說明腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，天癸的化生、卵細胞的發(fā)育和成熟均有賴于腎中精氣的充盛^［10］。腎精充盛則天癸至，有助于卵子正常發(fā)育與排出^［11］；若腎精匱乏，沖任停滯，胞宮失養(yǎng)，天癸不能以時下，則可致閉經(jīng)、卵泡稀發(fā)甚至不孕。腎主水，具有主宰全身水液代謝的功能，若腎氣虛，氣化無功，各臟腑不盡其職，水濕不運，濕阻胞宮而引發(fā)本病。因此，究其關鍵，PCOS排卵障礙的發(fā)病根本歸咎于腎虛，主要表現(xiàn)在2個方面：其一，腎精匱乏不能滋養(yǎng)胞宮；其二，腎氣虛弱，腎主水的功能異常。

2 氣郁痰阻是PCOS排卵障礙的重要病理特點

2.1 肝郁氣滯 PCOS排卵障礙病位在卵巢，與肝密切相關，主要責之于情志失調。《萬氏女科》等古籍均提及“七情之傷”“氣郁”是導致女子無子、月經(jīng)紊亂的重要因素。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，現(xiàn)代女性承受工作和生活雙重壓力，勞累過度易致精氣耗損，焦慮、抑郁等不良情緒的長期刺激容易導致情志不暢，肝失疏泄，從而影響女性月經(jīng)、卵巢排卵及生殖軸的正常功能，是PCOS排卵障礙性激素紊亂、糖脂代謝異常的首要誘發(fā)因素。有研究^［12-14］顯示，肝郁既是PCOS排卵障礙的誘發(fā)因素，亦為本病的重要病理環(huán)節(jié)。肝郁證是PCOS排卵障礙的常見證型，患者體內(nèi)血清睪酮（T）水平會高于其他體質的患者，而T水平過高會阻礙卵泡的發(fā)育、成熟及排卵，還可與皮膚、毛囊的受體結合導致面部痤瘡、多毛等癥狀發(fā)生?！秼D人規(guī)·子嗣類》：“情懷不暢，則沖任不充，則胎孕不受”。說明肝氣郁結，疏泄失常，氣血瘀滯沖任胞脈，影響卵子的發(fā)育和阻礙卵子排出，導致月事遲下、閉經(jīng)、不孕、崩漏下血受孕；若受孕，還可見胎漏、胎動不安等。

2.2 痰濕內(nèi)阻 痰濕為人體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，與空腹胰島素、甘油三酯、低密度脂蛋白脂質等代謝異常存在聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學表明胰島素抵抗是PCOS排卵障礙的病理基礎，而中醫(yī)認為痰濕內(nèi)阻是PCOS排卵障礙的關鍵發(fā)病機制，二者具有相關性。有學者指出，脾的生理功能與胰島素的作用有相似之處，胰島素抵抗可能成為溝通“痰濕內(nèi)阻”與PCOS排卵障礙的重要樞紐^［15］。《竹林女科證治》曰：“脾虛弱則氣衰，影響臟腑水谷之精微化生為血，濕痰凝于經(jīng)隧。故有過期而經(jīng)始行，……為經(jīng)閉，為無子之病?！比羝⑻摎馊鮿t氣血生源匱乏，血海不能按時滿盈或脾失健運，水濕流注下焦，聚濕生痰，痰濕阻滯沖任、胞宮均可導致月經(jīng)不調、不孕等疾病^［16］。痰濕壅盛肌膚，膏脂滿溢臨床可表現(xiàn)為肥胖、多毛，《傅青主女科》曾記載肥胖而難以受孕的病例，認為飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，濕濁困阻脾胃氣機，氣機不暢，濕聚成痰，壅阻胞宮，卵巢呈現(xiàn)多囊樣改變，可出現(xiàn)經(jīng)少、崩漏、不孕等癥。

3 PCOS排卵障礙防治思路

3.1 疏肝化痰是關鍵 氣郁痰阻是PCOS排卵障礙的重要病理特點，促進排卵的關鍵在于疏肝化痰，調理沖任。傅青強調“治法必解四經(jīng)之郁，以開胞胎之門，則幾矣，方用開郁種玉湯?！卞羞b丸、丹梔逍遙丸、柴胡疏肝散皆為疏肝解郁法的代表方劑，根據(jù)臨床癥狀辨證施治。本病患者多夾有痰濕，痰濕阻滯胞宮，阻礙排卵，故多在疏肝藥基礎上配以化痰祛濕之法，緩緩圖之，如配合蒼附導痰湯、二陳湯治療。王維斌^［17］運用二陳湯和柴胡疏肝散治療PCOS大鼠后，血清T水平顯著下降，E2水平顯著上升，卵巢組織病理可見囊狀擴張卵泡數(shù)目減少，黃體數(shù)量增多，顆粒細胞層增厚，有卵丘的成熟卵泡及各級卵泡。

3.2 補腎健脾是基礎 脾腎不足是PCOS排卵障礙發(fā)病的必要條件，要使腎-天癸-沖任-胞宮軸恢復正常生理功能，顧護先后天之本是基礎，須將其貫穿到女性調經(jīng)的整個過程中^［18］。補腎中藥可有效調節(jié)內(nèi)分泌代謝、雌孕激素水平，增加血管內(nèi)皮生長因子表達，改善卵泡血供，促進卵泡發(fā)育及排出^［19］，有效改善卵巢功能和子宮內(nèi)膜容受性，方藥多運用菟絲子、枸杞子、巴戟天、仙靈脾、桑寄生等補腎之藥。同時運用山藥、白術、蒼術、茯苓、芡實等健脾祛濕良藥，利水祛濕，增強脾之運化功效，從根本上預防痰濕生成。

3.3 針刺治療 針刺在辨證治療PCOS排卵障礙時，可以同時調節(jié)機體的局部和整體狀態(tài)，對于提高患者卵巢排卵率及排卵后受孕率均有一定的療效。研究表明，根據(jù)月經(jīng)周期中氣血陰陽變化的分期，選用不同的穴位，順勢而行，可促進氣血陰陽的消長，使子宮盈虧順應自然的變化，形成正常的月事，從而起到調經(jīng)促排的作用。針刺特定穴位配合行針手法提高針感，能調節(jié)沖任氣血和內(nèi)分泌水平從而促進排卵。臨床上辨證選取不同的腧穴進行治療，局部取穴多取關元、氣海、歸來、子宮等腧穴；遠端取穴多選擇太沖、三陰交、腎俞、肝俞、血海等腧穴^［20］，此外，配合谷、公孫、足三里、支溝、豐隆穴以協(xié)同增效。

3.4 音樂療法 基于五臟相音對應體系的中醫(yī)音樂療法是用以調養(yǎng)身心、防治疾病的中醫(yī)特色外治療法。五行音樂的聲波波長與節(jié)律可以與相應臟腑頻率吻合，從而調節(jié)相應的臟腑經(jīng)絡。中醫(yī)音樂療法以五音（宮、商、角、徵、羽）為基調，用五行相克所對應的情志去制化，可根據(jù)PCOS排卵障礙肝、脾、腎三臟的病理變化來指導治療，調節(jié)情志。以商調《瀟湘水云》《平沙落雁》來制約肝過亢之狂躁，以角調《胡笳十八拍》《莊周》來激蕩思慮過度閉塞之氣機，以徵調《紫竹調》來開釋悲憂過度之萎靡，以宮調《月光奏鳴曲》《春江花月夜》來安撫驚恐過度之錯亂^［21］，而肝、脾、腎“不足”之虛證，則用相同五行屬性的音樂補之。

3.5 調整生活方式 PCOS排卵障礙的發(fā)生發(fā)展與生活方式緊密相關，因此，對患者進行規(guī)范化的生活方式管理意義重大。在充分考慮患者的需求和特點的前提下提供整體且規(guī)范化的管理方案，包括積極控制飲食，調節(jié)生活習慣，運動與行為管理，教育指導，定期監(jiān)測PCOS排卵障礙患者體質量、身高、腰圍的變化，定期為患者進行心理疏導。動員一切可利用的社會支持力量為患者創(chuàng)造相關支持環(huán)境^［22］，以減輕體質量、長期維持正常體質量，不斷優(yōu)化激素水平、生活質量和整體健康狀況為生活方式調整的目標。

4 小結

PCOS排卵障礙是為臨床婦科的多發(fā)病與難治病，病因復雜，病程纏綿反復，療程較為漫長，近年來中醫(yī)藥辨證施治具有獨特優(yōu)勢。PCOS與肝、脾、腎三臟關系密切，氣郁痰阻是其重要的病理特點，因此，提出以疏肝化痰為關鍵、補腎健脾為基礎的藥物治療，配合針刺治療、音樂療法和調整生活方式，從而達到促排受孕的生殖目的。然而，由于患者在治療過程中依從性差、中醫(yī)治療本病尚缺乏循證醫(yī)學依據(jù)、中藥有效成分缺乏藥理學實驗分析、未形成規(guī)范的診療方案等限制了中醫(yī)藥治療PCOS排卵障礙的發(fā)展進程，這一系列的問題還有待進一步討論。

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（收稿日期：2022-06-27）