樊蓉 周爽 鄭爽 孫玉奇 馬國慶

摘要：馬國慶教授在治療甲亢突眼方面有獨到的中醫(yī)臨床思維，認為“氣、痰、瘀互結(jié)”為本病的病機，治療以“養(yǎng)陰清熱，解郁化痰”為原則。馬老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗得出結(jié)論：單純的西藥或中藥治療甲亢突眼效果并不理想，而中西醫(yī)結(jié)合治療本病療效甚佳。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進癥；突眼；中藥湯劑；甲巰咪唑

中圖分類號：R581.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-0007-04

甲亢性突眼的發(fā)生與甲亢有一定關(guān)系，甲亢突眼是甲亢發(fā)病時最經(jīng)典、最常見的癥狀。該病主要是由于甲狀腺激素的過量作用導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮從而使眼外肌和提上瞼肌張力增高。臨床上患者常表現(xiàn)為眼球突出、酸脹感、甚至眼球運動障礙、眼瞼閉合不全^［1］。突眼作為甲亢十分明顯的臨床表現(xiàn)，其癥狀的緩解對于甲亢的治療進展有著重要意義。在臨床上，甲亢的常用治療方法包括抗甲狀腺藥物治療、131I治療、手術(shù)治療和其他治療，如甲狀腺動脈栓塞^［2］。經(jīng)過專家們的深入研究，抗甲狀腺藥物保守治療漸漸成為該病在臨床上的主導(dǎo)治療方式。但是單純的西藥治療，例如甲巰咪唑，屬于咪唑類抗甲狀腺藥物，其主要有效成分為甲巰咪唑，能抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，阻滯聚集甲狀腺內(nèi)碘化物氧化、絡(luò)氨酸的偶聯(lián)過程，進而阻斷三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺素的合成^［3］。雖然對突眼等癥狀的改善有一定的效果，但需要長期用藥，且復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致部分患者難以達到理想的效果^［4］，還可能會引起肝功能受損等副作用^［5］。而中藥一直以療效穩(wěn)定、無毒副作用享譽國內(nèi)外，因此，甲巰咪唑與中藥湯劑相結(jié)合治療甲亢突眼意義重大。

馬國慶教授系第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批黑龍江省名中醫(yī)，同時擔(dān)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，研究生導(dǎo)師，從醫(yī)27年來在內(nèi)分泌代謝病及老年病診治方面積累了豐富經(jīng)驗，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺疾病，馬教授以養(yǎng)陰清熱為治法結(jié)合甲巰咪唑治療甲亢，尤其對于突眼的緩解成效甚佳。筆者為第二批省級名中醫(yī)師承繼承人，基于此探討中藥自擬湯劑化痰舒郁湯聯(lián)合甲巰咪唑?qū)卓和谎鄣闹委熐闆r。

1 甲亢突眼的病因病機

甲亢可歸于中醫(yī)學(xué)中“癭病”范疇^［6］，多表現(xiàn)為頸前腫大、眼球外突、易饑消瘦、心悸汗多等癥狀。中醫(yī)認為，突眼是癭病的一個癥狀，而不是一類獨立的疾病，因此中醫(yī)辨證治療癭病的同時即治療甲亢突眼這一癥狀。引起癭病的誘因一般與情志失調(diào)有關(guān)，病位在肝脾。《外科正宗·癭瘤論》認為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”本病病機多歸于“氣、痰、瘀”壅結(jié)于頸而成。壅結(jié)于頸，則頸前腫大，壅結(jié)于眼，則兩目外突。多數(shù)醫(yī)家認為病理性質(zhì)為虛實夾雜，初期以標實為主，隨著病情發(fā)展和病機演變，逐漸以本虛為主^［7］。病理產(chǎn)物為氣滯、痰濁和瘀血^［8］。馬教授通過多年臨床觀察及治療經(jīng)驗總結(jié)，認為該病多與情志密切相關(guān)，《三因極一病證方論·癭瘤證治》指出：“此乃因喜怒憂思有所郁而成也”。情志抑郁則肝木受損，肝主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，疏泄失常導(dǎo)致氣機不暢，津液無以推動，如朱丹溪有言“氣有余便是火”，日久氣郁化火，火煉津液聚而成痰，故為癭病。

2 馬國慶教授對甲亢突眼的認識

2.1 甲亢突眼的治療 馬國慶教授認為養(yǎng)陰清熱，解郁化痰為癭氣的基本治則，同時根據(jù)病證的情況也應(yīng)兼顧清肝瀉火，抑或在降火攻邪的同時不忘扶脾益氣。馬教授根據(jù)大量相關(guān)醫(yī)案得知，癭氣是一個不斷演化的疾病，其病邪的強弱和正氣抗爭的力度以及病邪的類型也在不斷發(fā)生變化。在施治時，應(yīng)根據(jù)病程調(diào)整治法，癭氣初期多為肝火旺盛之證，多表現(xiàn)為多汗、手抖、煩躁、心悸等，治宜清肝瀉火、理氣消癭，臨床多用龍膽瀉肝湯加減，若肝火橫沖犯胃，可加知母、石膏；若肝火上擾目睛，則佐以決明子、密蒙花。中期為痰氣熱結(jié)之證，多表現(xiàn)為頸前腫大、眼球突出、消谷善饑等，治宜解郁化痰、清熱散結(jié)，方用丹梔逍遙散合消瘰丸加減。后期多為氣陰兩虛證，臨床多見消瘦乏力、潮熱、自汗盜汗等，應(yīng)以健脾益氣、養(yǎng)陰生津為治法，可用黃芪、黨參等補益脾氣，用白芍、墨蓮等滋陰益腎。李時珍在《本草綱目》中歸納了治療癭病的常用藥物，如貝母、連翹、桔梗、夏枯草、當(dāng)歸、天門冬等^［9］在臨床上沿用至今并且取得了一定的療效。

馬教授在中醫(yī)“治病求本”的理論指導(dǎo)下，結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗，根據(jù)癭氣的疾病特點，以自擬中藥湯劑化痰舒郁湯化裁對本病進行辨證施治。

2.2 化痰舒郁湯的組成及方解 夏枯草40 g，黃芩15 g，梔子15 g，天冬20 g，麥冬20 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，白蒺藜30 g，連翹20 g，枸杞子30 g，炙甘草15 g。方中重用夏枯草為君藥，味苦辛能降肝火，散結(jié)消癭；梔子清降除煩，黃芩瀉火解毒，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)軟堅，天冬、麥冬滋陰清熱，以上共為臣藥，起消匿瘰癭之功；佐以白蒺藜、連翹、枸杞子，理氣化痰，散結(jié)消腫；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏平肝瀉火、軟堅散結(jié)，化痰理氣之功。

2.3 藥理研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，化痰舒郁湯中的夏枯草含有夏枯草苷，具有抗炎消腫以及免疫抑制作用，在治療甲狀腺相關(guān)疾病上應(yīng)用廣泛^［10-11］；梔子提取物可降低小鼠血糖^［12］，并有一定的抗炎作用；黃芩可降低生物能量代謝率^［13］；天冬水提物可通過抑制白細胞介素-1（IL-1）產(chǎn)生抗炎作用^［14］；牡蠣提取物不僅有保肝作用，還對小鼠血糖升高有降低作用^［15］。以上契合本病的病因病機，符合馬國慶教授的遣方用藥規(guī)律，為臨床治療甲狀腺相關(guān)疾病提供了用藥依據(jù)。

2.4 辨證論治 （1）肝火旺盛證：頸前腫大，眼球外突，心悸不寧，口苦咽干，消谷善饑，煩熱多汗，口渴，舌紅苔微黃，脈弦數(shù)。治宜清瀉肝火，散結(jié)消癭。原方化痰舒郁湯基礎(chǔ)上可加草決明、密蒙花以益精明目。（2）痰氣熱結(jié)證：頸前腫大，質(zhì)軟，經(jīng)久不消，胸悶心悸，納差，舌苔白膩，脈弦。治宜理氣舒郁，化痰散結(jié)。脅痛者可在化痰舒郁湯基礎(chǔ)上加郁金、柴胡以解郁理氣；咽部不適者可加牛蒡子、桔梗以利咽消腫。（3）氣陰兩虛證：頸前腫物，自汗盜汗，氣短乏力，頭暈心悸，便溏，舌紅少苔，脈細數(shù)。治宜滋陰益氣，消癭散結(jié)。若眼突明顯，可在原方化痰舒郁湯基礎(chǔ)上加菊花以清肝明目；若汗出甚多，可加五味子以固澀養(yǎng)陰。

3 典型病案

患者，女，46歲，2019年7月25日初診。主訴：心悸、多汗伴突眼一月余?，F(xiàn)病史：患者一個月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、多汗，煩躁失眠，食欲亢進，大便次數(shù)增多，眼球突出，右側(cè)尤重，常伴口苦咽干。曾于2012年就診于哈爾濱市某醫(yī)院，查甲狀腺功能升高，檢查結(jié)果如下：FT3：3.0600 pg/dl（1.71～3.71）；FT4：1.1100 ng/dl（0.7～1.48）；TSH：0.3368 uIU/mL（0.35～4.94）；甲狀腺球蛋白抗體：15.31 IU/ML（0～4.11）；過氧化物酶抗體：0.65 IU/ML（0～5.61）。診斷為甲狀腺功能亢進癥，服用抗甲狀腺藥物兩年，一個月前甲亢復(fù)發(fā)，予甲巰咪唑片，刻診：心悸、多汗，眼球突出，右側(cè)尤重，舌淡有齒痕，苔黃脈弱，睡時易醒。辨證思路：患者平素情志不舒，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，故見煩躁失眠、口苦咽干；氣機郁滯，津液不輸，壅滯成痰，氣痰瘀尋經(jīng)至頸部而見頸前腫大，至眼后則見兩目外突；火熱內(nèi)盛，逼津外泄，則見多汗^［16］；肝火橫犯脾胃，胃陰受損，胃火亢盛，故多食易饑、大便次數(shù)增加；苔黃脈弱均為肝郁痰結(jié)之象。診斷：中醫(yī)診斷：癭氣 心肝火旺證；西醫(yī)診斷：甲亢突眼。治療：予甲巰咪唑片10mg每次，日兩次（北京燕京藥業(yè)有限公司，國藥準字：H11020440），中醫(yī)以清熱瀉火為法予中藥自擬湯劑化痰舒郁湯加減如下：夏枯草40 g，黃芩15 g，梔子15 g，天冬20 g，麥冬20 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，白蒺藜30 g，連翹20 g，珍珠母30 g，草決明30 g，枸杞子30 g，炙甘草15 g，黃芪30 g，赤小豆25 g，7付水煎服（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中藥飲片藥局統(tǒng)一抓取及煎藥室制作）。其中梔子苦寒清降，善于除煩；夏枯草性苦寒入肝經(jīng)，可瀉肝火，味辛能散結(jié)^［17］；牡蠣、龍骨味咸重鎮(zhèn)，用治驚悸；連翹消癭散結(jié)、化痰軟堅；黃芩瀉火解毒；黃芪補氣固表；枸杞子益精明目；炙甘草益氣滋陰；玄參、天冬、麥冬養(yǎng)陰潤燥，可治口干口渴多汗之癥；赤小豆利水消腫；白蒺藜辛散苦泄，疏肝理氣；諸藥合用，津布氣通，邪去而正復(fù)，共奏清肝瀉火，化痰散結(jié)之功。

二診：突眼有所減輕，眼睛仍有脹感，自覺汗出。治療：繼續(xù)予甲巰咪唑片10 mg每次，日兩次，中醫(yī)在上述自擬湯劑基礎(chǔ)上加郁金25 g，以行氣解郁；加烏梅15 g，以生津。

三診：突眼癥狀減輕，但未完全消失。查甲功如下：FT3：3.0100 pg/dl（1.71～3.71）；FT4：1.1900 ng/dl（0.7～1.48）；TSH：0.7234 uIU/mL（0.35～4.94）；甲狀腺球蛋白抗體：13.83 IU/ML（0～4.11）；過氧化物酶抗體：1.72 IU/ML（0～5.61）；甲狀腺超聲：甲狀腺雙側(cè)葉實性結(jié)節(jié)，甲狀腺左側(cè)葉多發(fā)囊實性結(jié)節(jié)。治療：繼續(xù)予甲巰咪唑片10 mg每次，日兩次，中醫(yī)在上述自擬湯劑基礎(chǔ)上去黃芩、五味子、川芎；加黃連15 g，以清熱解毒；加澤蘭20 g，以利水消腫；加肉桂5 g，以散寒止痛。

四診：突眼已完全消失，眼瞼略腫，舌淡紫有齒痕，苔白脈弱。治療：予甲巰咪唑片10 mg每次，每日2次，中醫(yī)在上述自擬湯劑基礎(chǔ)上加白術(shù)25 g，茯苓25 g，以燥濕利水；加防風(fēng)15 g，以解表祛痰；加五味子15 g，以養(yǎng)心安神；加柴胡15 g，以疏肝解郁；加枳殼15 g，以行滯消腫；加川芎15 g，以活血止痛；加益母草10 g，以清熱解毒、利尿消腫。

五診：眼瞼腫減輕。治療：繼續(xù)予甲巰咪唑片10 mg每次，日兩次，中醫(yī)在上述自擬湯劑基礎(chǔ)上去枳殼、川芎、黃連、白術(shù)；加厚樸15 g，以化濕導(dǎo)滯、行氣消痰；加藿香10 g、青皮15 g，以行氣解表；加炮姜10 g，以溫中止痛；加白芍15 g，以調(diào)肝解郁；加枳實10 g，以化痰散痞；加棗仁10 g，以養(yǎng)肝寧心。后患者自覺無明顯癥狀，復(fù)查甲狀腺功能正常，認為治愈。

按：該案為心肝火旺型癭病，突眼癥狀明顯，伴心煩、頭痛等肝火旺盛癥狀，治宜清肝瀉火；馬教授認為該病病程早期以肝氣郁結(jié)為主，中期則氣郁日久，進而化火，火灼津液，故痰瘀互結(jié)合為癭病^［18］。方中重用夏枯草清肝火，散郁結(jié)，消癭瘤；玄參滋陰涼血、牡蠣軟堅散結(jié)、貝母清熱化痰，三藥合用除熱復(fù)陰，化痰散結(jié)^［19］；梔子清三焦之火、連翹化痰軟堅；天冬、麥冬養(yǎng)陰清熱；白蒺藜有明目之力。黃芪補氣固表、炙甘草益氣滋陰。本方注重清熱，配伍疏肝潛陽、化痰散結(jié)之品，清補兼施，標本兼治。

4 小結(jié)

甲亢突眼屬自身免疫性疾病，亦是甲亢的典型臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的正常生活，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對甲亢突眼的研究亦不外乎發(fā)病機制、診斷及治療。1.甲亢突眼的病因及發(fā)病機制：突眼是突眼性甲狀腺腫的特征性并發(fā)癥，導(dǎo)致突眼的原因主要是眼肌和眼球后組織的炎癥以及水腫導(dǎo)致眼球從眼窩突出。是一種與遺傳、自身免疫和環(huán)境等因素有關(guān)的多因素參與的疾病^［20］。目前臨床上認為甲亢性突眼是由于在多種細胞因子的作用下，增生的自身抗原成纖維細胞分泌大量葡萄糖胺聚糖和透明質(zhì)酸，導(dǎo)致患者眼球突出、水腫、眼球活動障礙等臨床表現(xiàn)^［21］。2.診斷：（1）實驗室診斷：包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）、血清總甲狀腺素（TT4）、促甲狀腺激素（TSH）以及血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離型甲狀腺激素（FT4）測定；甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、單克隆抗體（MCAb）或甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）測定；抑制試驗-患者甲狀腺吸131碘率不受抑制，即抑制率<50%。（2）影像學(xué)診斷：超聲或彩色多普勒超聲檢查；CT平掃、眶內(nèi)X線攝片以及MRI顯像檢查，球外肌的腫大若為兩端細，中間粗，即為診斷Graves眼病的重要指標。（3）綜合診斷：主要依靠典型的眼部癥狀和體征、甲狀腺自身免疫情況的檢驗結(jié)果以及影像學(xué)檢查，并應(yīng)排除外眶內(nèi)其他疾病，臨床診斷TAO并不難^［22］。

目前，臨床上對于甲亢突眼的病因及發(fā)生機制尚不清楚，還缺少有效的治療方法，鑒于當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究，大部分眼科醫(yī)生主張采用糖皮質(zhì)激素治療^［23］，此外還有TD抗體消融治療、應(yīng)用抗甲狀腺藥物調(diào)節(jié)甲狀腺功能、眶放射治療以及手術(shù)治療等。本文主要研究抗甲狀腺藥物聯(lián)合中藥湯劑對于突眼輕癥合并甲亢患者的治療情況。馬教授根據(jù)多年診治甲狀腺疾病的臨床經(jīng)驗指出，該病治療過程中應(yīng)注意標本兼治、固本祛邪。筆者認為應(yīng)以此為治則辨證施治，同時既不可單純西藥治療導(dǎo)致不良反應(yīng)甚至加重病情，也不能純中藥施治以免見效緩慢延誤病情，上述兩案中西醫(yī)相結(jié)合治療，甲巰咪唑與中藥自擬湯劑聯(lián)合施治，效果穩(wěn)定理想，且無不良反應(yīng)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療甲亢突眼的優(yōu)勢，為該病的臨床治療提供了新思路。

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（收稿日期：2022-08-24）