侯婷婷 陳其萍 夏 穎

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇省南京市 210009)

慢性心力衰竭是心內(nèi)科常見病,患者由于心肌收縮力下降,繼而出現(xiàn)疲乏、呼吸困難、液體潴留等癥狀,該病是多種心臟病發(fā)作的最終階段,病死率高,預(yù)后差。心力衰竭患者在出院后早期(通常是3個月內(nèi))易發(fā)生死亡或再住院等事件,因此該特殊時期也被定義為心力衰竭易損期[1]。國外研究顯示,因急性心力衰竭就診的患者在12周內(nèi)的死亡率為12%～15%,有24%～30%的患者在出院后60～90 d內(nèi)再次入院[2]。在我國,心力衰竭已經(jīng)成為65歲以上老年人住院的主要原因,且約30%的患者在出院后1個月內(nèi)可能再次住院。反復(fù)再住院不僅導(dǎo)致患者心功能下降[3-4],而且給患者個人、家庭及社會造成較大的經(jīng)濟負擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進步,心力衰竭患者的救治取得了重要突破,心力衰竭患者在住院期間經(jīng)過系統(tǒng)治療后,其疾病癥狀和臨床體征大多會明顯緩解,但部分患者心功能損害未能完全恢復(fù),存在較高的不良事件發(fā)生風(fēng)險,影響患者的生活質(zhì)量甚至生命安全[5]。此外,慢性心力衰竭患者經(jīng)常感到體虛乏力,伴有運動耐量的減弱,甚至有些患者在休息后癥狀亦未能緩解,嚴重影響其日常生活。近年來,抗阻康復(fù)訓(xùn)練在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用日益廣泛,但多數(shù)抗阻康復(fù)訓(xùn)練是在醫(yī)院內(nèi)進行的,而心力衰竭易損期易發(fā)生于出院后早期或再住院的特殊時期,可導(dǎo)致患者死亡,針對易損期的慢性心力衰竭患者如何進行心臟康復(fù)訓(xùn)練目前鮮有報道。因此,本研究探討循環(huán)抗阻康復(fù)訓(xùn)練在慢性心力衰竭易損期患者中的應(yīng)用效果,以期為患者出院后進行家庭抗阻康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月至2020年9月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的152例慢性心力衰竭患者作為研究對象。納入標準:(1)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級;(2)射血分數(shù)<40%;(3)長期堅持在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭門診隨訪;(4)腦鈉肽水平≥100 pg/mL;(5)簽訂知情同意書;(6)能夠理解問卷內(nèi)容,或能通過語言或文字與研究者溝通者;(7)主觀體力感等級[6]12～16級。排除標準:(1)不穩(wěn)定型冠心病;(2)未控制的心力衰竭;(3)未控制的心律失常;(4)嚴重肺動脈高壓;(5)嚴重且有癥狀的主動脈狹窄;(6)急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎;(7)未控制的高血壓(血壓>180/110 mmHg);(8)存在主動脈夾層;(9)Marfan綜合征。將2019年4—12月入院的患者作為對照組,將2020年1—9月入院的患者作為觀察組,每組76例。對照組中,男性46例,女性30例,年齡30～84(61.46±12.71)歲;心功能分級 Ⅱ 級38例,Ⅲ級38例。觀察組中,男性45例,女性31例,年齡43～88(64.03±11.29)歲;心功能分級Ⅱ級43例,Ⅲ級33例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已獲南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(倫理編號:2022-728-02)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 研究方法 兩組患者均采用常規(guī)藥物治療,病情穩(wěn)定后出院,出院時均進行傳統(tǒng)的出院宣教,對患者進行藥物、飲食及運動指導(dǎo),包括遵醫(yī)囑服用抗心力衰竭藥物;飲食以低鹽、低脂、清淡易消化食物為主,同時少食多餐、避免飽餐;囑咐患者多食富含膳食纖維的食物,保持大便通暢,避免便秘加重心臟負擔(dān),誘發(fā)心力衰竭;鼓勵患者動靜結(jié)合,循序漸進地增加運動量。

1.2.1 對照組:給予患者日常生活活動指導(dǎo),鼓勵患者生活自理,并指導(dǎo)患者在安全舒適的環(huán)境下進行慢跑、步行等運動,以不感到疲勞為宜。

1.2.2 觀察組:給予患者循環(huán)抗阻康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 循環(huán)抗阻康復(fù)訓(xùn)練:抗阻康復(fù)訓(xùn)練也稱為抗阻訓(xùn)練或力量訓(xùn)練,通常指身體克服阻力以達到增長肌肉和增加力量的過程[7]。循環(huán)抗阻訓(xùn)練指多次重復(fù)中低等負荷的抗阻訓(xùn)練方法,是由多種力量型訓(xùn)練組成的循環(huán)系列,即練習(xí)者完成一個動作后緊接著練習(xí)下一個動作,以起到訓(xùn)練人體的肌肉力量、平衡能力、協(xié)調(diào)能力的作用?？棺栌?xùn)練無須服用藥物,方法簡單易行,易于掌握,故容易被患者接受[8]?？棺栌?xùn)練的項目包括沙包、啞鈴、彈力帶等,本研究采用彈力帶進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.2 運動方案:與醫(yī)療組主任、管床醫(yī)師溝通,確定患者的出院時間,在出院前1周進行為期7 d的指導(dǎo)訓(xùn)練。第1天,彈力帶單臂屈曲運動訓(xùn)練10次,雙側(cè)交替。第2天,重復(fù)第1天的動作,并增加弓步頸后臂屈伸運動訓(xùn)練10次,雙側(cè)交替。第3天,重復(fù)第2天的動作,并增加彈力帶側(cè)平舉運動訓(xùn)練10次,雙側(cè)交替。第4天,重復(fù)第3天的動作,并增加彈力帶肩外旋運動訓(xùn)練10次,雙側(cè)交替。第5天,重復(fù)第4天的動作,并增加彈力帶直臂外展上舉運動訓(xùn)練10次,雙側(cè)交替。第6天、第7天:重復(fù)第5天的動作。在醫(yī)院訓(xùn)練過程中,由1名心內(nèi)科醫(yī)生和1名護士陪同,密切監(jiān)測患者的生命體征,如患者出現(xiàn)胸悶、心慌、頭暈等癥狀時暫停訓(xùn)練,協(xié)助患者靜臥休息。每次運動前,充分活動各個關(guān)節(jié)、肌肉。運動后進行放松活動。練習(xí)時用力階段呼氣,放松階段吸氣,以避免Valsalva動作。運動強度采用主觀疲勞感知評估量表評估,以強度處于12～16級為宜。出院后進行家庭抗阻訓(xùn)練時,要求至少有1名家屬陪同,運動頻率為隔天1次。兩組患者均干預(yù)3個月,每周電話回訪1次,每個月門診隨訪1次。

1.3 觀察指標 (1)生活質(zhì)量。干預(yù)前及干預(yù)3個月后,采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表[9]評估患者的生活質(zhì)量。該量表包括身體領(lǐng)域(含8個條目)、情緒方面(含5個條目)及其他領(lǐng)域(8個條目)3個維度,所有條目均采用Likert 6級評分法計分,沒有到很明顯依次計0～5分,量表總分為0～105分,總分越高表示生活質(zhì)量越差。量表的Cronbach ɑ 系數(shù)為0.88。(2)對干預(yù)方法的滿意度。干預(yù)前及干預(yù)3個月后,對兩組患者進行干預(yù)方式的滿意度調(diào)查。調(diào)查問卷為單條目問卷,采用Likert 5級評分法計分,“很不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“很滿意”分別計1分、2分、3分、4分、5分,得分越高表示滿意度越高。(3)自理能力。干預(yù)前及干預(yù)3個月后,應(yīng)用Barthel指數(shù)[10]評定量表評估患者的自理能力。該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯10個條目,量表總分為0～100分。≤40分為重度依賴,完全需要他人照護;41～60分為中度依賴,大部分需要他人照護;61～99分為輕度依賴,小部分需要他人照護;100分為無依賴,生活可完全自理。(4)運動耐量。干預(yù)前及干預(yù)3個月后,采用6 min步行試驗評估患者的運動耐量,實驗時讓患者在平直的走廊上盡可能快地行走,通過測定其6 min步行距離來評定患者的運動耐量。(5)再住院次數(shù)。干預(yù)3個月后,通過電話或門診隨訪調(diào)查兩組患者是否再次住院,統(tǒng)計兩組患者心力衰竭易損期內(nèi)因心功能惡化再住院的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后的比較采用配對t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者Barthel指數(shù)評分、對干預(yù)方法的滿意度得分、生活質(zhì)量得分、6 min步行距離的比較 干預(yù)前,兩組患者的Barthel指數(shù)評分、對干預(yù)方法的滿意度得分、生活質(zhì)量得分、6 min步行距離比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,觀察組患者的Barthel指數(shù)評分、對干預(yù)方法的滿意度得分及6 min步行距離較干預(yù)前升高或增多,生活質(zhì)量得分較干預(yù)前降低,且觀察組上述指標優(yōu)于對照組(均P<0.05),而對照組僅生活質(zhì)量得分較干預(yù)前降低(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者Barthel指數(shù)評分、對干預(yù)方法的滿意度得分、生活質(zhì)量得分及6 min步行距離的比較(x±s)

2.2 兩組患者心力衰竭易損期內(nèi)再住院次數(shù)的比較 干預(yù)后,觀察組患者在心力衰竭易損期內(nèi)再住院次數(shù)為[0(0,1)]次,少于對照組的[0(0,2)]次(z=6.330,P=0.030)。

3 討 論

慢性心力衰竭主要以心功能受損為臨床表現(xiàn),患者體循環(huán)或肺循環(huán)淤血,從而出現(xiàn)呼吸困難與疲乏,導(dǎo)致運動耐量受限,嚴重影響其生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的觀點認為,運動康復(fù)訓(xùn)練是心力衰竭患者的禁忌。大多數(shù)學(xué)者認為運動會加重左心功能不全程度,而臥床休息則可最大限度地緩解患者的臨床癥狀[11]。但最新研究發(fā)現(xiàn),限制適當(dāng)?shù)倪\動,可導(dǎo)致心力衰竭患者出現(xiàn)失適應(yīng)狀態(tài),加重病情,進一步導(dǎo)致其運動耐量降低[12]。

近年來,隨著醫(yī)學(xué)護理模式的發(fā)展,醫(yī)護隊伍不斷壯大,抗阻康復(fù)訓(xùn)練在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用日益受到人們的重視。而循環(huán)抗阻訓(xùn)練逐漸被廣泛應(yīng)用于心血管疾病的預(yù)防與康復(fù)治療中,成為心血管疾病患者主要的運動訓(xùn)練方法[13]。有研究結(jié)果顯示,高強度的抗阻訓(xùn)練可以減輕患者的疲勞,顯著提高患者的軀體功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示,給予觀察組患者循環(huán)抗阻訓(xùn)練后,患者的Barthel指數(shù)評分、對干預(yù)方法的滿意度得分及生活質(zhì)量得分均優(yōu)于干預(yù)前及對照組(均P<0.05),這提示,堅持長期規(guī)律的抗阻訓(xùn)練,可以有效地改善心力衰竭患者的生活狀態(tài),提高其對干預(yù)方法的滿意度及生活自理能力。分析原因:可能是規(guī)律循環(huán)的抗阻訓(xùn)練不僅可以增加心臟的壓力負荷和心內(nèi)膜下血流灌注,保證機體供氧與耗氧之間處于良好的平衡狀態(tài),還可以促進外周血液循環(huán),增強骨骼肌力量及耐受性,從而提高患者的自理能力和生活質(zhì)量;另外,抗阻訓(xùn)練可以減輕患者疲勞感,而且訓(xùn)練方法簡單,患者易于接受,因此患者對該康復(fù)訓(xùn)練方法的滿意度較高。

6 min步行試驗是測量患者活動耐量的常用方法[15]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組患者6 min步行距離長于干預(yù)前及對照組(均P<0.05),提示抗阻康復(fù)訓(xùn)練可以增加患者的運動耐量,其原因可能是抗阻康復(fù)訓(xùn)練可以克服患者身體阻力使患者的肌肉力量增加,從而提高患者的運動耐力。心功能差是心力衰竭易損期患者的臨床特點,心力衰竭易損期內(nèi)患者再住院率與死亡風(fēng)險居高不下。近年來,我國慢性心力衰竭的患病率逐年上升,患者出院后病情仍舊反復(fù),心力衰竭復(fù)發(fā)再住院率高,這不僅加重了患者的心理負擔(dān),影響其康復(fù),同時也給患者家庭與社會帶來較大的經(jīng)濟壓力[16]。如何提高該時期患者的生活質(zhì)量及生存率,降低再住院率成為治療心力衰竭患者的難點[17]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過抗阻康復(fù)訓(xùn)練后,觀察組患者在慢性心力衰竭易損期內(nèi)再住院次數(shù)少于對照組(P<0.05),提示長期循環(huán)抗阻訓(xùn)練可以提高慢性心力衰竭易損期患者機體的抵抗力,同時增強其肌肉力量和運動耐力,幫助患者恢復(fù)體能,有效降低患者的再住院次數(shù),減輕患者的心理及經(jīng)濟壓力。

綜上所述,在慢性心力衰竭易損期給予患者循環(huán)抗阻康復(fù)訓(xùn)練,可以提高患者的自理能力、運動耐量、生活質(zhì)量及滿意度,減少再住院次數(shù)。