劉桓均 朱美琴

(1 桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣西桂林市 541004; 2 桂林寶石花醫(yī)院中醫(yī)科,廣西桂林市 541004)

【提要】 宮內(nèi)組織殘留是婦產(chǎn)科較為常見的疾病, 中醫(yī)學(xué)上將其歸屬于產(chǎn)后惡露不絕,主要由胞宮藏瀉失調(diào)、沖任不固、氣血運行失常所致,臨床上多表現(xiàn)為氣虛血瘀證。治療原則為益氣活血、祛瘀止血,并隨證加減。本文從中藥治療、針灸治療、針?biāo)幗Y(jié)合治療總結(jié)宮內(nèi)組織殘留的中醫(yī)藥治療方法和經(jīng)驗,為臨床治療該病提供參考。

宮內(nèi)組織殘留會引起子宮收縮乏力、持續(xù)出血,并增加感染風(fēng)險,若不及時處理將繼發(fā)貧血、宮腔粘連、盆腔炎、不孕等情況,影響患者子宮復(fù)舊[1]。對于宮內(nèi)組織殘留,西醫(yī)的治療原則是促進宮內(nèi)組織殘留物排出、止血和預(yù)防感染,清宮術(shù)是最傳統(tǒng)、最有效的治療方法,但存在子宮內(nèi)膜感染、宮頸損傷、子宮穿孔、出血多、殘留物清除不凈等風(fēng)險,嚴(yán)重影響女性生殖健康[2-3]。近年來,運用中藥、針灸和針?biāo)幒嫌玫戎嗅t(yī)藥方法治療宮內(nèi)組織殘留的臨床報告較多,且療效顯著,本文就此展開綜述,為宮內(nèi)組織殘留的臨床治療提供參考方案。

1 宮內(nèi)組織殘留的病因病機、中醫(yī)證型和證候

臨床上,宮內(nèi)組織殘留多由各種類型的流產(chǎn)、引產(chǎn)和產(chǎn)后胎盤胎膜殘留所致,人流次數(shù)多、子宮曲度大、子宮畸形及胚胎著床位置異常等因素均可增加其發(fā)生風(fēng)險。中醫(yī)沒有“宮內(nèi)組織殘留”的病名, 但有“產(chǎn)后惡露不絕”“胎墮不全”“癥瘕”等病癥。《中醫(yī)婦科學(xué)》將宮內(nèi)組織殘留歸屬于產(chǎn)后惡露不絕,其主要病機是胞宮藏瀉失調(diào)、沖任不固、氣血運行失常[4]。(1)胞宮藏瀉失調(diào),多因產(chǎn)時和產(chǎn)后胞宮、胞脈空虛,寒邪乘虛而入,寒凝血瘀;或七情內(nèi)傷,氣滯血瘀,致出血不止。(2)沖任不固,多因素致體虛弱,正氣不足、產(chǎn)時氣隨血耗或產(chǎn)后過勞而傷脾、中氣虛陷;或素有癥瘕,沖任瘀阻,致惡露淋漓不盡。(3)氣血運行失常,產(chǎn)時和產(chǎn)后胞宮受損、失血,耗氣傷血,氣虛易滯、運血無力可致血瘀;瘀血阻滯于胞宮,致宮縮乏力,不能及時排出體內(nèi)的瘀血濁液,又加重血瘀,如此形成惡性循環(huán),新血不得歸經(jīng)而惡露不止。

瘀則不通,不通則痛,故宮內(nèi)組織殘留可致小腹疼痛;瘀久亦可化熱,故可兼見發(fā)熱;瘀熱互結(jié)損傷沖任,迫血妄行而惡露不止,可致崩漏、氣隨血泄、氣虛亦甚,因此,臨床上宮內(nèi)組織殘留患者多表現(xiàn)為氣虛血瘀證。宮內(nèi)組織殘留的證候主要有惡露量時多時少,淋漓不盡、澀滯,色紫黯有塊;小腹疼痛、塊下痛減,舌紫黯、邊有瘀斑,脈沉弦澀[4-6]。

2 宮內(nèi)組織殘留的中醫(yī)藥治療

宮內(nèi)組織殘留患者多處于“氣虛”和 “血瘀”并存的狀態(tài)。沖為血海,任主胞胎,由于沖任損傷,瘀阻沖任,血不得歸經(jīng)而溢于脈外,舊血未盡,新血不得歸經(jīng)而出血不止,故治療應(yīng)以排瘀為主;若出血日久可相應(yīng)加用清熱解毒之品,以防感染邪毒。治療時應(yīng)兼顧“扶正”與“化瘀”,以益氣活血、祛瘀止血為治療原則,并隨證加減,以助宮內(nèi)組織殘留物排出,從而促進子宮復(fù)舊[4-5]。

2.1 中藥治療 應(yīng)根據(jù)宮內(nèi)組織殘留的氣血兩傷、多虛多瘀、瘀血內(nèi)阻等特點給予中藥治療,選方用藥應(yīng)兼顧氣血,因人因證靈活運用,虛者補之,熱者清之,瘀者攻之,隨證應(yīng)用止血藥。目前,臨床上多以生化湯加減或以生化湯為基礎(chǔ)的自擬方治療宮內(nèi)組織殘留[7]。

2.1.1 生化湯加減:生化湯初載于傅山所著的 《傅青主女科》,為治療產(chǎn)后諸疾之名方。生化湯的組成主要有當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草,氣虛血瘀時加人參、 益母草、炒蒲黃。方中當(dāng)歸為主藥, 性甘辛溫, 入心、肝、脾三經(jīng),能補血活血、調(diào)經(jīng)止痛;川芎性辛溫,為“血中之氣藥”,能活血行氣、祛風(fēng)止痛,善治血瘀氣滯諸癥;桃仁性苦甘平,能活血祛瘀; 炮姜溫經(jīng)止血,溫中止痛;炙甘草能補脾益氣、清熱解毒,調(diào)和諸藥; 人參大補元氣、復(fù)脈固脫、補脾益肺養(yǎng)血,以助下胎排瘀之力; 益母草可活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新、清熱解毒;炒蒲黃能活血通經(jīng)、消瘀止痛、收斂止血。若氣虛則加黃芪、黨參以益氣,氣滯腹脹痛則加香附、元胡以行氣止痛。全方共奏益氣活血、祛瘀止血之功[6,8-9]。

全國名老中醫(yī)胡國華教授[10]運用生化湯加減治療1例產(chǎn)后宮腔殘留患者,該患者診斷為產(chǎn)后胞衣不下, 證屬血瘀內(nèi)阻、沖任失調(diào),治則擬化瘀、調(diào)沖任,在生化湯的基礎(chǔ)上加用大量活血化瘀藥物(湯劑組方包括炒當(dāng)歸、黃芪、絲瓜絡(luò)和雞血藤各15 g,益母草18 g,川芎、紅花、牡丹皮和瞿麥各9 g,禹州漏蘆、菟絲子、光桃仁、澤蘭、赤芍和通草各12 g,甘草和炮姜各6 g)進行治療,產(chǎn)婦服藥4劑即見團塊狀物排出。楊榮[11]運用復(fù)方生化湯治療52例晚期人工流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留患者,湯劑組方為當(dāng)歸 15 g、桃仁 10 g、川芎和炙甘草各 6 g、炮姜5 g、 益母草 15 g、蒲公英 30 g、丹皮 6 g、茜草炭 10 g、生蒲黃和炒蒲黃各 3 g、五靈脂 5 g,治療3周后治愈率為51.9%(27/52),在25例未愈患者中,有5例患者拒絕清宮術(shù)治療而繼續(xù)原方案治療,治療至8周亦達到治愈標(biāo)準(zhǔn)。梁云芳[12]選取126例產(chǎn)后惡露不絕患者,將其隨機分為對照組和研究組各63例,給予對照組肌內(nèi)注射縮宮素及口服頭孢拉定治療,給予研究組加減生化湯治療,加減生化湯組方為當(dāng)歸9 g,川芎、紅花、干益母草、澤蘭、桃仁、炙甘草、炮姜和黃酒各3 g,山楂6 g,腹痛嚴(yán)重者加蒲黃炭6 g和五靈脂9 g,腰痛嚴(yán)重者加川續(xù)斷片9 g、杜仲和桑寄生各6 g,治療2周后研究組總有效率(96.83%)高于對照組(71.43%),宮底高度低于對照組(均P<0.05)。黃飛翔等[13]將順產(chǎn)后14～21 d血性惡露未凈的患者隨機分成治療組和對照組各60例,給予對照組益母草膠囊口服治療,給予治療組生化湯加味口服治療,生化湯加味組方為益母草、雞血藤、川牛膝和黃芪各15 g,酒當(dāng)歸12 g,川芎8 g,桃仁9 g,三棱、莪術(shù)、五靈脂、黨參、炒白術(shù)和生地黃各10 g,炮姜和甘草各6 g,治療2周后,治療組總有效率(91.7%)高于對照組(65.0%),治療組患者的宮腔內(nèi)殘留物體積、中醫(yī)證候積分的改善程度均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。上述研究表明,生化湯加減能有效清除宮腔內(nèi)殘留物,促進患者臨床癥狀的改善,是治療宮內(nèi)組織殘留的有效中藥方劑。

2.1.2 清宮湯治療:清宮湯由生化湯和脫花煎合方而成,生化湯有化癖生新之功,用于治療產(chǎn)后惡露不行、瘀血內(nèi)阻、小腹痛;脫花煎出自《煎景岳全書》,具有加強活血催下、推陳致新之力,可促使胎盤完全排出。清宮湯組方由川牛膝、川芎、丹皮、生蒲黃、益母草、艾葉、炒杜仲、當(dāng)歸、蒲公英等藥物組成。其中,川牛膝可增強子宮收縮力、滑胎催產(chǎn);川芎可活血化瘀、收縮子宮;丹皮行瘀,舒張子宮;生蒲黃可收縮子宮并止血;益母草可增強子宮收縮的頻率、幅度及強度;艾葉可促進凝血,具有強烈收縮子宮的作用;炒杜仲可使子宮平滑肌松弛;當(dāng)歸能雙向調(diào)節(jié)子宮平滑肌收縮活動;蒲公英為清熱解毒要藥,能增強機體免疫功能,提高機體抗感染的能力。生化湯和脫花煎合用,既能去癖生新,又能催生助產(chǎn),可促進胎盤胎膜排出,兼有補益作用,全方活血行癖,調(diào)理沖任,安宮養(yǎng)血止血、清熱解毒,可促進宮內(nèi)組織排出,減少出血[14]。

黎群等[15]選取80例經(jīng)B超確診為藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)蛻膜組織殘留的患者,給予其清宮湯加減治療,組方為當(dāng)歸12 g,川芎、三棱、莪術(shù)和紅花各6 g,桃仁、香附、牛膝和王不留行各10 g,生蒲黃15 g,益母草30 g,氣虛者加炙黃芪15 g、炒白術(shù)10 g,夾濕熱者加敗醬草15 g,服藥時間為3～15 d,最終治愈74例,治愈率為92.5%,無患者出現(xiàn)流血過多現(xiàn)象。黃麗慧[16]選取120例診斷為藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的患者,將其隨機分為治療組和對照組各60例,對照組采用米非司酮口服治療,治療組采用清宮湯 (自擬方,組方為當(dāng)歸10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、丹參10 g、香附10 g、黨參10 g、黃芪10 g、鉤藤10 g、川芎6 g、益母草15 g) 治療,治療15 d后,治療組治愈率(90.0%)高于對照組(66.6%)。由此可見,清宮湯治療宮內(nèi)組織殘留的療效顯著,值得臨床推廣。

2.2 針灸治療 中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸是一種簡便、安全、有效、可行的治療方法。針灸作為中醫(yī)外治療法的代表,在防治疾病的過程中發(fā)揮重要的作用, 而且其臨床研究證據(jù)的可靠性逐漸獲得國際認(rèn)可。針刺可達到理氣活血、祛瘀生新的目的,促進子宮內(nèi)膜修復(fù),加速宮內(nèi)殘留組織物排出,減少出血[17-23]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云 “針之不到藥之不及必灸之”,針灸可激活氣血運行,使氣至病所,從而調(diào)節(jié)陰陽平衡,使臟腑功能健運、氣血正常,達到溫通胞脈、加速宮內(nèi)組織殘留物排出的目的[24]。溫針灸是在針法的基礎(chǔ)上加以艾條溫?zé)岽碳?直達病所, 先刺、再灸從而達到氣血恢復(fù)[25]。

針灸取穴,貴在精當(dāng),對癥下針則可奏奇效[25]。治療宮內(nèi)組織殘留時常取足太陽膀胱經(jīng)之至陰穴(雙)、足太陰脾經(jīng)之三陰交穴(雙)、手陽明大腸經(jīng)之合谷穴(雙),配穴包括足陽明胃經(jīng)之足三里穴(雙)及任脈的中極穴、關(guān)元穴、氣海穴等,亦有用八髎穴局部取穴法,隨證選用。其中,至陰穴為足太陽膀胱經(jīng)之井穴,如水之源頭,針之可振陽氣, 調(diào)整子宮、內(nèi)分泌等臟腑功能,增強子宮收縮,主治滯產(chǎn)、胞衣不下等婦科病癥; 三陰交穴為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)之交會穴,與沖、任、帶脈關(guān)系密切, 沖為血海、任主胞胎、帶脈約束諸脈,針之具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血的作用;合谷穴為手陽明大腸經(jīng)之原穴,《靈樞·九針十二原》云“五藏有疾,當(dāng)取之十二原”,針刺原穴能使三焦原氣通達,可補益氣血、濡養(yǎng)胞宮,下促胞宮收縮有力;足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴,針之可使脾胃強健、氣血旺盛,自可抵御外邪、協(xié)調(diào)陰陽;中極穴為任脈要穴,針之可理血暖宮;關(guān)元穴為男藏精、女蓄血之處,針之可培元溫宮;中極穴、關(guān)元穴的深部乃胞宮之所在;氣海穴則具有補氣理氣、補益虛損、活血通經(jīng)之效。合谷穴和三陰交穴為歷代醫(yī)家用于催產(chǎn)之要穴,同時選取合谷穴、 三陰交穴兩穴可補陽明之氣,具有增強子宮收縮、擴張宮頸口的作用;在合谷穴、三陰交穴的基礎(chǔ)上再取中極穴、關(guān)元穴、氣海穴等任脈穴位以調(diào)暢沖任,加強補氣下瘀的作用,可促進宮內(nèi)殘留組織的排出。八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)之腧穴,即上髎、次髎、中髎和下髎各一對穴位,分別正對第1、第2、第3、第4骶后孔,淺層分布有臀中皮神經(jīng),深層分布有第1至第4骶神經(jīng)和骶外側(cè)動、靜脈的后支,針之可產(chǎn)生強烈的觸電感,增強子宮的有效收縮,加速宮內(nèi)殘留組織排出,減少出血[18-25]。

閆彩平等[26]將84例宮內(nèi)組織殘留的患者分為針刺組和對照組各42例,給予針刺組針刺合谷穴、三陰交穴和子宮穴治療,給予對照組口服米非司酮治療,兩組患者均治療7 d,結(jié)果顯示針刺組的總治愈率(88.1%)高于對照組(73.8%),陰道流血時間及殘留物排出時間均短于對照組(均P<0.05)。這表明針刺治療宮內(nèi)組織殘留的療效明顯,可促進宮內(nèi)殘留組織排出,減少出血及再次清宮的風(fēng)險,且禁忌證少、無明顯副作用、操作方便、經(jīng)濟安全,患者接受度較高。胡珊等[23]將89例稽留流產(chǎn)患者分為觀察組45例和對照組44例,給予兩組口服米非司酮和舌下含服米索前列醇治療,同時給予觀察組針刺強刺激八髎穴治療,針刺手法以瀉法為主,結(jié)果顯示觀察組完全流產(chǎn)率(73.3%)高于對照組(52.5%),孕囊排出時間及陰道出血時間均短于對照組(均P<0.05)。由此可見,在藥物流產(chǎn)基礎(chǔ)上,采用針刺強刺激八髎穴治療稽留流產(chǎn)可縮短孕囊排出時間和陰道出血時間,減少宮腔殘留。本課題組選取80例因各種因素造成宮內(nèi)組織物殘留的患者作為研究對象,將其隨機分為觀察組和對照組各40例,給予兩組口服米非司酮治療,同時給予對照組肌內(nèi)注射縮宮素治療,給予觀察組針灸治療(主穴取雙側(cè)合谷穴、三陰交穴和關(guān)元穴,配穴取雙側(cè)足三里穴、氣海穴、中極穴),結(jié)果顯示觀察組總有效率(95.00%)高于對照組(80.00%),陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均短于對照組,出血量少于對照組,提示針灸治療宮內(nèi)組織殘留的安全性及療效較好,值得臨床應(yīng)用及推廣[27]。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合治療 孫思邈在《備急千金要方》中指出 “若針而不灸,灸而不針, 皆非良醫(yī)也;針灸不藥,藥不針灸,亦非良醫(yī)也”。針?biāo)幉⑹?、補氣調(diào)血下胎,可加快宮腔殘留物排出,促進患者早日康復(fù)[28]。

2.3.1 溫針灸任脈穴聯(lián)合生化湯: 顏冬華等[29]選取86例藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留患者,將其分為針?biāo)幗M、西藥組、中藥組,給予針?biāo)幗M溫針灸任脈穴(中極穴、關(guān)元穴和氣海穴)聯(lián)合生化湯(組方為當(dāng)歸20 g,川芎、桃仁、炮姜各10 g,炙甘草5 g)治療,給予西藥組縮宮素注射治療,給予中藥組生化湯治療,各組療程均為7 d,結(jié)果顯示針?biāo)幗M、西藥組、中藥組的治療總有效率分別為77.4%、51.9%、57.1%,針?biāo)幗M的治療總有效率均高于其他兩組(均P<0.05)。金花[30]將200例妊娠物殘留患者分為對照組與觀察組各100例,對照組行超聲引導(dǎo)下吸刮術(shù)治療,觀察組則采用生化湯加減聯(lián)合針灸[取穴包括中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴、中極穴、曲池穴(雙)、三陰交穴(雙)、足三里穴(雙)和至陰穴(雙)等]進行治療,結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、排除宮內(nèi)組織殘留物所需時間均短于對照組,月經(jīng)失調(diào)和宮腔粘連發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。商威等[31]將藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留所致陰道出血的60例患者隨機分為治療組和對照組,對照組未接受任何干預(yù),而給予治療組加味生化湯口服同時配合針刺治療,生化湯組方包括當(dāng)歸15 g、益母草15 g、炒蒲黃15 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、三七10 g、茜草10 g、炮姜10 g、炙甘草10 g,氣虛挾瘀、小腹空墜者加黨參和黃芪各20 g,瘀久化熱者加蚤休、紅藤、敗醬草和土茯苓各10 g,針刺取穴為氣海穴、血海穴、三陰交穴和中極穴,氣虛挾瘀加脾俞,瘀久化熱加地機穴、足三里穴和太沖穴,結(jié)果顯示,治療組總有效率(86.7%)和顯效率(70.0%)均高于對照組(分別為56.7%和30.0%),B超提示宮內(nèi)異常改變者比例低于對照組,陰道出血天數(shù)短于對照組(均P<0.05)。由此可見,溫針灸任脈穴聯(lián)合生化湯治療宮內(nèi)組織殘留時,可發(fā)揮各自的優(yōu)勢,提高療效,不僅可促進宮內(nèi)殘留物的排出、降低宮腔粘連的發(fā)生風(fēng)險,還可減少陰道出血,有效地恢復(fù)月經(jīng)周期。

2.3.2 益氣活血湯聯(lián)合針灸:益氣活血湯的基礎(chǔ)組方為黃芪30 g,益母草20 g,阿膠和黨參各15 g,當(dāng)歸12 g,莪術(shù)、三棱、桃仁、炮姜和炙甘草各10 g,川芎、三七粉和紅花各6 g。方中黃芪性甘、微溫,歸脾、肺經(jīng),可補氣升陽、固表止汗;黨參性甘、平,歸脾、肺經(jīng),可補脾益肺、養(yǎng)血生津;當(dāng)歸可補血活血、調(diào)經(jīng)止痛;當(dāng)歸、黨參和黃芪合用,可增強子宮氣血循環(huán),促進子宮收縮。此外,益母草、莪術(shù)、三棱、桃仁、紅花和川芎能活血祛瘀,行氣止痛;阿膠能補血止血,炙甘草可調(diào)和藥性,緩和腹痛;炮姜能夠較好地緩解子宮收縮不良;三七既可活血化瘀又能止血而不留瘀。諸藥合用,共奏補氣、養(yǎng)血、活血、祛瘀之效,增強子宮收縮,加速宮腔內(nèi)殘留物排出,促進子宮復(fù)舊。益氣活血湯再配合溫針灸合谷穴、三陰交穴等穴位治療,可加強補氣、調(diào)血、下胎的作用,促進宮內(nèi)殘留組織排出,避免出血過多[32-33]。

程彩秀等[32]將155例藥物流產(chǎn)后蛻膜殘留的患者分為治療組87例和對照組68例,對照組行清宮術(shù)治療,治療組采用益氣活血湯合溫針灸治療。該研究中,益氣活血湯組方包括黃芪30 g、黨參15 g、阿膠(烊化) 15 g、當(dāng)歸12 g、紅花6 g、三七粉 (沖服)6 g、川芎6 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、桃仁10 g、炮姜10 g、炙甘草10 g、益母草20 g,出血量多者去桃仁和紅花,加仙鶴草20 g、炒蒲黃12 g (包煎),伴有腹痛者去黨參和桃仁,加五靈脂和炒延胡索各12 g;溫針灸取合谷穴(雙) 、三陰交穴(雙)和至陰穴 (雙),針刺得氣后合谷穴用補法,三陰交穴用瀉法,再使用艾條施灸。 結(jié)果表明益氣活血湯合溫針灸的治療效果與清宮術(shù)相似,且可避免清宮操作及減少并發(fā)癥的發(fā)生。趙小慧[33]將92例藥物流產(chǎn)后蛻膜殘留的患者分為對照組和觀察組各46例,給予對照組清宮術(shù)治療,給予觀察組益氣活血湯聯(lián)合溫針灸治療,益氣活血湯的組方包括黃芪30 g、益母草20 g、阿膠15 g、黨參15 g、當(dāng)歸12 g、莪術(shù)10 g、炮姜10 g、三棱10 g、炙甘草10 g、桃仁10 g,川芎6 g、三七粉6 g、紅花6 g,出血量較多者去紅花和桃仁,加仙鶴草20 g和炒蒲黃12 g,腹痛者去桃仁和黨參,加炒延胡索和五靈脂各12 g;溫針灸取至陰穴 (雙) 、三陰交穴 (雙) 和合谷穴 (雙), 三陰交穴用瀉法,合谷穴用補法,配合艾條艾灸。結(jié)果表明益氣活血湯的治療效果與清宮術(shù)相當(dāng),可有效促進殘留蛻膜排出,同時可減少陰道出血和不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 小 結(jié)

宮內(nèi)組織殘留的臨床表現(xiàn)多樣, 處理不當(dāng)可致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,因此,正確有效的治療至關(guān)重要。中醫(yī)通過辨證論治,運用中藥、針灸和針?biāo)幒嫌玫确椒▊€體化治療宮內(nèi)組織殘留,可獲得較好的臨床效果,增加保守治療的成功率、降低清宮率,且無須住院、不良反應(yīng)少, 值得臨床推廣。需注意的是,臨證時應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀、婦科檢查和超聲檢查等情況,選擇合適的治療方法。