劉宗濤, 劉俊祥, 王怡軒, 郭 超

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科,武漢 430022

隨著復(fù)雜二尖瓣疾病患者壽命的延長(zhǎng),理論上需要再次進(jìn)行二尖瓣手術(shù)的二尖瓣疾病的比例有所增加[1]。此外,隨著心臟護(hù)理的改善,接受二尖瓣再次手術(shù)的患者數(shù)量也逐漸增加[2]。一項(xiàng)研究表明在2002～2016年間,再次二尖瓣手術(shù)的比例急劇上升,每年上升近10%[3]。接受瓣膜再次置換術(shù)的患者與初次手術(shù)相比死亡率極高,但之后隨著心肌保護(hù)和體外循環(huán)策略的改進(jìn),其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率顯著降低[4]。

原手術(shù)所造成的局部粘連,是再次通過胸骨正中切口行二尖瓣置換術(shù)所面臨的主要挑戰(zhàn)。組織粘連緊密會(huì)使手術(shù)難度增加,使體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng),心肌保護(hù)差,術(shù)后容易并發(fā)低心排綜合征。而過度分離粘連的組織也會(huì)造成心房、心室、腔靜脈和血管外膜損傷,會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn),患者常因失血過多而導(dǎo)致死亡[5]。為了避免上述并發(fā)癥,心臟外科專家們?cè)?0世紀(jì)80年代就已在探索通過右胸切開術(shù)行再次二尖瓣手術(shù)。在初次二尖瓣手術(shù)中,相對(duì)于傳統(tǒng)正中開胸,右胸前外側(cè)小切口(right mini-thoracotomy,RMT)手術(shù)創(chuàng)傷更小,出血少,患者術(shù)后恢復(fù)更快,術(shù)后并發(fā)癥少[6]。低溫室顫法(hypothermic ventricular fibrillation,HVF)作為一種心肌保護(hù)的方法,其最早可追溯到20世紀(jì)70年代。低溫室顫法與心臟停搏法相比,具有一些優(yōu)勢(shì),如可以持續(xù)維持冠狀動(dòng)脈血流,更容易控制手術(shù)區(qū)域,還有助于避免肺動(dòng)脈開放時(shí)右心室收縮出血[7]。本研究旨在探究右胸前外側(cè)小切口不阻斷升主動(dòng)脈低溫室顫法(RMT-HVF)和標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口(standard median sternotomy,SMS)這兩種手術(shù)方式在再次二尖瓣置換術(shù)(mitral valve re-replacement,re-MVR)中的應(yīng)用和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年6月至2021年6月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科行RMT-HVF及SMS下再次MVR患者共82例,其中RMT-HVF組30例,SMS組52例。根據(jù)患者術(shù)前CT結(jié)果中的主動(dòng)脈與胸骨之間的距離,是否存在胸腔粘連,患者的病史如肺部手術(shù)史、胸前區(qū)外傷史、是否有膿胸及漏斗胸等來(lái)進(jìn)行術(shù)式的選擇。主動(dòng)脈在肺動(dòng)脈分叉平面能夠超過右胸骨右緣一般考慮選用右胸前外側(cè)小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。再次二尖瓣置換術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn):①生物瓣的結(jié)構(gòu)衰敗,且兩次手術(shù)時(shí)間大致符合生物瓣衰敗時(shí)間,所有病例初次手術(shù)時(shí)未合并其他瓣膜置換和其他心臟大血管手術(shù);②其他系統(tǒng)疾病加速的生物瓣衰敗;③首次手術(shù)后瓣膜功能障礙(如機(jī)械瓣失功)影響血流動(dòng)力學(xué);④首次二尖瓣術(shù)后嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的瓣周漏。排除標(biāo)準(zhǔn):①初次二尖瓣手術(shù)后住院期間再行二尖瓣置換術(shù);②外力、毒品等非生物因素導(dǎo)致的再次二尖瓣置換術(shù);③手術(shù)失敗導(dǎo)致的再次二尖瓣置換術(shù)。此項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 RMT-HVF組再次二尖瓣置換術(shù)手術(shù)方法患者采取仰臥位,右側(cè)抬高,采用右胸前外側(cè)第4肋間微創(chuàng)切口(6～8 cm)進(jìn)胸,于術(shù)野充分行二氧化碳填充,于右側(cè)腹股溝(2 cm)切口行股動(dòng)、靜脈插管建立外周體外循環(huán),股靜脈腔房管末端置入上腔靜脈,側(cè)孔位于右心房,經(jīng)房間溝入路進(jìn)入左心房。待患者鼻咽溫降至(28±1)℃,心室自發(fā)纖顫,不阻斷升主動(dòng)脈,進(jìn)行充分左心引流,在室顫狀態(tài)下行心內(nèi)直視再次二尖瓣置換術(shù)。胸腔鏡輔助患者可選擇腋前線第2或者第3肋間行胸腔鏡輔助。術(shù)畢升溫后恢復(fù)自主心搏或電擊除顫,主動(dòng)脈根部持續(xù)負(fù)壓吸引,防止主動(dòng)脈進(jìn)氣。

1.2.2 SMS組再次二尖瓣置換術(shù)手術(shù)方法 本組患者52例采用再次胸骨正中切口,應(yīng)用擺動(dòng)鋸進(jìn)胸分離粘連后,分離升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈常規(guī)建立體外循環(huán)進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)。其中10例在分離粘連時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降或室顫,后改為股動(dòng)脈、股靜脈插管;12例先行股動(dòng)、靜脈插管進(jìn)行部分轉(zhuǎn)流后,進(jìn)行開胸分離粘連后行上腔靜脈插管,建立體外循環(huán)行再次二尖瓣置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病史資料 術(shù)前資料包括年齡、性別、身高、體重、術(shù)前LVEF、既往史、NYHA分級(jí),術(shù)前一般資料比較見表1。術(shù)中資料包括體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、合并手術(shù)、總輸血量;術(shù)后資料包括術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后輔助通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及院內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況。

1.3.2 隨訪資料 首次隨訪時(shí)間為術(shù)后第1個(gè)月,通過囑咐患者術(shù)后1個(gè)月后門診復(fù)查隨訪,或者通過電話隨訪,其余隨訪時(shí)間點(diǎn)為3、6、9、12月,隨訪資料主要包括術(shù)后不良事件,即死亡、人工瓣膜功能障礙、再次手術(shù)和卒中,次要隨訪資料包括術(shù)后NYHA分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 RMT-HVF組和SMS組基線特征比較Table 1 Baseline characteristics of patients in RMT-HVF group and SMS group

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中資料比較

兩組患者在既往二尖瓣成形手術(shù)比例上(11/30vs.19/52)無(wú)顯著差異,RMT-HVF組手術(shù)時(shí)間明顯少于SMS組[(160±26)vs.(240±34)min,P<0.05],但在體外循環(huán)時(shí)間[(100±32)vs.(120±34)min]、心臟停搏時(shí)間[(63±22)vs.(88±31)min]、生物瓣膜置換術(shù)(12/30vs.23/52)及合并手術(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

表2 RMT-HVF組和SMS組術(shù)中資料Table 2 Intraoperative data of patients in RMT-HVF group and SMS group

2.2 患者術(shù)后院內(nèi)資料比較

患者手術(shù)后,帶氣管插管返回心外科ICU,并計(jì)算總輸血量,機(jī)械通氣時(shí)間和住院滯留時(shí)間。RMT-HVF組在術(shù)后總輸血量(150 mLvs.350 mL)、機(jī)械通氣時(shí)間[(17.3±3.2)hvs.(24.6±5.2)h]、ICU停留時(shí)間[(33.6±8.1)hvs.(43.5±9.1)h]明顯少于SMS組(均P<0.05),但術(shù)后住院時(shí)間[(10.3±4.1)dvs.(11.9±5.1)d]、院內(nèi)死亡人數(shù)(0vs.0)、低心排綜合征發(fā)生人數(shù)(2vs.4)、引流過多導(dǎo)致再次開胸人數(shù)(2vs.3)、腎功能衰竭人數(shù)(1vs.0)與SMS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。RMT-HVF組腦血管意外(含腦出血及腦梗)發(fā)生人數(shù)明顯少于SMS組(0vs.5,P<0.05)。見表3。

表3 RMT-HVF組和SMS組圍術(shù)期相關(guān)資料Table 3 Perioperative data of patients in RMT-HVF group and SMS group

2.3 術(shù)后隨訪資料比較

表4列出兩組患者1年門診隨訪基本情況,兩組患者在再次二尖瓣置換術(shù)后心功能分級(jí)比例未見明顯差異(P>0.05),主要心血管不良事件包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病等,其發(fā)生比例在兩組間也未見明顯差異(2/30vs.3/52,P>0.05),兩組中均未出現(xiàn)術(shù)后1年死亡病例。

表4 兩組患者術(shù)后1年隨訪資料Table 4 One-year follow-up data of patients in RMT-HVF group and SMS group

3 討論

二尖瓣再手術(shù)由于需要再次進(jìn)入心臟,其緊密的粘連,暴露瓣膜的困難,都增加了手術(shù)的復(fù)雜性。心臟再手術(shù)相比于首次手術(shù),具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[8]。其次,再次二尖瓣手術(shù)患者由于更大的年齡,更長(zhǎng)的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,以及首次手術(shù)所導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥,可能與再手術(shù)后的高并發(fā)癥發(fā)生率和高死亡率相關(guān)[9]。由于首次手術(shù)導(dǎo)致的廣泛粘連,通過SMS行心臟再手術(shù)時(shí),可能會(huì)損傷右心室,主動(dòng)脈,導(dǎo)致嚴(yán)重出血或者血流動(dòng)力學(xué)紊亂[10],其心血管結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生率大約為1%～5%[11-14],而在術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí),死亡率高達(dá)19%～37%[15]。隨著技術(shù)的進(jìn)步,其損傷發(fā)生率在逐漸降低。CT及心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)可以評(píng)估胸骨后粘連從而減少再次胸骨正中切開的并發(fā)癥[16-17],但CT優(yōu)于CMR,故術(shù)前CT用于評(píng)估胸骨后粘連可以輔助醫(yī)師決策,選擇手術(shù)入路。而通過RMT進(jìn)行心臟再手術(shù)時(shí),由于并非再次通過SMS入路,可以極大程度避免分離廣泛粘連所帶來(lái)的以上并發(fā)癥。

在本研究中,RMT組采用HVF行再次MVR,再次心臟瓣膜手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)包括心肌保護(hù),而HVF法不阻斷冠脈血流,心肌仍處于灌注狀態(tài),可攝取氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),該方法可以減輕心肌細(xì)胞損傷[18]。有研究表明,在再次心臟手術(shù)的患者中,在校正患者術(shù)前混雜因素后,再次心臟手術(shù)仍然是短期和長(zhǎng)期死亡率的重要危險(xiǎn)因素[19]。而在本研究中,除外腦血管意外,兩組患者術(shù)后低心排綜合征、再次開胸、腎衰竭無(wú)差異,死亡率在院內(nèi)院外都較低,且無(wú)顯著差異,說明在本中心以RMT-HVF及SMS行再次MVR都能取得良好的短期療效。但有研究說明再次二尖瓣手術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)于再次SMS有較低的院內(nèi)死亡率(微創(chuàng)組死亡率4%vs.全組患者死亡率11%),且失血量更少[微創(chuàng)組失血量(566±359)mLvs.全組患者失血量(793±410)mL],而神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無(wú)差異[20]。其死亡率與本研究的差異可能有以下幾點(diǎn)原因:①本研究樣本量較少,可能死亡率實(shí)際有差異,但由于再次二尖瓣手術(shù)患者數(shù)量較少?gòu)亩茨茱@現(xiàn)出顯著性差異;②不同中心的手術(shù)者其手術(shù)習(xí)慣及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可能存在一定差異;③不同醫(yī)師選擇哪種手術(shù)入路的標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致;④兩項(xiàng)研究術(shù)式有一定差別,本研究中RMT入路患者同時(shí)采用低溫室顫法,而上述研究中使用的是RMT加常規(guī)停跳手術(shù)。至于腦血管意外,一項(xiàng)觀察性研究[21]表明在再次二尖瓣手術(shù)中,右胸切開法相比于再次正中開胸有更高的術(shù)后中風(fēng)發(fā)病率(右胸切開法7.5%vs.再次標(biāo)準(zhǔn)正中開胸2.7%,P=0.006)。而一項(xiàng)Meta分析[22]證明首次心臟手術(shù)中,微創(chuàng)手術(shù)相比于正中開胸,兩者中風(fēng)或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異(OR:0.67,95%CI:0.11～4.05),但本研究中SMS組腦血管意外發(fā)生率更高?？赡苁且?yàn)楸狙芯康牡蜏厥翌澐▽?duì)腦血管意外有影響,或是由于再次心臟手術(shù)中SMS入路手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),體外循環(huán)時(shí)間在數(shù)值上也相對(duì)較長(zhǎng),也可能對(duì)術(shù)后腦血管意外產(chǎn)生影響。且上述Meta分析中是比較首次手術(shù),而非再次心臟換瓣手術(shù),未來(lái)可能需要更大樣本量的研究來(lái)探討再次心臟瓣膜置換術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)之間院內(nèi)死亡率與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

根據(jù)本中心單中心回顧性研究結(jié)果及臨床操作心得,得出如下體會(huì):①RMT再次二尖瓣置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間明顯縮短,不阻斷升主動(dòng)脈,有效減少第一次手術(shù)術(shù)野粘連分離問題,從新的房間溝入路進(jìn)行二尖瓣置換;②該類手術(shù)患者,往往要求主動(dòng)脈瓣功能良好,可有效減少左心回血,確保左心系統(tǒng)良好暴露;③RMT再次MVR術(shù)后氣管插管時(shí)間短,ICU及住院時(shí)間較短,可能與術(shù)中冠狀動(dòng)脈持續(xù)血流灌注密切相關(guān);④有效熟練的手術(shù)操作能夠有效降低RMT手術(shù)的術(shù)后腦血管意外并發(fā)癥,充分左心系統(tǒng)排氣能夠顯著減少腦卒中意外的發(fā)生率;⑤HVF再次MVR中轉(zhuǎn)開胸率低,與良好的縫合和合理的手術(shù)設(shè)計(jì)及胸腔鏡輔助暴露密切相關(guān);⑥兩組患者近期中期預(yù)后較為類似,長(zhǎng)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪獲得。

本研究存在一些局限性:①這是一個(gè)單中心的回顧性研究,因此在患者選擇和使用的技術(shù)方面不可避免地存在偏倚;②隨訪期較短,所以只能比較兩種小切口的短期療效,不能作長(zhǎng)期的生存曲線分析;③由于再次MVR的患者較少,故樣本量較少;④兩組患者在術(shù)前選擇手術(shù)方式時(shí)并非隨機(jī),所以兩組患者術(shù)前的病史資料存在一定的差異。

綜上所述,右胸前外側(cè)小切口低溫室顫法行再次二尖瓣置換術(shù)安全可行,相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口術(shù)式能明顯縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)后ICU停留時(shí)間,術(shù)后腦血管意外并發(fā)癥發(fā)生率低,且能夠取得完全等同于標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口的近中期預(yù)后,在熟練操作的情況下有望成為部分患者再次二尖瓣置換術(shù)的常規(guī)選擇。