朱永冰, 付麗娜, 陳中舉, 黃 浩, 劉銅林, 陳 瑜△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1兒童重癥醫(yī)學(xué)科 2檢驗(yàn)科,武漢 430030

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)患兒病情危重復(fù)雜,存在基礎(chǔ)疾病的可能性大,接受侵入性操作治療較多,廣譜抗生素使用時(shí)間長(zhǎng),易發(fā)生多重耐藥、廣泛耐藥甚至全耐藥的細(xì)菌感染,給臨床治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。因此掌握PICU病原菌的分布情況及耐藥性的變遷對(duì)指導(dǎo)臨床抗生素的經(jīng)驗(yàn)性使用,提高危重患兒的治愈率有極大的幫助。自2019年底新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)以來(lái),全國(guó)均采取一定的措施阻止疫情蔓延,醫(yī)療防護(hù)級(jí)別明顯提高,但目前尚不清楚新冠疫情后PICU的細(xì)菌變遷及多重耐藥菌的變化。因此本研究對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院PICU 2017年1月1日至2019年12月1日、2020年1月1日至2022年12月1日臨床分離的病原菌分布情況及耐藥性進(jìn)行回顧性分析、比較,為臨床抗生素的合理使用提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017年1月1日至2019年12月1日、2020年1月1日至2022年12月1日期間我院PICU住院患兒送檢的痰液、血液、尿液、糞便及導(dǎo)管、肺泡灌洗液等標(biāo)本中分離培養(yǎng)的病原菌。排除同一患者的同一部位在7 d內(nèi)檢出的相同菌株。根據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)要求對(duì)陽(yáng)性菌株行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2 研究方法

所有的送檢標(biāo)本按照規(guī)范留取送檢。藥敏試驗(yàn):參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行,采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)或E試驗(yàn)法。

1.3 分組

將2017年1月1日～2019年12月1日住院的患兒送檢標(biāo)本作為新冠疫情前組,2020年1月1日～2022年12月1日住院患兒的送檢標(biāo)本作為新冠疫情后組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間率的比較采取卡方檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株標(biāo)本來(lái)源分布

共分離得到菌株789株,其中新冠疫情前組408株,占比51.7%,新冠疫情后組381株,占比48.3%。新冠疫情前、后標(biāo)本來(lái)源的前3位均為痰液、肺泡灌洗液、血液。

2.2 新冠疫情前后病原菌分布

對(duì)新冠疫情前、后組分離得到的菌株進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),新冠疫情前、后革蘭陰性菌占比均高于革蘭陽(yáng)性菌(65.4%vs.30.4%,70.6%vs.26.2%),前后組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。革蘭陰性菌中流感嗜血桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌占比在新冠疫情后組均較疫情前組下降,分別由13.5%、9.3%降至8.9%、5.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);銅綠假單胞菌在新冠疫情后組占比較前明顯升高,由4.4%升至10.5%(P<0.05)。革蘭陽(yáng)性菌中,新冠疫情前、后檢出最多的均為金黃色葡萄球菌,分別為11.8%、10.0%;肺炎鏈球菌占比由新冠疫情前組的11.8%降至后組中的5.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 新冠疫情前后我院PICU常見病原菌的分布[株(%)]Table 1 Distribution of bacterial strains in PICU before and after the pandemic of COVID-19[strain(%)]

2.3 新冠疫情前后常見多重耐藥菌的變遷

新冠疫情前、后常見的7種多重耐藥菌(multidrug resistance,MDR)占比分別為23.0%(94/408)和19.2%(73/381)。

新冠疫情前組最常見的多重耐藥菌為耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB),其次為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌(ESBL-ECO)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。新冠疫情后組MRSA占比較前組略有升高,其余6種常見MDR占比均較新冠疫情前組呈降低趨勢(shì),其中僅耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌占比顯著下降(P<0.01)。詳見表2。

表2 新冠疫情前后我院PICU常見多重耐藥菌占比(%)Table 2 Distribution of MDR strains in PICU before and after the COVID-19 pandemic (%)

2.4 新冠疫情前后常見細(xì)菌的耐藥性變化

2.4.1 鮑曼不動(dòng)桿菌 新冠疫情前組中鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii,AB)對(duì)多種藥物的耐藥率較高,多大于60%;新冠疫情后組AB對(duì)多種藥物(如碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類)的耐藥率降至20%～40%(均P<0.05),而對(duì)替加環(huán)素的耐藥率較前升高,由2.6%升至19.0%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)氨曲南的耐藥率在新冠疫情前、后無(wú)明顯變化,均大于90%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 新冠疫情前后我院PICU鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率[株(%)]Table 3 Resistance rate of Acinetobacter baumannii in PICU before and after the COVID-19 pandemic [strain(%)]

2.4.2 銅綠假單胞菌 新冠疫情前、后銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)對(duì)青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物耐藥率多小于10%,且新冠疫情前未發(fā)現(xiàn)對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥的菌株;新冠疫情前、后PA對(duì)復(fù)方新諾明及米諾環(huán)素耐藥率均大于70%,所有組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4.3 腸桿菌類 新冠疫情前、后大腸埃希菌(E.coli,ECO)對(duì)氨芐西林的耐藥性均大于80%,肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae,KPN)對(duì)氨芐西林全耐藥。ECO對(duì)含水解酶的青霉素類和頭孢類藥物(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)耐藥率在新冠疫情前后均波動(dòng)在3%～45%,KPN對(duì)上述藥物的耐藥率在新冠疫情前后波動(dòng)于30%～60%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ECO及KPN對(duì)不含水解酶類的頭孢類藥物的耐藥率多波動(dòng)于40%～70%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的耐藥率方面,KPN在新冠疫情前后均波動(dòng)于30%～60%,略高于ECO(30%～50%)。新冠疫情前后KPN對(duì)替加環(huán)素的耐藥率分別為5.9%和6.8%,而2017年至今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥的ECO菌株。

2.4.4 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus,SA)在新冠疫情后對(duì)青霉素類藥物耐藥率較前稍有增高,其中對(duì)青霉素G耐藥率達(dá)100.0%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。新冠疫情后SA對(duì)頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率較前升高,均由18.8%升至39.5%(均P<0.05),對(duì)克林霉素、紅霉素的耐藥率較前下降,分別由39.6%、83.3%降至13.2%、50.0%(均P<0.05)。目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)復(fù)方新諾明、替加環(huán)素、利奈唑胺、糖肽類藥物(如替考拉寧等)耐藥的SA菌株。詳見表4。

表4 新冠疫情前后我院PICU金黃色葡萄球菌耐藥率[株(%)]Table 4 Resistance rate of Staphylococcus aureus in PICU before and after the COVID-19 pandemic [strain(%)]

3 討論

本研究中新冠疫情前后分離的病原菌主要來(lái)源均為呼吸道標(biāo)本,包括痰液和肺泡灌洗液,與兒童常見病種為呼吸道感染相符。新冠疫情前后革蘭陰性菌均為PICU分離菌株中的優(yōu)勢(shì)菌,占比約70%左右,與本省任瑞平等[1]的研究結(jié)果相似,推測(cè)與PICU患兒可能存在基礎(chǔ)疾病,病情危重,有創(chuàng)診治手段增加相關(guān)[2-3]。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌在新冠疫情后占比均較前明顯下降,與我國(guó)成都地區(qū)相關(guān)報(bào)道一致[4]?？紤]原因?yàn)榱鞲惺妊獥U菌與肺炎鏈球菌是兒童咽喉部常見的定植菌[5],新冠疫情后個(gè)人防護(hù)措施的加強(qiáng),減少了此類細(xì)菌的傳播。新冠疫情前后金黃色葡萄球菌檢出率變化不大,均在10%左右,與中國(guó)兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)組(ISPED)監(jiān)測(cè)結(jié)果一致[6],考慮與金黃色葡萄球菌多通過(guò)血流傳播,較少通過(guò)呼吸道傳播有關(guān)。

鮑曼不動(dòng)桿菌(AB)是引起院內(nèi)感染的主要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。新冠疫情前耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)占比為68.4%,略高于國(guó)內(nèi)報(bào)道的60%,但遠(yuǎn)高于國(guó)外報(bào)道的17%[7-8]。新冠疫情后AB及CR-AB占比均較前下降,考慮原因?yàn)樾鹿谝咔橹髢和粑拦芾淼募訌?qiáng),呼吸道疾病及重癥疾病的發(fā)病率減低,導(dǎo)致AB的傳播減少,進(jìn)而檢出率下降。新冠疫情后,AB對(duì)頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類等多種抗生素的耐藥率明顯下降,下降幅度大于30%,可能與AB菌株檢出率下降,抗生素暴露降低導(dǎo)致耐藥率下降有關(guān)[9]。新冠疫情后AB對(duì)替加環(huán)素的耐藥率較前稍增高,可能原因是長(zhǎng)期單獨(dú)使用替加環(huán)素治療可能會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株不斷增多,耐藥率增高[10]。因此,需要結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果,盡量避免單獨(dú)使用替加環(huán)素治療AB感染。

銅綠假單胞菌(PA)多在ICU、新生兒病房中出現(xiàn),且患兒多存在多器官受損、長(zhǎng)期住院或免疫力低下等情況[6]。本研究發(fā)現(xiàn)新冠疫情后PA檢出率較前升高,考慮原因?yàn)樾滦凸跔畈《緯?huì)導(dǎo)致機(jī)體固有免疫的損傷,進(jìn)而使得機(jī)體適應(yīng)性免疫能力下降,出現(xiàn)新冠病毒相關(guān)的破壞性免疫反應(yīng),故在機(jī)體免疫力低下時(shí)出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染,PA檢出率升高[11-12]。PA對(duì)多種抗生素天然耐藥,且在抗菌藥物治療過(guò)程中容易獲得耐藥性,故耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CR-PA)往往表現(xiàn)為多重耐藥[13]。有研究表明機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間大于5 d是銅綠假單胞菌(MDR-PA)多重耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14],且我院PICU監(jiān)測(cè)新冠疫情后PA及CR-PA占比較前增加,因此需加強(qiáng)患兒呼吸道的管理,在各種導(dǎo)管、機(jī)械通氣等診療手段的使用中嚴(yán)格無(wú)菌操作,同時(shí)盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

PICU腸桿菌科細(xì)菌感染以大腸埃希菌(ECO)和肺炎克雷伯菌(KPN)常見[15]。國(guó)外報(bào)道新冠疫情前產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌(ESBL-ECO)及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBL-KPN)比例分別為55.0%和6.5%[16],均低于我院監(jiān)測(cè)的耐藥菌比例(62.9%和24.3%)。本研究顯示新冠疫情后組ESBL-ECO和ESBL-KPN的比例較前稍有下降,考慮為產(chǎn)ESBL菌株易在呼吸道及泌尿道定植,新冠疫情后呼吸道管理的加強(qiáng),減少了相應(yīng)耐藥菌株的傳播[17]。ECO對(duì)含水解酶的青霉素類及頭孢類藥物(如阿莫西林克拉維酸、頭孢哌酮舒巴坦等)耐藥率在新冠疫情前后均小于20%,可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)酌情使用。新冠疫情前、后耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CR-ECO)占比均明顯低于耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CR-KPN),可能與產(chǎn)碳青霉烯酶(KPC)在肺炎克雷伯菌中更為常見有關(guān)。我院PICU監(jiān)測(cè)新冠疫情前后CR-KPN的耐藥率均大于27%,而全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)2019年兒童CR-KPN耐藥率為11.6%,考慮與PICU患兒病情危重,抗生素尤其是碳青霉烯類藥物使用率較高有關(guān)[9,16,18]。CR-KPN在新冠疫情后占比有所下降,考慮可能與新冠疫情后對(duì)侵入性操作、感染控制的預(yù)防措施的加強(qiáng)及抗生素的規(guī)范化合理化使用有關(guān),使耐藥菌的傳播有所控制,耐藥率降低[19]。

本研究顯示,新冠疫情后革蘭陽(yáng)性球菌占比約30%,較前略有下降,與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符[20]。在細(xì)菌耐藥方面,金黃色葡萄球菌(SA)對(duì)頭孢類藥物的耐藥率上升,考慮可能與近年來(lái)頭孢類藥物使用率逐漸增高有關(guān)。SA對(duì)紅霉素耐藥率在新冠疫情后下降,考慮為隨著阿奇霉素在臨床上的廣泛應(yīng)用,紅霉素不作為大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療SA感染的首選,使用率降低,進(jìn)而耐藥率下降[21]。對(duì)SA來(lái)說(shuō),在紅霉素耐藥的情況下可能誘導(dǎo)克林霉素也產(chǎn)生耐藥,故而克林霉素的耐藥率與紅霉素耐藥率表現(xiàn)為同步下降[22-23]。我院PICU目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、替考拉寧、萬(wàn)古霉素耐藥的SA菌株,故可根據(jù)病情酌情使用上述藥物。我院PICU監(jiān)測(cè)新冠疫情前后MRSA檢出率變化不大,約占40%左右,高于中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2021年報(bào)告的MRSA占比約30%[24]。MRSA不僅對(duì)青霉素耐藥,對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素也存在耐藥,甚至對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等抗菌藥物也產(chǎn)生耐藥,治療難度較大[25-26]。目前已有實(shí)驗(yàn)室開展對(duì)MRSA主要耐藥基因MecA的篩查,以期早發(fā)現(xiàn)、早隔離,減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

本文是目前國(guó)內(nèi)關(guān)于新冠疫情前后PICU細(xì)菌變遷及耐藥性變化的臨床研究報(bào)道中時(shí)間跨度最長(zhǎng)的,能夠比較充分地反映新冠疫情對(duì)我院PICU分離的細(xì)菌及其耐藥性變化的影響。研究結(jié)果示新冠疫情前后我院PICU分離菌株仍為革蘭陰性菌占主導(dǎo),但AB、MDR-AB及肺炎鏈球菌占比均較前下降,PA占比較前升高,根據(jù)細(xì)菌的變遷可酌情調(diào)整治療方案。新冠疫情后多種多重耐藥菌占比較前下降,說(shuō)明相應(yīng)的防控措施起到部分效果,應(yīng)繼續(xù)貫徹落實(shí)。但ESBL-ECO及MRSA耐藥率仍高,需根據(jù)藥敏結(jié)果積極調(diào)整臨床用藥方案。PICU耐藥監(jiān)測(cè)工作任重道遠(yuǎn),隨著新冠疫情防控政策的變化,分離菌的比例也在不斷變化,今后需開展多中心及長(zhǎng)期的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)后疫情時(shí)期抗生素的使用,降低多重耐藥細(xì)菌感染的發(fā)生率,從而提高重癥患兒的救治率。