劉起昆, 于小鈞, 李孟偉, 李志偉, 蔣詠橋, 康 皓

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科,武漢 430030

中心型軟骨肉瘤是最常見的惡性軟骨性腫瘤,約占惡性骨腫瘤的20%,其中約70%為低級別軟骨肉瘤[1];內(nèi)生軟骨瘤是第2常見的原發(fā)性良性透明軟骨性腫瘤,占原發(fā)骨腫瘤的12%～24%,90%為單發(fā)且大部分無癥狀[2]。低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤的鑒別診斷比較困難,尤其是位于長骨部位的病變,兩者具有相似的影像學(xué)和組織細(xì)胞學(xué)特征[3]。低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤因腫瘤性質(zhì)不同,手術(shù)方式和患者術(shù)后管理完全不同。前者多進(jìn)行瘤段切除,而后者一般行刮除植骨或密切隨訪治療[1]。因此,準(zhǔn)確診斷腫瘤類型對患者的治療和預(yù)后具有重要意義。研究表明,炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[4]。最近,有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血液炎性指標(biāo)與骨/軟組織腫瘤預(yù)后及分級相關(guān)[5-6]?；谶@些研究結(jié)果,我們推測術(shù)前血液學(xué)檢測指標(biāo)如中性粒細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、堿性磷酸酶、白/球蛋白及各種指標(biāo)間的比值等可能對低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤的鑒別有潛在的診斷價(jià)值。本文通過分析低級別軟骨肉瘤與內(nèi)生軟骨瘤患者術(shù)前血液學(xué)檢測指標(biāo)的結(jié)果,明確術(shù)前臨床及檢查指標(biāo)是否有助于兩者的鑒別。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2015年1月至2020年12月于我院行軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤手術(shù)治療的患者資料,所有病例均經(jīng)2名病理醫(yī)生復(fù)核確診,所有病理診斷為高分化或者Ⅰ級軟骨肉瘤的病例歸類為低級別軟骨肉瘤。最后,共獲得105例內(nèi)生軟骨瘤和42例低級別軟骨肉瘤病例資料。收集的患者臨床指標(biāo)包括:患者年齡、性別、病程、腫瘤部位及最長直徑、中性粒細(xì)胞數(shù)(N,109/L)、單核細(xì)胞數(shù)(M,109/L)、淋巴細(xì)胞數(shù)(L,109/L)、血小板計(jì)數(shù)(PLT,1012/L)、白蛋白和球蛋白濃度(A/G,g/L)、堿性磷酸酶濃度(ALP,U/L)、乳酸脫氫酶濃度(LDH,U/L)、γ-谷氨酰肽轉(zhuǎn)移酶濃度(γ-GT,U/L)、凝血酶原時(shí)間(PT,s)。病例納入條件及標(biāo)準(zhǔn):①入院前無癌癥病史;②無急/慢性炎癥、無風(fēng)濕及自身免疫性疾病、無血液系統(tǒng)疾病;③無抗炎、非甾體藥物及免疫抑制劑治療;④血液學(xué)檢查結(jié)果均為有創(chuàng)治療術(shù)前的檢查結(jié)果。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0、Graphpad prism 8.0和R軟件(版本3.6.0)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算中性粒與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(LMR)、血小板與淋巴細(xì)胞數(shù)比值(PLR)、白蛋白與球蛋白比值(AGR)。連續(xù)型變量用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(P25,P75)表示,分類變量用頻率和百分比表示。對于非配對數(shù)據(jù)通過Mann-Whitney’sU檢驗(yàn)來評估組間差異,Spearman相關(guān)系數(shù)用于明確變量間的關(guān)系。ROC曲線分析用于明確臨床及術(shù)前檢查指標(biāo)對兩種腫瘤的鑒別有效性及最佳截?cái)嘀?。首先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析明確與腫瘤性質(zhì)相關(guān)的變量,如果P值小于0.05則進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果以比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)表示,P值小于0.05考慮為腫瘤性質(zhì)關(guān)聯(lián)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并納入Nomogram模型構(gòu)建。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較

本研究共納入105例內(nèi)生軟骨瘤和42例低級別軟骨肉瘤病例。結(jié)果如表1所示,在患者年齡、病程、腫瘤大小、NLR、LMR、AGR和ALP這7項(xiàng)指標(biāo)上兩組均存在顯著差異。低級別軟骨肉瘤患者的年齡、病程、腫瘤大小的中位數(shù)及四分位數(shù)分別為51.5(29.3～59.5)歲、8(1～24)個(gè)月、9.4(8.0～12.5)cm;而內(nèi)生軟骨瘤患者分別為43.0(26.0～52.0)歲、3(1～12)個(gè)月、2.7(2.0～4.5)cm;前者的發(fā)病年齡、病程及腫瘤大小均明顯大于后者。此外,如圖1所示,低級別軟骨肉瘤患者的NLR、ALP值明顯高于內(nèi)生軟骨瘤患者,而LMR和AGR值則顯著低于后者。

表1 內(nèi)生軟骨瘤和低級別軟骨肉瘤患者的臨床特征和術(shù)前檢查結(jié)果比較[M(P25,P75)]Table 1 Comparison of clinical features and preoperative laboratory results between patients with enchondroma and low-grade chondrosarcoma[M(P25,P75)]

圖1 低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤患者的臨床特征和術(shù)前血液檢驗(yàn)指標(biāo)比較Fig.1 Comparison of clinical features and preoperative blood test indicators between low-grade chondrosarcoma and enchondroma patients

2.2 患者的臨床特征及術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果與腫瘤性質(zhì)的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)的結(jié)果如表2所示,患者年齡、腫瘤大小、NLR值、ALP與低級別軟骨肉瘤的診斷呈正相關(guān),而LMR、AGR值與其呈負(fù)相關(guān)。其中,腫瘤大小、NLR和LMR值與腫瘤性質(zhì)的相關(guān)系數(shù)絕對值大于或等于0.4,表明存在中等以上的相關(guān)性。

2.3 評估臨床特征及術(shù)前檢查指標(biāo)對術(shù)后腫瘤性質(zhì)診斷的有效性

ROC曲線分析結(jié)果如表3及圖2所示,腫瘤大小、NLR、LMR及ALP對應(yīng)的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.93、0.78、0.82、0.72,最佳截?cái)嘀捣謩e為6.3 cm、1.6、4.3、83.5 U/L,這4項(xiàng)指標(biāo)對于兩種腫瘤的鑒別均具有明顯的預(yù)測價(jià)值(P值均小于0.05且AUC值均大于0.7)。對于滿足以下情況之一的患者更傾向于診斷低級別軟骨肉瘤:腫瘤最大直徑>6.3 cm;NLR>1.6;ALP值>83.5 U/L;LMR<4.3。

表2 術(shù)前各種指標(biāo)與術(shù)后腫瘤性質(zhì)的相關(guān)性Table 2 Correlation between preoperative indicators and postoperative tumor malignancy

表3 每個(gè)變量對應(yīng)的ROC曲線下面積,最佳截?cái)嘀岛图s登指數(shù)Table 3 Area under the ROC curve,optimal cut-off value and Youden index for each variable

2.4 多因素Logistic回歸分析及Nomogram模型預(yù)測結(jié)果

為了排除潛在的混雜因素,我們進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析明確與腫瘤性質(zhì)相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示腫瘤大小、NLR和LMR值對于鑒別內(nèi)生軟骨瘤與低級別軟骨肉瘤有較好的幫助(表4)。我們利用這3個(gè)顯著關(guān)聯(lián)的變量構(gòu)建出Nomogram預(yù)測模型,結(jié)果顯示該模型能較好地區(qū)分腫瘤的性質(zhì),其ROC曲線下面積為0.96(圖3)。

表4 多因素logistic回歸分析結(jié)果Table 4 Results of multivariate logistic regression analysis

圖3 Nomogram預(yù)測模型(A)構(gòu)建鑒別腫瘤性質(zhì)及ROC曲線分析(B)Fig.3 Nomogram prediction model for tumor malignancy identification(A)and ROC curve analysis(B)

3 討論

術(shù)前準(zhǔn)確診斷病變性質(zhì)對于治療決策和術(shù)后管理至關(guān)重要。內(nèi)生軟骨瘤和低級別軟骨肉瘤的鑒別已有廣泛的研究但診斷依然存在挑戰(zhàn)。目前,還沒有標(biāo)準(zhǔn)的管理指南可供參考,任何一種評估方法或者技術(shù)手段都不能完全準(zhǔn)確地區(qū)分二者[7]。

最近,很多研究表明術(shù)前的檢驗(yàn)結(jié)果可能對腫瘤的診斷、鑒別及預(yù)后有臨床價(jià)值。Netanyahu等[8]的研究發(fā)現(xiàn),高級別腹膜后肉瘤患者術(shù)前的NLR和CRP值較大,且這兩個(gè)指標(biāo)與腫瘤的預(yù)后相關(guān)。我們的結(jié)果與之類似,發(fā)現(xiàn)低級別軟骨肉瘤患者術(shù)前的NLR值要顯著高于內(nèi)生軟骨瘤患者。一項(xiàng)研究分析了588例原發(fā)軟組織腫瘤的術(shù)前臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床特征如腫瘤大小和檢驗(yàn)指標(biāo)如CRP、WBC、LDH是軟組織腫瘤診斷為肉瘤的重要預(yù)測因素,作者建議符合3個(gè)及以上預(yù)測指標(biāo)的軟組織腫瘤更傾向于肉瘤,患者應(yīng)到專業(yè)的腫瘤中心診治[9]。炎性檢驗(yàn)指標(biāo)如CRP、NLR及中性粒細(xì)胞數(shù)也能有效用于子宮平滑肌肉瘤和良性平滑肌瘤的鑒別[10]。此外,術(shù)前NLR比值還能用于預(yù)測膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性;當(dāng)術(shù)前NLR比值高于2.42時(shí),患者術(shù)后更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)[11]。患者的臨床特征及術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果是鑒別低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤簡單經(jīng)濟(jì)、廣泛適用的有效手段,是兩者鑒別方法的重要補(bǔ)充。

臨床及腫瘤學(xué)特征在低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤間存在一定的異質(zhì)性。其中,腫瘤生長方式的不同是鑒別兩者的重要依據(jù);低級別軟骨肉瘤為緩慢浸潤性生長,而內(nèi)生軟骨瘤為有限的膨脹性生長[12]。此外,低級別軟骨肉瘤多見于中老年,約62%的病例發(fā)生于40～60歲;部位多見于軟骨成骨活躍的骨端和干骺端,超過2/3位于骨盆、肋骨和肩胛帶等軀干部位。內(nèi)生軟骨瘤是常見的軟骨源性良性腫瘤,69%的患者年齡在10～20歲間;好發(fā)于手、足短管狀骨[3]。內(nèi)生軟骨瘤一般無明顯癥狀,如果出現(xiàn)疼痛則需要考慮或者排除軟骨肉瘤[13]。

影像學(xué)檢查是明確腫瘤性質(zhì)的重要手段和前提。很多關(guān)于MRI鑒別內(nèi)生軟骨瘤和低級別軟骨肉瘤的研究表明,MRI對于兩種腫瘤的鑒別作用還存在爭議[14-15]。盡管如此,MRI上腫瘤的一些影像表現(xiàn)依然能為兩者的診斷提供線索;如果MRI上出現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞、軟組織腫塊及腫瘤周圍骨髓小片狀T1WI低信號、T2WI高信號異常征象多考慮為低級別軟骨肉瘤[1];有研究報(bào)道,MRI上骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)“扇形變”特征的程度對鑒別低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤有最高的特異性和敏感性,同時(shí)認(rèn)為動態(tài)對比增強(qiáng)MRI對兩者的鑒別沒有意義[13]。此外,基于MRI的3D組織結(jié)構(gòu)分析可能有助于低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤的鑒別[16]。

組織及病理學(xué)診斷是目前明確腫瘤性質(zhì)的重要依據(jù)和線索。組織學(xué)上,內(nèi)生軟骨瘤主要由界限清楚、灰白色帶折光性的透明軟骨結(jié)節(jié)構(gòu)成,周圍被反應(yīng)性形成骨包圍;鏡下主要由大量軟骨細(xì)胞組成,散在分布透明基質(zhì)鈣化灶及壞死的軟骨細(xì)胞,雙核軟骨細(xì)胞比較少見[2]。低級別軟骨肉瘤主要由灰白/灰黃色透亮的大分葉軟骨構(gòu)成伴不同程度黏液樣變,骨髓腔完全被浸潤的軟骨組織取代、宿主板層骨小梁完全被軟骨包圍[17];周圍骨皮質(zhì)潛在變薄、扇形樣改變,部分骨皮質(zhì)破壞、延伸至周圍軟組織;鏡下由粘液樣或透明基質(zhì)組成,大小不等的腫瘤性軟骨細(xì)胞散在其中,細(xì)胞核小、染色質(zhì)深染,核無明顯異型性。需要指出的是,病理診斷的準(zhǔn)確性會受到病理科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)等主觀因素的影響而存在較大的變異性,缺乏客觀性和可重復(fù)性[2]。

除了以上的這些鑒別要點(diǎn)和方法之外,目前也有少量新的方法和指標(biāo)得到報(bào)道。Helfenstein等[18]認(rèn)為,微小染色體維持蛋白6(minichromosome maintenance protein 6,MCM6)能有效識別腫瘤細(xì)胞的增殖活性,有助于低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤的鑒別。生長阻滯和DNA損傷誘導(dǎo)蛋白45β(growth arrest and DNA damage-inducible protein 45β,Gadd45β)是終板形成軟骨細(xì)胞分化過程中必不可少的分子,可能有助于Ⅰ級軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤的鑒別[3]。還有研究表明,基因組學(xué)分析可以用于低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤的鑒別,內(nèi)生軟骨瘤存在70%的異檸檬酸脫氫酶1(isocitrate dehydrogenase 1,LDH1)或LDH2突變和60%的2型膠原α1(collagen type 2 alpha 1 chain,COL2A1)突變;相反,軟骨肉瘤只有20%的IDH1或IDH2突變,100%的COL2A1存在突變[19]。微小RNA可能也可以用于內(nèi)生軟骨瘤與低級別軟骨肉瘤的鑒別[20]。

低級別軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤的鑒別診斷目前仍然是個(gè)挑戰(zhàn),需要骨及軟組織腫瘤領(lǐng)域的影像學(xué)專家、病理學(xué)家及臨床醫(yī)生的共同協(xié)作和努力。為避免誤診,臨床中對于軟骨源性腫瘤的診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、病灶部位、術(shù)前輔助檢查及病理組織學(xué)特征。臨床特征和術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果可能對兩者的鑒別診斷有一定的幫助。