林塔斯

【摘要】 目的：分析在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中實(shí)施超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉的可行性與安全性。方法：選取2020年5月-2022年5月于泉州市第一醫(yī)院擇期行單側(cè)無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的82例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（n=41）與研究組（n=41）。參照組給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，研究組給予超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉。比較兩組不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，并記錄并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：麻醉前、麻醉后10 min、縫皮時(shí)，兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；切皮時(shí)，研究組平均動(dòng)脈壓高于參照組（P<0.05），但兩組心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。切皮時(shí)、縫皮時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；游離疝囊時(shí)，研究組VAS評(píng)分低于參照組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，采用超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，麻醉效果理想，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 局部浸潤(rùn)麻醉 神經(jīng)阻滯 髂腹股溝 超聲

Application Effect of Ultrasound-guided Ilioinguinal-iliohypogastric Nerve Block Combined with Local Infiltration Anesthesia in Inguinal Herniorrhaphy/LIN Tasi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 0-039

[Abstract] Objective： To analyze the feasibility and safety of ultrasound-guided ilioinguinal-iliohypogastric nerve block combined with local infiltration anesthesia in inguinal herniorrhaphy. Method： A total of 82 patients underwent elective unilateral tension-free inguinal herniorrhaphy in Quanzhou First Hospital from May 2020 to May 2022 were selected and divided into a reference group （n=41） and a research group （n=41） according to the random number table method. The reference group was given subarachnoid block， and the research group was given ultrasound-guided ilioinguinal-iliohypogastric nerve block combined with local infiltration anesthesia. The mean arterial pressure， heart rate and visual analogue scale （VAS） scores were compared between the two groups at different time points， and the incidence of complications was recorded. Result： There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate between the two groups before anesthesia， 10 min after anesthesia and at the time of skin suture （P>0.05）. During skin incision， the mean arterial pressure in the research group was higher than that in the research group （P<0.05）， but there was no significant difference in heart rate between the two groups （P>0.05）. When skin was cut and sewn， there were no significant difference in VAS scores between the two groups （P>0.05）. Upon free hernial sac， the VAS scores of the research group was lower than that of the reference group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In inguinal herniorrhaphy， ultrasound-guided ilioinguinal-iliohypogastric nerve block combined with local infiltration anesthesia has no obvious effect on hemodynamics， and the anesthesia effect is ideal and the safety is high.

[Key words] Inguinal herniorrhaphy Local infiltration anesthesia Nerve block Ilioinguinal Ultrasound

First-author's address： Quanzhou First Hospital， Fujian Province， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.009

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)的一種病癥，指人體大腿根部與腹股溝處向外突出的包塊。目前，腹股溝疝治療以手術(shù)為主，其中無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是常用的一種手術(shù)方法，通過(guò)將補(bǔ)片覆蓋整個(gè)腹股溝區(qū)域，做好固定，可以關(guān)閉腹壁薄弱區(qū)或缺損區(qū)的空隙，取得理想治療效果[1]。但在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，多采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，而大部分腹股溝疝患者為老年人，代償調(diào)節(jié)能力差，容易出現(xiàn)體循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)紊亂情況，不利于手術(shù)順利開(kāi)展。因此，選擇科學(xué)合理的麻醉方式對(duì)保障患者手術(shù)順利實(shí)施和術(shù)中安全尤為重要。近年來(lái)，區(qū)域麻醉廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)，并發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。以往有研究認(rèn)為區(qū)域麻醉操作耗時(shí)，具有盲目性，容易導(dǎo)致麻醉不全[2]，但如今，在超聲觀察下進(jìn)行周圍神經(jīng)穿刺為區(qū)域麻醉提供了有力支持，彌補(bǔ)了盲目操作的不足，可避免神經(jīng)損傷和麻醉不全。髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯是常用的區(qū)域麻醉手段之一，在超聲引導(dǎo)下，能觀察外周神經(jīng)麻醉藥物、局麻藥物的分布情況，同時(shí)配合局部浸潤(rùn)麻醉，增加鎮(zhèn)痛的靶向性，可確保麻醉的有效性。有研究報(bào)道，該麻醉方法應(yīng)用于下腹部手術(shù)中效果確切，安全性高[3]。鑒于此，本研究探究在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用超聲髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉的效果，為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)麻醉提供建議，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2022年5月于福建省泉州市第一醫(yī)院擇期行單側(cè)無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的82例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4]《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證；單側(cè)腹股溝疝；意識(shí)清晰，查體配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：有麻醉藥物過(guò)敏史；重要臟器功能異常、代謝紊亂、微循環(huán)異常；有糖尿病、高血壓病史；合并精神疾病。以隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（n=41）與研究組（n=41）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 （1）所有研究對(duì)象入室前2 h給予300 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液[生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 mL]口服。入室后，建立靜脈通道，檢測(cè)各項(xiàng)生命體征，監(jiān)測(cè)血氧、血壓等情況，并予0.5 mg鹽酸戊乙奎醚注射液（生產(chǎn)廠家：錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163223，規(guī)格2 mL︰2 mg）靜脈注射。穿刺前，靜脈注射5 μg舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL︰50 μg）。（2）參照組給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，穿刺腰3～4間隙蛛網(wǎng)膜下腔，將1%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）1.5 mL與0.9%氯化鈉液（生產(chǎn)廠家：上海百特醫(yī)療用品有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19983149，規(guī)格：1 000 mL︰9 g）1.5 mL混合，制成0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3 mL，注入下腔，阻滯平面達(dá)胸10。（3）研究組給予超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉：采用多普勒超聲診斷儀（美國(guó)索諾聲公司生產(chǎn)，型號(hào)：M-Turbo），將連接線型超聲探頭置于腋中線髂脊水平和肋弓下緣連線中點(diǎn)，找到腹部的外斜肌、內(nèi)斜肌、橫肌的位置，并給予標(biāo)記；于內(nèi)側(cè)腹壁，采用探頭掃描，定位髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)；消毒穿刺口，通過(guò)平面內(nèi)技術(shù)，從腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌穿刺，超聲下顯示穿刺針到達(dá)腹橫肌平面后，回抽無(wú)血無(wú)氣，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3 mL，回抽無(wú)血，繼續(xù)注入7 mL；局部浸潤(rùn)麻醉切口處采用0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL。（4）參照組與研究組均由同一組麻醉醫(yī)師完成操作，術(shù)中心率低于50次/min，則予以阿托品（生產(chǎn)廠家：安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg；出現(xiàn)血壓下降，且低于麻醉前血壓的20%，則給予麻黃堿（生產(chǎn)廠家：山東新華制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37020311，規(guī)格：1 mL︰30 mg）6 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）血流動(dòng)力學(xué)：統(tǒng)計(jì)和對(duì)比兩組麻醉前、麻醉后10 min、切皮時(shí)、縫皮時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率。（2）麻醉效果：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組切皮時(shí)、游離疝囊時(shí)、縫皮時(shí)的疼痛情況，由患者感受自身疼痛程度，于具有10刻度的標(biāo)尺上標(biāo)出相應(yīng)刻度，共10分，評(píng)分越高，表示疼痛越劇烈。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：觀察和對(duì)比兩組麻醉后惡心嘔吐、頭痛、尿潴留發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，符合正態(tài)分布的平均動(dòng)脈壓、心率等計(jì)量資料以（x±s）表示，分別行字2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 參照組男37例，女4例；年齡53～73歲，平均（60.32±5.71）歲；病程2～9個(gè)月，平均（5.73±1.34）個(gè)月。研究組男39例，女2例；年齡51～75歲，平均（60.28±5.82）歲；病程2～10個(gè)月，平均（5.83±1.42）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較 麻醉前、麻醉后10 min、縫皮時(shí)，兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；切皮時(shí)，研究組平均動(dòng)脈壓高于參照組（P<0.05），但兩組心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 切皮時(shí)、縫皮時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；游離疝囊時(shí)，研究組VAS評(píng)分低于參照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.156，P=0.692），見(jiàn)表3。

3 討論

腹股溝疝多見(jiàn)于老年人，因腹股溝組織肌恥骨孔封閉結(jié)構(gòu)退行性改變，造成承受能力降低所致，臨床表現(xiàn)為平躺或按壓時(shí)，腹部包塊可消失，行走、久立或用力咳嗽時(shí)，會(huì)出現(xiàn)包塊凸起，并伴有不同程度的痛、酸、脹感。腹股溝疝會(huì)影響人體消化系統(tǒng)，繼而產(chǎn)生腹脹、腹痛、便秘等癥狀，還會(huì)影響泌尿生殖系統(tǒng)，增加生理上的不適，降低生活質(zhì)量[5]。手術(shù)修補(bǔ)是有效的治療手段，但補(bǔ)片修補(bǔ)和固定操作會(huì)對(duì)腹膜產(chǎn)生直接刺激，引起疼痛，使部分老年腹股溝疝患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，不利于手術(shù)順利進(jìn)行，影響治療效果和術(shù)后康復(fù)[6-7]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)常用的一種椎管內(nèi)麻醉方法，通過(guò)將局部麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔，使神經(jīng)根支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉，而部分老年患者骨質(zhì)疏松、增生，脊柱彎曲，影響蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥阻滯速度，導(dǎo)致麻醉效果不理想[8-9]。因此，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)還需尋求更安全、有效的麻醉方法。

超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉是一種新型麻醉技術(shù)，將麻醉藥物注入腹橫肌筋膜，阻斷前腹壁手術(shù)創(chuàng)傷性刺激，并抑制中樞外周疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[10-11]。本研究將該麻醉技術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，結(jié)果顯示，切皮時(shí)、縫皮時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；游離疝囊時(shí)，研究組VAS評(píng)分低于參照組（P<0.05），表明相比于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，超聲引導(dǎo)下髂腹神經(jīng)阻滯聯(lián)合浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛效果更理想。分析原因，該麻醉技術(shù)在超聲引導(dǎo)下能準(zhǔn)確穿刺，觀察麻醉藥物分布情況，確保麻醉藥物充分?jǐn)U散至腹壁手術(shù)區(qū)域，進(jìn)而阻斷神經(jīng)支配區(qū)域疼痛傳導(dǎo)通路，減輕術(shù)中牽拉精索產(chǎn)生的疼痛感[12-14]。此外，局部浸潤(rùn)麻醉可以抑制淺表組織的切皮刺激與游離疝囊牽拉疼痛。本研究結(jié)果顯示，麻醉前、麻醉后10 min、縫皮時(shí)，兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；切皮時(shí)，研究組平均動(dòng)脈壓高于參照組（P<0.05），而兩組心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與黃志等[13]研究結(jié)果[麻醉前、麻醉后 10 min、切皮時(shí)、縫皮時(shí)，兩組心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；切皮時(shí)，與對(duì)照組比較，觀察組平均動(dòng)脈壓較高（P<0.05）]相似，提示髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。究其原因，髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)源于T12～L1，支配腹股溝區(qū)皮膚感覺(jué)功能，故將藥物注入時(shí)，可發(fā)揮理想阻滯效果[15-16]；神經(jīng)阻滯聯(lián)合浸潤(rùn)麻醉，使阻滯更全面、深入覆蓋手術(shù)操作區(qū)域，可以緩解內(nèi)臟的神經(jīng)痛，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免引發(fā)平均動(dòng)脈壓或心率異常降低，穩(wěn)定血液流變學(xué)[17-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明復(fù)合麻醉安全性較高。分析原因，在超聲引導(dǎo)下，實(shí)時(shí)觀察麻醉藥物分布情況，避免藥物誤入血管、腸腔、胸膜等位置而引起惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥，保證了神經(jīng)阻滯的安全性與有效性[20-21]。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下，對(duì)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，并發(fā)癥少，可為腹股溝疝手術(shù)麻醉有益的選擇方案。

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[19]公艷芳，李光，李希明.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在高齡無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2021，24（3）：215-216，219.

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[21]許滔，唐國(guó)強(qiáng)，賀光宏，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯在高齡疝修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2021，24（4）：361-365.

（收稿日期：2022-10-26） （本文編輯：陳韻）