梁霄　尹昱　李春曉　李慧　呂紅香　趙振彪

【摘要】 從延續(xù)性照護模式的概念與內涵、延續(xù)性照護在腦卒中患者中的研究現狀、延續(xù)性照護效果評價指標對延續(xù)性照護模式在腦卒中患者中的相關研究進行綜述。提出了現階段研究的不足和未來的研究方向，以期為臨床照護提供參考，為今后構建統(tǒng)一、有效的延續(xù)性照護模式開拓思路。

【關鍵詞】 延續(xù)性照護 腦卒中 概念與內涵 功能與情緒障礙

Research Status of Continuous Care Model in Stroke Rehabilitation/LIANG Xiao， YIN Yu， LI Chunxiao， LI Hui， LYU Hongxiang， ZHAO Zhenbiao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -170

[Abstract] This paper reviews the concept and connotation of continuous care model， the research status of continuous care in stroke patients， and the evaluation indicators of continuous care effect. This paper puts forward the shortcomings of the current research and the future research direction， in order to provide reference for clinical care and open up ideas for the construction of a unified and effective continuous care model in the future.

[Key words] Continuous care Stroke Concept and connotation Functional and affective disorders

First-author's address： Graduate School of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.039

全球疾病負擔研究（global burden of disease study，GBD）統(tǒng)計資料表明，卒中是我國成人死亡、致殘的第一病因，并且卒中現患者數量居全球第一[1]。腦卒中患者可遺留運動、感覺、認知、吞咽、言語等功能障礙，使患者減少或喪失生活自理能力，以及進行工作、娛樂的能力，嚴重影響患者生存質量，也增加了家庭的負擔[2]。且隨著中國人口老齡化進程的加快，60歲以上老年人腦卒中病死率和疾病負擔進一步加重[3]。而受當前國內醫(yī)療形式及環(huán)境的限制，在醫(yī)院進行康復治療已不能滿足患者及其家庭的需要，因此80％的患者需要居家和社區(qū)照護，這樣既減少醫(yī)療資源浪費，也使老年腦卒中患者獲得人性化照護[4]。延續(xù)性照護成為目前的研究熱點，延續(xù)性照護作為出院護理的延伸，強調了對患者出院指導的連續(xù)和協(xié)調性，使患者出院后仍能得到持續(xù)專業(yè)的康復指導。研究表明，通過延續(xù)性照護的干預，有助于促進腦卒中患者肢體、吞咽及語言功能的恢復和生活能力的提高[5]。所以，本文就延續(xù)性照護模式的概念與內涵、腦卒中主要功能與情感障礙、效果評價指標進行綜述，以期為臨床照護提供參考。

1 延續(xù)性照護模式的概念與內涵

1.1 延續(xù)性照護模式的概念 目前，延續(xù)性照護模式的概念尚未明確界定。國外文獻中多采用“continuity care model” “continuity of patient care” “transitional care”等定義延續(xù)性照護模式。國內文獻常將延續(xù)性照護定義為“延續(xù)性護理”“延續(xù)性照護”“延伸護理”“過渡期護理”“連續(xù)性護理”等。美國老年協(xié)會將其解釋為通過一系列的行動設計，確保患者在同一健康場所及不同的健康照護場所受到不同水平協(xié)作性與連續(xù)性照護，指從醫(yī)院到社區(qū)及家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸社區(qū)或家庭后的持續(xù)隨訪與指導[6]。

1.2 延續(xù)性照護模式的內涵 盡管目前概念尚未統(tǒng)一，但現有研究都強調了在延續(xù)性照護中醫(yī)療衛(wèi)生服務的協(xié)調性、連續(xù)性和一致性的重要性。Haggerty等[7]系統(tǒng)回顧了不同領域的延續(xù)性照護，并提出了三個核心關鍵因素：信息延續(xù)、關系延續(xù)、管理延續(xù)，并指出各個領域都不能脫離這三個因素。Mcdonagh等[8]研究表明，延續(xù)性照護應是一個整體的、多維的、多學科交叉和主動的過程，以兒童到成人階段為中心的衛(wèi)生保健服務，將目標受眾群體擴展到青少年，增加延續(xù)性照護的受眾范圍。劉敏杰等[9]從內容分析法著手，分析了延續(xù)性照護的基本元素，指出了16個具體指標，其中連續(xù)性、協(xié)調性服務和維護健康強調最多。其他研究人員則強調橫向拓展照護水平、縱向擴展照護服務時間、住院照護計劃，指導出院照護的連貫性和協(xié)調性，以及時和安全的方式協(xié)助患者從急性期過渡到亞急性期，滿足患者從醫(yī)院重返家庭和社會后等一系列的健康需求[10-12]。

2 延續(xù)性照護在腦卒中患者中的研究現狀

腦卒中患者會遺留運動障礙、吞咽障礙、言語障礙、認知障礙等多種功能障礙，焦慮、抑郁等也時常發(fā)生?，F對延續(xù)性照護在以上腦卒中各種功能及情緒障礙患者中的應用進行綜述。

2.1 延續(xù)性照護在腦卒中功能障礙患者中的應

用 偏癱是腦卒中患者常見的后遺癥，影響患者的運動功能及日常生活能力。延續(xù)性照護應用于偏癱患者中，提供了個性化的照護干預計劃，保證了康復的延續(xù)性。王欣[13]對75例腦梗死偏癱患者進行隨機分組，對照組38例予以常規(guī)護理干預，試驗組從準備、告知、隨訪、聯系、復診五個環(huán)節(jié)進行護理干預，兩組護理時間均為3個月；結果表明，試驗組患者日常生活能力及患肢肢體運動功能得到顯著改善。黃麗新等[14]研究提供個性化照護隨訪服務，照護小組在出院后4周內每2周進行面對面隨訪1次，了解患者及家屬掌握情況并進行糾正及指導，出院后4～12周以月為單位進行面對面隨訪，患者展示各種訓練效果，照護小組及時記錄及跟蹤，于出院后4、8、12周采用Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）和Barthel指數量表（Barthel index，BI）對患者的運動功能進行評估，結果提示，延續(xù)性康復護理有助于改善腦卒中患側肢體運動功能，且療效優(yōu)于常規(guī)護理。Deng等[15]基于多學科團隊家訪康復治療，醫(yī)生和護士進行藥物的調節(jié)及宣教，康復治療師進行不間斷的康復訓練和團隊成員進行關于風險因素警告及自我管理教育指導等。治療4周和8周后，干預組患者改良Barthel指數和短期健康調查指數-36較對照組顯著改善。以上研究提示，延續(xù)性照護有助于提高腦卒中患者患側肢體的運動功能。

2.2 延續(xù)性照護在腦卒中吞咽障礙患者中的應用 吞咽障礙可導致誤吸、營養(yǎng)不良、電解質紊亂等并發(fā)癥，關乎著患者臨床康復的進程。陳秀芳等[16]對干預組基于團隊式延續(xù)性照護模式，建立微信平臺，以周為單位，進行宣教、指導及糾正。在護理前及護理8周后對兩組進行洼田飲水試驗的測定，結果表明護理8周后兩組洼田飲水試驗評分均顯著下降，且干預組低于對照組（P<0.01），以上研究提示：團隊式延續(xù)性照護模式能顯著改善腦卒中患者的吞咽功能。張玲等[17]對160例吞咽功能障礙的患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)照護，觀察組實施照護者參與式延續(xù)性護理，對照護者進行院內培訓，講解基本知識及現場動作示范，具體的吞咽功能訓練，出院1、3、6個月進行隨訪。6個月后兩組的吞咽視頻內鏡檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）評分及言語功能評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，該研究提示，對腦卒中后吞咽障礙患者實施照護者參與式延續(xù)性照護，可有效改善患者吞咽能力及言語功能障礙，明顯降低誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。

2.3 延續(xù)性照護在腦卒中言語及認知障礙患者中的應用 認知障礙可導致患者日常生活能力低下，不能足量且高效地完成康復訓練，嚴重影響患者回歸家庭和社會。王萍等[18]隨機選擇76例腦卒中后認知功能障礙的患者，對照組接受常規(guī)治療和護理，觀察組在對照組的基礎上給予基于信息-動機-行為技巧（information-motivation-behavioral，IMB）模

型的延續(xù)性護理方案，組建干預小組，進行信息、動機、行為的干預。干預3個月后，觀察組的蒙特利爾認知評估表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及Barthel指數高于對照組。以上研究顯示，采用延續(xù)性照護模式，可有效改善卒中患者認知功能障礙。吳妙珠等[19]納入80例缺血性腦卒中后認知功能障礙的患者，對照組給予常規(guī)照護干預，觀察組設立照護小組，進行記憶力、注意力、計算能力認知訓練和心理護理。干預6個月后觀察組簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE），日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評分高于對照組。此研究表明，延續(xù)性照護可改善缺血性腦卒中患者認知功能障礙及日常生活能力，臨床效果顯著。但目前涉及言語功能與認知功能障礙的研究較少，缺乏大樣本、高質量的隨機對照臨床研究，延續(xù)性照護模式是否會影響言語及認知功能的改善，有待進一步研究證明。

2.4 延續(xù)性照護在情感障礙的應用 腦卒中患者大多遺留不同程度的情感障礙，焦慮與抑郁發(fā)病率較高，不僅給患者心理造成痛苦，而且嚴重影響患者康復及預后。董毅等[20]收治腦卒中后抑郁患者76例，每組38例，對照組予以常規(guī)護理治療，干預組為基于微信的延續(xù)性心理照護模式，讓患者及家屬通過微信公共號了解專業(yè)知識，定期進行隨訪。6個月后結果表明，兩組的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）得分均低于干預前，且干預組明顯低于對照組，該研究提示，微信延續(xù)性照護模式可改善患者的焦慮與抑郁情緒，促進患者與外界溝通，更有利于醫(yī)務人員準確地評估患者的心理狀況。

姜虹等[21]納入急性腦梗死患者96例，隨機分為常規(guī)照護組和多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預組，團隊制訂具體流程并進行職責分配與分工。3個月后，干預前兩組患者焦慮自評量表（SAS）評分和抑郁自評量表（SDS）評分比較無顯著差異，干預后兩組SAS評分和SDS評分均較干預前明顯降低，且干預組SAS評分和SDS評分明顯低于對照組，該結果顯示多學科團隊協(xié)作延續(xù)性照護模式可有效改善卒中患者的焦慮、抑郁情緒，提高其生存質量。趙國棉等[22]也將延續(xù)性照護應用于腦卒中患者，改善了患者的負面情緒，提高了患者的活動能力，使患者更快回歸社會，值得進一步深入推廣。以上研究均提示，延續(xù)性護理可改善腦卒中患者的焦慮、抑郁等負面情緒，但評價方式多采用SAS和SDS量表，形式較單一。

3 延續(xù)性照護效果評價指標

近年來，國內外相繼報道延續(xù)性照護的效果評價指標，但是各研究中指標的內容、結構與評價方式差異較大，尚無統(tǒng)一的效果評價指標體系?，F如今國內外普遍接受的效果評價指標體系包括兩個部分：過程評價指標和結果評價指標。過程評價指標包含信息、管理和關系的延續(xù)性；結果評價指標包含患者的臨床結局（日常生活能力、運動功能、認知功能、心理健康）、患者對醫(yī)療資源的利用率、患者對衛(wèi)生健康服務的滿意度等?；谘永m(xù)性照護的核心關鍵因素，國外從三個方面闡釋了延續(xù)性照護過程評價指標。Van Walraven等[23]認為，信息的延續(xù)性可以從信息系統(tǒng)平臺的完備性來評估。管理的延續(xù)性衡量指標可以分為三個方面：管理方案、轉診制度和管理人員評價，國外關注對轉診制度的評價，其包括轉診的充分性、轉診的及時性、患者對轉診過程的滿意度[24]。關系的延續(xù)性指患者與專業(yè)照護人員之間的關系，包含四項指標：持續(xù)時間（特定照護者的照護時間）、關系密度（同一照護者在同一時間內的隨訪頻率）、關系分散（不同照護者的隨訪頻率）及關系順序（患者到不同照護者處隨訪順序）[25]。國內研究主要聚焦于結果評價指標，葉頔等[26]采用個人資料問卷對90例腦卒中偏癱患者進行調查，對照組為常規(guī)康復護理，干預組實施延續(xù)性康復護理，從患者依從性行為、日常生活活動能力、再次入院率等3個方面比較分析兩組患者出院后自我康復效果。劉愛菊[27]從觀察兩組的生活自理能力Bathel指數評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）、兩組干預后服藥依從性及干預前后SF-36量表評分進行比較延續(xù)性護理對缺血性腦卒中患者的影響。我國主要針對腦卒中患者的結局方面的評估，缺乏對該模式本身的評價[28]。

4 展望

隨著我國老齡化不斷加劇，患者及家屬對于卒中后的康復需求日益增加，延續(xù)性照護已經成為卒中后康復的重要組成部分。近年來，雖然國內已有研究致力于延續(xù)性照護在腦卒中中的應用，但目前我國的延續(xù)性照護干預方式尚不統(tǒng)一，資質參差不齊，干預效果不佳[29]。并且我國評價指標主要集中于患者結局方面，缺乏對延續(xù)性照護模式本身的評價。如今國家醫(yī)療健康事業(yè)大力發(fā)展，確保醫(yī)療機構提供實時、便捷、優(yōu)質的服務同時，進一步給予患者全周期的護理。未來可線上線下一體化護理，借助信息化系統(tǒng)，構建豐富的、易于接受的個性化照護方案。進一步完善腦卒中延續(xù)性照護的管理與評價指標，為延續(xù)性照護的推廣提供進一步支持[30]。

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（收稿日期：2022-10-20） （本文編輯：何玉勤）