王晶晶　陳汝湘　胡漢美　高建林

摘 要 目的：探討達芬奇機器人輔助腹腔鏡下胃腸外科手術患者的真實心理體驗，為擇期胃腸道手術患者圍手術期的心理支持提供理論依據(jù)。方法：采用目的抽樣法，對14例行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下胃腸外科手術的患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，并采用Colaizzi分析法對訪談資料進行分析、歸納及提煉主題。結(jié)果：達芬奇機器人輔助腹腔鏡下胃腸外科手術患者的心理體驗可歸納為4個主題：期待與焦慮并存；疾病自我管理動力增強；支持系統(tǒng)薄弱；機器人手術療效滿意。結(jié)論：達芬奇機器人輔助腹腔鏡下胃腸外科手術患者存在多方面的心理困擾，醫(yī)護人員應關注患者圍手術期各階段的心理變化，主動為患者提供針對性指導，及時緩解不良情緒，以期達到滿意的治療效果。

關鍵詞 機器人輔助手術；胃腸道腫瘤；質(zhì)性研究

中圖分類號 R248.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0233-07

Qualitative study of psychological experience in Da Vinci robot-assisted laparoscopic gastrointestinal surgery

WANG Jingjing CHEN Ruxiang HU Hanmei GAO Jianlin

（1. Department of Gastrointestinal Surgery， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China; 2. The Party Committee Office， Nantong University Medical School， Nantong 226001， China）

Abstract Objective： To explore the psychological experience of patients undergoing Da Vinci robot-assisted laparoscopic gastrointestinal surgery， and to provide a theoretical basis for perioperative psychological support. Methods： Semi-structured interviews were conducted to 14 patients undergoing robot-assisted laparoscopic gastrointestinal surgery with the purposive sampling method， and the interview data were analyzed， summarized and refined by Colaizzi analysis.?Results： The psychological experience of patients in this study can be summarized into four themes： Expectations and anxiety， Increased motivation for disease self-management， Weak support system， Satisfaction with robotic surgical curative effect. Conclusion： Patients undergoing Da Vinci robot-assisted laparoscopic gastrointestinal surgery have a variety of psychological distress. Doctors and nurses should pay attention to the psychological changes of patients at different stages during the perioperative period， actively provide targeted guidance and emotional support， in order to achieve satisfactory curative effect.

Key words Robot-assisted surgery; Gastrointestinal tumor; Inner feeling; Qualitative research

21世紀以來，隨著胃腸道腫瘤患者數(shù)的逐年增長，其外科治療方式也取得了飛速的發(fā)展。腹腔鏡手術治療經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展與完善，無論是醫(yī)療設備的發(fā)展還是醫(yī)師技術都已經(jīng)相對成熟[1]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)最早應用于泌尿外科，隨后普及到心胸外科、婦科等領域。2002年，日本的Hashizume M等人[2]首次報道了在達芬奇機器人手術系統(tǒng)（Da Vinci Surgical System，DVSS）輔助下行胃癌手術，此后，機器人手術系統(tǒng)逐漸應用于胃腸外科領域的各類手術中，如機器人胃癌根治術、結(jié)直腸癌根治術、減重手術等，并取得了良好的近期療效。本院于2019年12月引進最新的第4代達芬奇手術系統(tǒng)，并在胃腸外科已開展近百余臺手術，圍手術期管理已漸成體系，為了解行機器人手術患者最真實的內(nèi)心感受和想法，本研究采用質(zhì)性研究的方法，對符合條件的14例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下行胃腸道腫瘤手術的患者進行深入訪談，真實反映了圍手術期患者的心理體驗，為心理干預措施的制定提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用最大差異選樣的方法選取2021年1月—2021年6月在本院胃腸外科擇期行達芬奇機器人輔助下胃腸道腫瘤手術的14例患者，其中8例結(jié)直腸癌患者（其中2例行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術），6例胃癌患者。患者納入標準：①行達芬奇機器人輔助下胃腸道腫瘤手術；②意識清楚，無精神疾病及認知障礙，能正常溝通交流；③患者自愿參與本研究，在訪談中愿意表達自己內(nèi)心真實想法。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，向患者說明訪談過程采取錄音的必要性，以取得患者理解，遵循患者隱私保密原則，真實姓名均采用字母代替（A～N），患者均簽署知情同意書。最終將符合條件的14例患者作為訪談對象，基本資料見表1，手術情況見表2。14例患者中有1例術后發(fā)生輕度切口感染，通過加強切口換藥、更換抗生素等措施得以控制，切口達到Ⅱ期愈合；5例患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后發(fā)熱癥狀緩解；2例患者主訴術后惡心欲吐，經(jīng)心理安慰、關閉鎮(zhèn)痛泵后癥狀得到緩解，所有患者均無嚴重并發(fā)癥，術后恢復良好。

1.2 研究方法

本研究采用描述現(xiàn)象學中的深入訪談法對患者進行資料收集，研究者與患者進行面對面、有目的的交談。訪談前，研究者充分了解研究對象的基本資料，包括年齡、學歷、費用支付方式等，以便于訪談時的措辭能夠被研究對象理解，并且能夠反映研究對象的態(tài)度和觀點。

本研究通過查閱文獻、小組討論的方法，根據(jù)研究目的制訂初步訪談提綱，并在正式訪談前，對2例符合條件的患者進行訪談，咨詢相關專家及人員后對提綱進行修改。專家及相關人員包括：2名達芬奇機器人輔助手術的主刀醫(yī)生，1名胃腸外科護理研究生，2名胃腸外科責任護士。最終確定的訪談提綱：①您之前聽說過達芬奇機器人手術嗎？②當您獲知使用機器人為您輔助手術時，您有什么感想？③手術前您最擔心什么呢？④您希望獲得哪些支持？最需要醫(yī)務人員為您做點什么？⑤您對現(xiàn)在的手術效果是否滿意？總計訪談時間為1～2h，訪談地點選擇在獨立示教室，訪談的時間節(jié)點選擇術前1d及出院當日進行。研究者提前準備好手術知情同意書、患者基本資料、筆記本、筆和錄音設備等。訪談過程注意保護患者隱私，研究者應在研究對象進入狀態(tài)描述自己的經(jīng)歷前，建立彼此的信任關系，有效運用問候、寒暄、自我介紹等“破冰”策略。訪談過程中研究者應注意溝通技巧[3-4]，認真聆聽患者的講述，允許患者適當?shù)耐ｎD和沉默，注意觀察患者的動作、語調(diào)及細微的表情變化，做好記錄。研究者應及時對患者感受進行辨析、確認，不斷循環(huán)提問直至資料飽和，訪談過程同步錄音。

1.3 資料分析方法

訪談對象按照A～N進行編號，運用Colaizzi七步法進行主題和內(nèi)容分析。具體步驟：反復聆聽訪談錄音、回憶情景、聽取錄音，完成初步資料分析，通過文獻檢索設計分類綱要，結(jié)合QSR Nvivo12.0軟件對研究資料進行分類、編碼，基于相似原則和對比原則，對編碼形成的編號進行歸類，形成類屬，再次循環(huán)分析、小組討論，驗證初步命題，提煉最終命題，最后描述和解釋命題和類屬。

1.4 質(zhì)量控制方法

在整理訪談資料時，由1名研究者轉(zhuǎn)錄語音資料，另1名研究者進行核對，結(jié)束后，再由2名研究者對資料進行連續(xù)的反復分析，并將結(jié)果與原始資料比較對照，以提高資料可信度。將整理后的資料返回研究對象，以核對資料真實性。整個研究過程中研究者堅持寫反思日記，在研究開始以及不斷進展的過程中，通過反思筆記記錄有關自我經(jīng)歷和先前對于研究現(xiàn)象的一些想法，通過自我反思擺正自己的位置，從研究對象的視角深入探索和把握所研究的經(jīng)歷、過程，在質(zhì)性研究的過程中及時發(fā)現(xiàn)問題，避免主觀因素對于研究的影響，從而確保質(zhì)性研究的質(zhì)量。

2 結(jié)果

本研究通過資料分析，共提煉出“期待與焦慮并存”“疾病自我管理動力增強”“支持系統(tǒng)薄弱”“機器人手術療效滿意”等4個一級主題和10個二級主題?！捌诖c焦慮并存”部分共歸納出3個二級主題（見表3），“疾病自我管理動力增強”部分共歸納出2個二級主題（見表4），“支持系統(tǒng)薄弱”部分共歸納出3個二級主題（見表5），“機器人手術療效滿意”部分共歸納出2個二級主題（見表6）。

3 討論

DVSS代表了微創(chuàng)手術的前沿水平。高新科技改變?nèi)嗣袢罕娚畹耐瑫r，人們對于高精手術的接納程度也逐步提升。本研究共納入8例結(jié)直腸癌患者（其中2例行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術）和6例胃癌患者。患者們期望達芬奇機器人的優(yōu)勢（如操作精準、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等）在自己的手術中發(fā)揮最大效用，尤其是2例行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術的患者，他們的愿望更為強烈，希望先進的手術操作系統(tǒng)能保肛。訪談中筆者發(fā)現(xiàn)，患者能接受新興的手術方式，但對其安全性存在一定程度的疑慮，這一點與高丹、丁萍等人的質(zhì)性研究結(jié)果一致[5-6]，同時患者還擔心支出了較高的醫(yī)療費用后，手術依舊不能達到自己的預期效果。因此，醫(yī)護人員在臨床工作中要關注患者的情緒變化，學會管理好患者的期望值，掌握溝通技巧，講解先進手術系統(tǒng)優(yōu)勢時要通俗易懂，溝通時留有余地，不隨意允諾，適當降低并超越不合理的期望值，幫助患者緩解焦慮，平衡好心理狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)，接受達芬奇機器人手術的患者普遍表現(xiàn)出較高的配合度，這可能與醫(yī)務人員不斷為患者講解機器人手術的專業(yè)優(yōu)勢有關，讓患者從心底認識到配合治療的重要性，從而積極主動參與治療過程?；颊咦晕艺{(diào)節(jié)能力轉(zhuǎn)變，自我管理能力提高，從而提高依從性。自我效能（Self-efficacy）是指人對自己能否成功完成某一行為的主觀判斷，自信心可直接影響人的自我效能[7]。一般來說，成功經(jīng)驗會增強自我效能，本研究中的3例患者表示接受了如此高精尖手術，術后出現(xiàn)不適感時，自己會采取積極的心理暗示，例如“我能行”“我一定可以”等積極的心理暗示可提高患者自我效能。因此，醫(yī)務人員積極介紹既往達芬奇機器人手術的成功案例在一定程度上會增強患者自信心，尤其在術后3d內(nèi)鼓勵患者努力克服手術本身帶來的不適，并告知患者這些不適是暫時的?？傊?，醫(yī)護人員的健康指導聯(lián)合快速外科康復理念激勵患者有效咳嗽、咳痰，早期下床活動，以達到縮短住院時間和快速康復的目的。

全方位的支持系統(tǒng)對于患者圍手術期管理尤為重要[8-9]，本研究中的5例患者文化程度低于初中，其中2例患者術前2d需用鎮(zhèn)靜藥物入眠。作為臨床醫(yī)務人員，要根據(jù)患者的文化程度、心理承受能力，針對性地給予圍手術期健康教育。同時，良好的家庭支持可讓患者體會到愛和尊嚴[10]，多觀察患者和家屬的日常相處狀態(tài)，鼓勵家屬給予患者足夠的情感支持，強調(diào)家庭成員在患者疾病康復中的作用，以增強患者抗擊疾病的信心。另外，截至2022年，國家尚未出臺關于機器人手術收費標準及醫(yī)療保障政策，部分家庭條件不佳的患者對機器人手術的費用問題存在擔心和焦慮。2020年2月，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》正式頒布[11]，旨在減輕群眾就醫(yī)負擔、建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，希望在不久的將來，機器人手術被納入基本醫(yī)療保險制度，讓更多患者享受到先進醫(yī)療技術帶來的福利。

相關醫(yī)護人員應在術前重視患者的焦慮情緒，了解患者的心理狀況和心理需求，給予積極的引導。術前宣教時，醫(yī)護人員應提前告知患者術后可能發(fā)生的不適，如術后禁食、插胃管、切口疼痛、導尿管、引流管、全身麻醉等引起的不適，讓患者有充分的思想準備。術后若出現(xiàn)上述不適感時，醫(yī)護人員對此類不適感的重視和積極干預會使患者充滿感激，有利于加強患者配合醫(yī)護人員處理措施的積極性，患者癥狀緩解后對醫(yī)護人員的信任感將會逐步提升。本研究14例患者均無嚴重并發(fā)癥且順利出院，無論是對圍手術期醫(yī)護人員的服務態(tài)度還是機器人手術的效果方面，患者滿意度均達標。術后鼓勵患者主動參與康復過程，不斷落實健康促進的方法，實踐更深層次的術后康復理念。然而，目前國內(nèi)仍缺乏機器人手術的護理路徑，部分護理人員和多數(shù)患者對機器人手術相關知識了解甚少，相關部門可參考2016年澳大利亞墨爾本大學腫瘤中心設計的Robocare全程護理模式[12]，盡快組織相關專家構(gòu)建符合我國國情、醫(yī)療體系的機器人圍手術期護理路徑，完善護理干預措施和支持系統(tǒng)，加強圍手術期護理質(zhì)量控制，規(guī)范護理行為，重視患者康復指導，解除患者后顧之憂。

綜上所述，本研究通過深入訪談的方式，探究達芬奇機器人輔助腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術患者的內(nèi)心真實感受，總結(jié)了情緒狀態(tài)、自我管理、支持系統(tǒng)、療效滿意4個方面的主題?；颊咄ǔ趪中g期面臨一定程度的心理困擾，醫(yī)護人員應共同制訂并開展專業(yè)有效的心理評估方法和干預措施，加強和完善各階段的心理干預和多維度支持，及時緩解患者不良情緒，促進患者身心全面康復。

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