陳鵬　柳欣欣　王立文　劉江　戴洪山　江志偉

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助經(jīng)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌的療效及優(yōu)勢。方法：回顧性分析2020年1月—2021年6月江蘇省中醫(yī)院普外科14例行機(jī)器人輔助經(jīng)括約肌切除術(shù)根治超低位直腸癌患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均確診為直腸惡性腫瘤，腫瘤下緣距肛緣2.5～5.0cm，均未累及肛門括約肌?；颊咝g(shù)前均具有良好的肛門功能，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，以及術(shù)后進(jìn)食、排尿、排氣時(shí)間等情況。結(jié)果：所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹或改變手術(shù)方式，未增加手術(shù)通道，平均手術(shù)總時(shí)間為（291.1±68.1）min，術(shù)中平均出血量為（80.0±7.6）ml?；颊呗樽砬逍押?，術(shù)后2h可進(jìn)少量流食。所有患者術(shù)后均無尿潴留表現(xiàn)，術(shù)后1d拔出尿管，排尿順暢，術(shù)后1d均完成造口排氣，術(shù)后平均住院時(shí)間為（5.9±2.3）d，14例患者均行預(yù)防性回腸造口，于術(shù)后3～6個(gè)月行造口還納，均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)成功行造口還納。所有患者術(shù)后肛門的控便功能均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)結(jié)肛門吻合口狹窄、吻合口漏、傷口感染等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：機(jī)器人輔助經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌是安全、有效的。

關(guān)鍵詞 直腸癌；機(jī)器人輔助手術(shù)；括約肌間切除術(shù)

中圖分類號(hào) R608 R735.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）03-0208-06

Clinical efficacy of robot-assisted intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer

CHEN Peng， LIU Xinxin， WANG Liwen， LIU Jiang， DAI Hongshan， JIANG Zhiwei

（ Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/ Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To investigate the efficacy and advantages of robot-assisted intersphincteric resection in the treatment of ultra-low rectal cancer. Methods： The clinical data of 14 patients with ultra-low rectal cancer who underwent robot-assisted intersphincteric resection in the General Surgery Department of Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine from January 2020 to June 2021 were retrospectively analyzed. All patients were diagnosed with rectal cancer， and the lower margin of the tumor was 2.5-5.0 cm to the anal margin， without anal sphincter involvement. The operative time， intraoperative blood loss， postoperative length of hospital stay， postoperative complications， postoperative feeding time， postoperative urination time and postoperative exhaust time were observed. Results： All surgeries were successfully completed. There was no conversion to open surgery or change of surgical method， and no surgical channel was added during operation. The average total operative time was （291.1±68.1） min， the intraoperative blood loss was （80.0±7.6） ml， and the average postoperative hospital stay was （5.9±2.3） d.?Two hours after surgery， a small amount of fluid diet could be fed after awaking up from anesthesia．All the patients had their catheters removed on the first day after surgery and urinated smoothly without urinary retention．All patients underwent prophylactic ileostomy， and stoma reinstatement was successfully performed 3-6 months after the operation. Fecal incontinence of all patients recovered well after surgery， and no postoperative complications such as anastomotic stenosis， anastomotic fistula and wound infection occurred. Conclusion： Robot-assisted intersphincteric resection is safe and effective in the treatment of ultra-low rectal cancer.

Key words Rectal cancer; Robot-assisted surgery; Intersphincteric resection

既往臨床上針對(duì)低位直腸癌（距肛門≤5cm）的根治手術(shù)通常是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，其通過犧牲肛門以保證直腸腫瘤的根治，卻因此降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，使患者身心均受到困擾。近年來，低位直腸癌患者通過實(shí)施經(jīng)括約肌間切除術(shù)（Intersphincteric Resection，ISR）能夠?qū)崿F(xiàn)極限保肛。通過該術(shù)式，患者可以多保留1～2cm遠(yuǎn)切緣以及2～5mm環(huán)周切緣，從而達(dá)到極限保肛的目的，但該術(shù)式的難度較大，對(duì)操作者的技術(shù)要求高[1]。隨著機(jī)器人手術(shù)治療直腸惡性腫瘤的報(bào)道逐漸增多[2-3]，機(jī)器人輔助ISR手術(shù)再次引起關(guān)注。ISR手術(shù)不僅包括低位腫瘤的直腸根治，還需要在狹窄的盆腔中行復(fù)雜的解剖分離，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)穩(wěn)定、靈活、安全的機(jī)械臂，能夠較為容易地實(shí)現(xiàn)完全腹腔路徑，因此可以保證腫瘤的預(yù)后，并能較好地保留肛門功能[4]，而且機(jī)器人手術(shù)十分有利于筋膜層面的解剖、盆底神經(jīng)的保護(hù)和括約肌間隙的分離，非常適用于ISR手術(shù)[5-6]。2020年1月—2021年6月，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院收治14例行機(jī)器人輔助ISR術(shù)的低位直腸癌患者，本研究回顧分析其臨床資料，進(jìn)而探討機(jī)器人輔助ISR術(shù)治療超低位直腸癌的療效及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸MRI或腸鏡檢查腫瘤距肛緣≤5cm；②腫瘤分期T1～T2及T3接受同步放化療；③年齡<70歲；④術(shù)前檢查患者肛門括約肌，功能正常；⑤手術(shù)方式獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤下緣超過齒狀線；②T4期及復(fù)發(fā)腫瘤患者；③多原發(fā)癌或合并臟器轉(zhuǎn)移。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2020年1月—2021年6月在江蘇省中醫(yī)院普外科行機(jī)器人輔助ISR手術(shù)治療超低位直腸癌的14例患者的臨床資料。其中男8例，女6例，平均年齡為57.7（38～69）歲，術(shù)前均診斷為直腸惡性腫瘤，腫瘤下緣距肛緣2.5～5cm，均未累及肛管。3例患者術(shù)前MRI分期為T1；6例患者術(shù)前MRI分期為T2；5例患者術(shù)前評(píng)估T3或N+，行術(shù)前輔助放化療。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，均獲患者知情同意。

1.2 方法

機(jī)器人輔助ISR手術(shù)治療超低位直腸癌的步驟：①麻醉成功后，取平臥分腿位，頭低腳高15°，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒后鋪巾。②臍右側(cè)上緣切開1cm左右切口，氣腹針穿刺進(jìn)腹，腹腔充CO2至壓力為13mmHg，插入達(dá)芬奇機(jī)器人專用8mm Trocar（R3臂），置入腹腔鏡。右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍上2cm處插入機(jī)器人專用8mm Trocar（R4臂），于臍水平與右鎖骨中線處插入機(jī)器人專用12mm輔助Trocar（A）。左側(cè)腹壁Trocar與右側(cè)對(duì)稱，均為達(dá)芬奇機(jī)器人專用8mm Trocar（R1、R2），如圖1。③將小腸推到腹腔上方，以充分暴露盆腔。向左牽拉乙狀結(jié)腸，展開乙狀結(jié)腸系膜根部，機(jī)器人電凝鉤打開乙狀結(jié)腸系膜根部漿膜，向左側(cè)游離乙狀結(jié)腸系膜，注意保護(hù)輸尿管和生殖血管、神經(jīng)，用鎖扣夾夾閉直腸上動(dòng)靜脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及腸系膜下靜脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈。機(jī)器人電凝鉤切開乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)漿膜并向上切開降結(jié)腸旁溝腹膜，并與右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜切口于后腹膜處貫通，向下進(jìn)入骶前間隙，銳性分離骶前間隙直至直腸提肛肌平面，完全切除直腸系膜。繼續(xù)向下進(jìn)入肛提肌裂孔（如圖2），在括約肌間隙分離，按照側(cè)方、后方，最后到直腸前方的順序依次分離，充分發(fā)揮機(jī)器人電鉤靈敏的特點(diǎn)，在括約肌間隙精準(zhǔn)分離。當(dāng)分離到達(dá)齒狀線水平時(shí)，疏松括約肌間隙消失，直腸前方可見團(tuán)簇狀靜脈叢，繼續(xù)聯(lián)合經(jīng)肛門路徑，電刀或超刀經(jīng)肛行括約肌分離，在機(jī)器人腹腔鏡充分游離的基礎(chǔ)上，通常經(jīng)肛齒線處切斷即可和腹腔分離緣匯合（如圖3）。④于右下腹12mm輔助Trocar A處切3cm左右的圓形切口，電刀依次分離皮下脂肪、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌腱膜，逐層進(jìn)腹，將直腸標(biāo)本拖出。再將閉合的近端乙狀結(jié)腸殘端拖出體外，用荷包鉗縫荷包，打開結(jié)腸殘端，放置吻合器抵釘座后放入腹腔。用自制防漏氣裝置封堵輔助口A，重新建立氣腹。自肛門插入25mm管型吻合器，鏡下引導(dǎo)行肛管-乙狀結(jié)腸吻合。予Lonestar肛門拉鉤牽拉肛門，行3-0薇喬線全層加強(qiáng)縫合肛門吻合口一周（如圖4）。距回盲部20cm左右處提起回腸，經(jīng)輔助Trocar孔A處行末端回腸預(yù)造口術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況，以及術(shù)后進(jìn)食、排尿、排氣時(shí)間。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹、改變手術(shù)方式或增加手術(shù)通道。平均手術(shù)總時(shí)間為（291.1±68.1）min，術(shù)中平均出血量為（80.0±7.6）ml。麻醉清醒后，患者術(shù)后2h可進(jìn)少量流食；術(shù)后均無尿潴留表現(xiàn)，在術(shù)后1d拔出尿管，排尿順暢；術(shù)后1d完成造口排氣，術(shù)后平均住院時(shí)間為（5.9±2.3）d。14例患者均行預(yù)防性回腸造口，于術(shù)后3～6個(gè)月行造口還納，均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)行造口還納成功，均未出現(xiàn)結(jié)肛吻合口狹窄、吻合口漏、傷口感染等相關(guān)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后肛門控便功能評(píng)估采用Wexner失禁評(píng)分[7]，評(píng)分≥10分為失禁，<10分為肛門控便功能良好。術(shù)后隨訪至截稿時(shí)間，14例患者的Wexner失禁評(píng)分為7～9分，肛門控便功能均良好。

3 討論

由于腫瘤距離肛緣較近，這導(dǎo)致超低位直腸癌的手術(shù)難度較大，為了保證腫瘤的根治，并降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，術(shù)中可能要切除肛門，這對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大的影響[8]。

因此，尋找合適的術(shù)式以達(dá)到直腸癌根治的同時(shí)較好的保留肛門功能是至關(guān)重要的。1992年，Braun J等人[9]首次發(fā)表關(guān)于63例直腸癌ISR手術(shù)的報(bào)道，對(duì)比同期對(duì)照組73例經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Abdominoperineal Resection，APR）手術(shù)，在5年生存率和腫瘤復(fù)發(fā)率等方面均無明顯差異，并且85%的ISR組患者保留了良好的肛門功能。但由于ISR手術(shù)的難度較大，對(duì)操作者的技術(shù)水平要求較高，之后對(duì)于ISR手術(shù)的報(bào)道很少[10]。

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，Watanabe M等人[11]于2000年首次報(bào)道了7例低位直腸癌腹腔鏡ISR手術(shù)，陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)，與開腹ISR相比，腹腔鏡手術(shù)未降低超低位直腸癌預(yù)后，同時(shí)術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間也并未延長。但由于腹腔鏡器械工作具有欠靈活、2D成像的局限性及生理顫抖等缺點(diǎn)，在實(shí)施ISR手術(shù)過程中仍具有很大難度。

近十年來，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在外科手術(shù)應(yīng)用中逐步推廣，特別是胃腸外科、泌尿外科等領(lǐng)域。隨著機(jī)器人輔助手術(shù)的報(bào)道逐年增多，越來越多的研究證實(shí)了機(jī)器人手術(shù)的臨床療效和安全性[12]。大量的報(bào)道證實(shí)，機(jī)器人手術(shù)在胃腸外科手術(shù)方面具有顯著的優(yōu)勢，具有術(shù)中出血量小、手術(shù)切口短、術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率小等優(yōu)勢，能夠明顯降低患者術(shù)后疼痛程度，更快地恢復(fù)腸道功能[13]。

2011年，Leong Q M等人[14]報(bào)道了29例機(jī)器人輔助ISR手術(shù)，首次證實(shí)ISR手術(shù)的可行性及較好的近期療效。隨后，陸續(xù)有報(bào)道分析對(duì)比了機(jī)器人輔助ISR手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的療效差異。與腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)以其3D成像優(yōu)勢使手術(shù)視野更加穩(wěn)定、清晰，且達(dá)芬奇機(jī)器人的機(jī)械臂更加靈活，操作起來更加穩(wěn)定，尤其是對(duì)于肥胖者、盆腔狹窄及男性患者，盆底手術(shù)的操作更加精細(xì)、安全，這更好地保護(hù)了盆底復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)，以及手術(shù)患者的排尿功能和性功能[15]。有研究表明，機(jī)器人輔助直腸手術(shù)中患者發(fā)生尿潴留的概率比腹腔鏡手術(shù)低[16]。本研究中14例機(jī)器人輔助ISR手術(shù)患者術(shù)后均未出現(xiàn)排尿功能及性功能的異常。

有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助ISR術(shù)后住院時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間及首次通氣時(shí)間均少于腹腔鏡組[17]。本組患者實(shí)施機(jī)器人輔助ISR手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為（291.1±68.1）min，均無中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)中平均出血量為（80.0±7.6）ml，無術(shù)中輸血；均在術(shù)后1d完成造口排氣，術(shù)后平均住院時(shí)間為（5.9±2.3）d；近期療效好，且患者術(shù)后肛門控糞功能良好，充分展示了機(jī)器人輔助ISR手術(shù)微創(chuàng)、出血少的優(yōu)勢。

由于機(jī)器人輔助ISR手術(shù)的吻合口更低，其術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥備受關(guān)注[18]。Yamada K等人[19]報(bào)道了107例患者ISR術(shù)后情況，最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥為結(jié)肛吻合口狹窄（9例，8.4%），其次是吻合口漏（5例，4.7%），以及傷口感染、直腸黏膜脫垂和梗阻（4例，3.7%）。本研究中，14例機(jī)器人輔助ISR手術(shù)均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于超低位直腸癌的患者，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助ISR手術(shù)具有術(shù)中出血量少，容易實(shí)現(xiàn)完全腹腔路徑等優(yōu)勢，是可行、有效的。該手術(shù)能夠在根治直腸癌的同時(shí)較好地保留肛門功能，極大地提高了超低位直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得在超低位直腸癌手術(shù)中推廣和應(yīng)用。本研究為回顧性分析，且納入的病例不多，要科學(xué)地評(píng)價(jià)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助ISR手術(shù)在超低位直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值，仍需前瞻性大樣本病例的長期研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

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