燕東　王赫　杜斌斌　王濤　張維勝　楊熊飛

編者按 結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率呈逐年上升趨勢。自2002年Weber首次報道了2例機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助結(jié)腸良性病手術(shù)以來，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)憑借其技術(shù)優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)治療，成為當(dāng)代外科手術(shù)的新潮流。

歷經(jīng)20余年發(fā)展，以腹腔鏡為主流的微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤外科中的應(yīng)用發(fā)生了翻天覆地的變化。微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)代外科發(fā)展的主要方向之一，機(jī)器人外科手術(shù)則是微創(chuàng)外科的新方向。與腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在人體工程學(xué)、立體視野以及克服操作局限性等方面優(yōu)勢顯著，因而在狹小的骨盆空間內(nèi)處理復(fù)雜的直腸癌手術(shù)時，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。此外，隨著機(jī)器人輔助下完整系膜切除技術(shù)的不斷改進(jìn)，結(jié)直腸手術(shù)在淋巴清掃時層面的顯露、血管的裸化以及神經(jīng)的保護(hù)等方面的優(yōu)勢顯著，保證了手術(shù)完成的標(biāo)準(zhǔn)化和精準(zhǔn)化。隨著器械不斷進(jìn)步和大樣本研究的開展，機(jī)器人直腸癌手術(shù)的安全性和有效性已得到肯定。

機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)在我國發(fā)展迅速，不僅手術(shù)量增長迅猛，而且創(chuàng)新了很多術(shù)式。機(jī)會與問題并存，腫瘤根治效果與手術(shù)安全性之間的權(quán)衡與取舍，是外科領(lǐng)域永恒的話題。隨著手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的不斷發(fā)展和人們生活水平的不斷提升，患者對于術(shù)后生活質(zhì)量的追求不斷提高，功能保留手術(shù)必將成為結(jié)直腸癌手術(shù)中的熱點話題。展望未來，新輔助治療、人工智能及免疫治療等熱點領(lǐng)域持續(xù)更新，為結(jié)直腸腫瘤的診治提供了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，相信新的研究成果將會造福更多患者。

摘 要 目的：比較經(jīng)肛門與經(jīng)腹壁取標(biāo)本機(jī)器人下直腸前切除術(shù)的近期臨床療效。方法：回顧性分析2018年1月—2021年1月在甘肅省人民醫(yī)院肛腸科135例行機(jī)器人直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料。按手術(shù)入路不同將納入的患者分為對照組和經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）組，其中對照組經(jīng)腹壁取出標(biāo)本（72例），NOSES組經(jīng)肛門取出標(biāo)本（63例），比較兩組患者基本資料、術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪情況。結(jié)果：與對照組相比，NOSES組術(shù)后排氣時間、流質(zhì)飲食時間、下床活動時間和術(shù)后住院時間均明顯縮短（P<0.05），并且術(shù)后第1d疼痛評分較低（P<0.05）。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后3個月肛門功能評分、淋巴結(jié)清掃數(shù)、病理學(xué)分型、分級和AJCC分期相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.3%（4/63）和8.3%（6/72），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。NOSES組平均隨訪10.3月，對照組平均隨訪11.5月，兩組患者隨訪過程中均無腫瘤復(fù)發(fā)，無腹壁切口疝、造口旁疝、造口壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)肛門取出標(biāo)本機(jī)器人輔助下直腸癌前切除術(shù)術(shù)后疼痛感顯著減輕，術(shù)后下床活動時間明顯縮短，更有利于胃腸道功能的快速恢復(fù)，且具有更好的腹部術(shù)后美容效果。

關(guān)鍵詞 直腸癌；直腸前切除術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；經(jīng)肛門手術(shù)；自然腔道

中圖分類號 R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0199-09

Short-term outcomes of robot-assisted anterior resection with transanal and transabdominal retrieval of the specimen for rectal cancer： a comparative study

YAN Dong， WANG He， DU Binbin， WANG Tao， ZHANG Weisheng， YANG Xiongfei

（Department of Anorectal Surgery， Gansu Provincial Hospital/Clinical Medical Research Center of Anorectal Diseases in Gansu Province， Lanzhou 730000， China）

Abstract Objective： To compare short-term outcomes of robot-assisted anterior resection with transanal and transabdominal retrieval of the specimen for rectal cancer. Methods： 135 patients underwent robot-assisted anterior resection for rectal cancer with transabdominal and transanal retrieval of the specimen from January 2018 to January 2021 were included in this study. The selected patients were divided into the control group （n=72） and the Natural orifice specimen extraction surgery （NOSES） group （n=63） based on different surgical approaches. Patients perioperative data， postoperative complications， and follow-up results were compared between the two groups. Results： Compared to the control group， the NOSES group had shorter time to first flatus and liquid diet， earlier onset time of postoperative off-bed activities， less length of hospital stay， and less pain score one day after surgery， the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences between the two groups on the operative time， volume of blood loss， Wexner score 3-month after surgery， the pathological type， pathological grading， and AJCC stage （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the two groups was 6.3% （4/63） and 8.3% （6/72） respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Patients in the NOSES group were followed up with an average time of 10.3 months， and patients in the control group were 11.5 months. No serious complications were found during the follow-up in the two groups. Conclusion： Robot-assisted anterior resection with transanal retrieval of the specimen for rectal cancer has less pain after surgery， earlier onset time of postoperative off-bed activities， quicker recovery of gastrointestinal function， and better abdominal cosmetic effect.

Key words Rectal cancer; Anterior resection for rectal cancer; Robot-assisted surgery; Transanal surgery; Natural orifice

近年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均逐年上升，并且城市地區(qū)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均高于農(nóng)村地區(qū)[1-4]。目前，腹腔鏡及機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點得到患者和醫(yī)師廣泛認(rèn)同，但傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)需在患者腹部取5～6cm小切口取出標(biāo)本，這引起的術(shù)后疼痛和切口相關(guān)并發(fā)癥抵消了腹腔鏡手術(shù)的部分微創(chuàng)優(yōu)勢[5]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）的出現(xiàn)徹底改變了傳統(tǒng)外科手術(shù)理念，其優(yōu)勢體現(xiàn)在術(shù)后腹壁無瘢痕，功能障礙少，同時有良好的近、遠(yuǎn)期效果[6]，但該術(shù)式存在的技術(shù)難點卻限制了其臨床推廣。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)作為橋梁，巧妙地結(jié)合了微創(chuàng)手術(shù)的操作技巧和NOTES的“無切口理念”，使結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，為微創(chuàng)理念找到了新的方向。目前結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）的應(yīng)用并不廣泛，多數(shù)研究受限于樣本量較小，手術(shù)的安全性、有效性和近期臨床療效有待進(jìn)一步探討。本研究回顧性比較2018年1月—2021年1月甘肅省人民醫(yī)院肛腸科收治的135例行機(jī)器人直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料（對照組72例，NOSES組63例），旨在探討經(jīng)肛門與經(jīng)腹壁取標(biāo)本機(jī)器人下直腸前切除術(shù)的安全性、有效性和近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性比較2018年1月—2021年1月甘肅省人民醫(yī)院肛腸科確診并行機(jī)器人直腸前切除術(shù)的135例直腸癌患者的臨床數(shù)據(jù)，其中42例以腹痛、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，93例以便血、大便性狀改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。根據(jù)患者手術(shù)方案不同分為對照組和NOSES組，其中72例患者采用常規(guī)機(jī)器人手術(shù)治療方案經(jīng)腹壁取出標(biāo)本，年齡（60.5±7.3）歲；63例患者采用機(jī)器人NOSES手術(shù)治療方案經(jīng)肛門取出標(biāo)本，年齡（59.7±7.3）歲?；颊呷朐汉笾蹦c指診、電子結(jié)腸鏡檢查取活檢證實為直腸腺癌、粘液腺癌、乳頭狀癌或未分化癌，且腫瘤距肛緣距離≤15 cm，術(shù)前CT或MRI判斷腫瘤臨床分期及浸潤程度?；颊呔袡C(jī)器人手術(shù)且自愿選擇經(jīng)腹壁或經(jīng)肛門取出標(biāo)本，術(shù)前簽署知情同意書。本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡示腫瘤距肛緣距離≤15cm，病理活檢為直腸癌，AJCC分期0-Ⅲ期；②無盆腹腔轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③一般情況可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行新輔助放、化療；②CT或MRI提示腫瘤T4或進(jìn)展期；③合并穿孔、梗阻或行急診手術(shù)；④腫瘤侵犯至相鄰其他臟器；⑤腫瘤侵犯至肛提肌無法保肛行Miles術(shù)。腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)參考美國癌癥聯(lián)合委員會AJCC/國際抗癌聯(lián)盟UICC結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（第7版）[7]。

1.2 方法

手術(shù)由同一團(tuán)隊完成?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡手術(shù)。

1.2.1 機(jī)器人直腸前切除術(shù)經(jīng)腹壁取出標(biāo)本

對照組患者氣管插管全身麻醉后，取截石位，頭高腳低，左高右低體位。采用“五孔法”，于臍部偏右上方3～4cm處置機(jī)器人觀察孔A，12mm口徑；麥?zhǔn)宵c處置機(jī)械臂操作孔R1，8mm口徑；平觀察孔水平左鎖骨中線處置機(jī)械臂操作孔R2，8mm口徑；平觀察孔水平左腋前線處置機(jī)械臂操作孔R3，8mm口徑；觀察孔右下8cm處置助手孔C，5mm或12mm口徑。機(jī)械臂R1選用機(jī)器人專用超聲刀（電凝鉤），機(jī)械臂R3選用單孔雙極電凝抓鉗，術(shù)中以14mmHg壓力維持氣腹。

手術(shù)過程如下：①暴露術(shù)區(qū)：中間入路，移動大網(wǎng)膜和小腸至右季肋區(qū)，將乙狀結(jié)腸和直腸與后腹膜交界的腸系膜牽拉至上外側(cè)，游離腹主動脈血管分叉。對于女性患者，第二助手使用舉宮器協(xié)助暴露手術(shù)視野。②游離血管：起始于骶髂水平，進(jìn)入Tolt間隙向上逆行分離腸系膜，充分游離腸系膜下動、靜脈，Hem-o-lok夾閉根部并離斷，同時清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，此過程注意保護(hù)下腹下神經(jīng)叢。③側(cè)腹膜游離：將乙狀結(jié)腸牽拉至右側(cè)，向外側(cè)游離臟、壁腹膜間隙，此過程注意避免損傷輸尿管。④降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸游離：沿輸尿管上方與腎前筋膜水平游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，此過程注意避免損傷盆腔自主神經(jīng)。起始于骶前游離直腸系膜、血管及周圍淋巴結(jié)，游離直腸至腫瘤近端10～15cm及腫瘤下緣>2cm處。⑤吻合：離斷遠(yuǎn)端腸管；左下腹取小切口，距腫瘤>10cm處用直線切割器離斷乙狀結(jié)腸，吻合器砧頭置于近端腸管；還納近端腸管并關(guān)閉切口，重建氣腹，在機(jī)器人輔助下行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。

1.2.2 機(jī)器人直腸前切除術(shù)經(jīng)肛門取出標(biāo)本

NOSES組手術(shù)過程：①腹腔操作：主要在機(jī)器人輔助下完成，該過程同經(jīng)腹壁取出標(biāo)本手術(shù)1～4；②取標(biāo)本操作：經(jīng)肛門離斷、拖出標(biāo)本、荷包縫合，完成結(jié)直腸（肛管）端端吻合。

完成腹部手術(shù)操作后由助手充分?jǐn)U肛，腸腔開放前用哈巴狗鉗頭鉗夾阻斷近端腸管，防止其內(nèi)容物下行；距腫瘤下緣>2cm處封閉腫瘤下切緣直腸壁，腸管預(yù)游離處以碘伏紗布環(huán)繞隔離，防止腸內(nèi)容物污染腹腔，經(jīng)盆腔或經(jīng)肛門切斷直腸，盆腹腔以大量稀釋碘伏溶液和蒸餾水沖洗徹底；經(jīng)肛置入無菌標(biāo)本袋保護(hù)保留的直腸和斷端，經(jīng)肛伸入卵圓鉗拖出標(biāo)本和近端腸管斷端，在肛緣附近行荷包縫合、置入吻合器抵釘座、結(jié)扎，送回盆腔；沖洗盆腹腔，經(jīng)肛伸入吻合器自直腸殘端中心處穿出，機(jī)器人輔助下行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合；腸充氣實驗證實吻合效果，盆腔放置引流管，關(guān)閉盆底腹膜（如圖1～4）。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間（從切皮置入Trocar開始到切口縫合完畢，不包括機(jī)器人機(jī)械臂的安裝和準(zhǔn)備時間）、術(shù)中出血量[以1g血=1ml血，出血量（ml）=（吸引量-沖洗量）+紗布蘸血量（干大紗布完全浸濕約50ml，濕大紗布完全浸濕約30ml，小紗布條完全浸濕約5ml）]、排氣時間（患者肛門排氣、肛管引流袋鼓脹或腹部腸造口袋鼓脹）、流質(zhì)飲食時間、下床活動時間、引流時間、術(shù)后住院時間（患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，無并發(fā)癥即可出院）、術(shù)后第1d疼痛評分（采用數(shù)字疼痛評分法評估術(shù)后疼痛狀況，7～10分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛）、術(shù)后3個月肛門功能Wexner評分[8]（0分表示正常，20分表示完全失禁；得分越低，肛門功能情況越好，反之越差）、術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級[9]、總費(fèi)用及病理結(jié)果。

1.4 隨訪

患者出院后隨訪參考《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》[10]，①病史和體檢、血CEA、CA19-9檢測；②胸、腹部及盆腔CT或MRI；③電子結(jié)腸鏡檢查；④對疑似復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可考慮行PET-CT檢查。隨訪時間截至2020年10月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計數(shù)資料采用 χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示；等級資料組間比較采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后情況

兩組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。與對照組比較，NOSES組排氣時間、流質(zhì)飲食時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后第1d疼痛評分明顯少于/短于對照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時間、失血量、引流時間和術(shù)后3個月肛門功能Wexner評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 并發(fā)癥和住院費(fèi)用情況

兩組患者圍手術(shù)期均未發(fā)生死亡。對照組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)6例，分別為吻合口漏2例、腸梗阻1例、腹腔感染1例、切口感染2例。NOSES組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生4例，其中吻合口漏2例、腸梗阻1例、腹腔感染1例。對照組2例吻合口漏二次手術(shù)行回腸保護(hù)性造口術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，1例腸梗阻患者給予胃腸減壓、補(bǔ)液和抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1例腹腔感染和2例切口感染患者給予抗感染等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。NOSES組1例吻合口漏二次手術(shù)行回腸保護(hù)性造口術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，其余3例并發(fā)癥經(jīng)保守對癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 腫瘤學(xué)指標(biāo)

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、陽性淋巴結(jié)獲得數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后病理分型、分級和AJCC分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4 隨訪

NOSES組63例（失訪3例），隨訪6～24個月，平均隨訪10.3月，55例術(shù)前癥狀消失，無腹痛、便血、大便性狀改變等癥狀，直腸指診未觸及腫物；5例術(shù)后輕度吻合口狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛后對癥治療后癥狀緩解；1例老年患者因其他基礎(chǔ)疾病死亡。對照組72例（失訪5例）隨訪6～24個月，平均隨訪11.5月，65例術(shù)前癥狀好轉(zhuǎn)，直腸指診未觸及腫物，2例老年患者因其他基礎(chǔ)疾病死亡。兩組患者隨訪過程中均無復(fù)發(fā)，無腹壁切口疝、造口旁疝、造口壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前，手術(shù)切除仍是直腸癌根治的首選方法。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點成為當(dāng)前結(jié)直腸外科手術(shù)的主流發(fā)展趨勢。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需在患者腹部取5～6cm左右輔助切口用以提取腫瘤標(biāo)本，這可能導(dǎo)致切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)后腹部美容效果較差，影響了結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的效果。2010年，王錫山等人[11]應(yīng)用NOTES技術(shù)通過人體自然腔道完成直腸癌手術(shù)，但技術(shù)要求高、預(yù)防腹腔感染難度大和手術(shù)視野暴露困難等問題阻礙了該術(shù)式的進(jìn)一步推廣。2013年，王錫山[12]提出結(jié)直腸經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)，該手術(shù)巧妙結(jié)合了腹腔鏡手術(shù)的操作技巧和NOTES手術(shù)的“無切口理念”，醫(yī)師使用腹腔鏡器械、透射電鏡（Transmission Electron Microscopy，TEM）、軟質(zhì)內(nèi)鏡或機(jī)器人等設(shè)備完成盆腹腔內(nèi)手術(shù)操作后通過人體自然腔道（陰道或直腸肛門）取出標(biāo)本，既不影響腫瘤根治效果，又可避免腹壁切口，且擁有良好美容效果，展現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

本研究NOSES組術(shù)后排氣時間、流質(zhì)飲食時間、下床活動時間和術(shù)后住院時間均短于對照組（P<0.05），顯示機(jī)器人直腸癌手術(shù)有利于患者術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。經(jīng)腹壁取出標(biāo)本時的手術(shù)切口疼痛會刺激患者機(jī)體，從而引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，延長康復(fù)時間且不利于早期活動和經(jīng)口飲食[13]。NOSES手術(shù)避免腹壁切口，可以降低術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對抑制和減弱應(yīng)激信號向心傳導(dǎo)、減輕應(yīng)激、緩解疼痛、加快術(shù)后康復(fù)有顯著效果。

本研究兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），與Saurabh B等人[14]的研究結(jié)果不同，這可能與本研究納入樣本量較小有關(guān)，但也顯示出機(jī)器人直腸癌手術(shù)經(jīng)肛門取出標(biāo)本并未增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。經(jīng)腹壁取標(biāo)本手術(shù)的腹壁切口所致的疼痛會限制呼吸幅度、影響休息深度、妨礙下地活動、阻礙有效咳痰，可導(dǎo)致患者圍手術(shù)期合并癥的加重和并發(fā)癥的發(fā)生。腹型肥胖患者BMI較高且腹壁松弛、肌肉薄弱，腹壁切口極易發(fā)生脂肪液化、延緩傷口愈合、切口疝等嚴(yán)重切口相關(guān)并發(fā)癥[15]。直腸癌NOSES手術(shù)避免了腹部輔助切口，有利于減少腹壁創(chuàng)傷造成的神經(jīng)損傷，更符合功能外科理念，其較好的美容效果有助于緩解患者術(shù)后情緒波動，鼓勵患者咳痰和早期下床活動也可以減少肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于機(jī)體代謝活動和胃腸道功能恢復(fù)。

直腸癌NOSES手術(shù)主要通過直腸肛門或陰道兩種途徑取出標(biāo)本。根據(jù)腫瘤位置、取標(biāo)本和消化道重建方式的不同，又可歸納為3類：①外翻切除式，標(biāo)本經(jīng)直腸外翻至體外切除，主要適用于低位直腸腫瘤；②拉出切除式，標(biāo)本經(jīng)自然腔道拉出至體外后切除，主要適用于中位直腸腫瘤；③切除拖出式，體內(nèi)切除標(biāo)本后經(jīng)自然腔道拖出體外，適用于高位直腸和各部位結(jié)腸腫瘤，該術(shù)式應(yīng)用范圍最為廣泛[16]。經(jīng)肛門取出標(biāo)本適用于腫瘤體積較小、標(biāo)本容易取出的患者。本團(tuán)隊總結(jié)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，切除拖出式直腸癌NOSES手術(shù)同樣適用于高位和中位直腸腫瘤，前提是手術(shù)團(tuán)隊需嫻熟掌握規(guī)范的腔鏡下消化道重建技術(shù)，不會因在腹腔內(nèi)行近端腸管包埋抵釘座而增加額外的手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)過程中，為了應(yīng)對腸腔開放時腸內(nèi)容物外溢污染腹腔的風(fēng)險，在打開腸腔前，用“哈巴狗”鉗頭輕輕夾閉近端腸腔，阻斷腸內(nèi)容物下行；同時在腸管預(yù)離斷處周圍用碘伏紗條包繞進(jìn)行隔離保護(hù)。其次，閉合狀態(tài)下行荷包縫合后再開放腸腔可以有效降低腹腔污染的風(fēng)險。此外，當(dāng)腫瘤標(biāo)本同時滿足經(jīng)肛門和經(jīng)陰道取出時，優(yōu)先選擇經(jīng)肛門取出標(biāo)本更符合功能外科的要求，以避免損傷陰道。

無菌無瘤原則是結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的基本原則。NOSES手術(shù)受質(zhì)疑的就是關(guān)于無菌和無瘤原則的把控，如標(biāo)本經(jīng)自然腔道拖出過程中會不會有腫瘤種植風(fēng)險；經(jīng)自然腔道置入吻合器抵釘座或腹腔內(nèi)開放腸腔操作會不會違背無菌操作導(dǎo)致腹腔感染。本團(tuán)隊總結(jié)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，NOSES手術(shù)術(shù)前嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備、術(shù)中大量稀釋碘伏生理鹽水沖洗盆腹腔、使用碘伏紗條隔離保護(hù)腸壁和采用無菌標(biāo)本袋隔離標(biāo)本可以極大程度降低腫瘤種植和腹腔感染的風(fēng)險。NOSES切除拖出式是較好遵循無菌無瘤原則的一種手術(shù)方式，該術(shù)式在體內(nèi)完全離斷標(biāo)本后再經(jīng)自然腔道拖出，所以在拖出過程中即使腫瘤組織受到擠壓，由于已經(jīng)與機(jī)體血液和淋巴系統(tǒng)隔斷，不會有腫瘤細(xì)胞通過血液或淋巴逆行的風(fēng)險；而且正確使用無菌保護(hù)套隔離腫瘤標(biāo)本，在保護(hù)套內(nèi)外使用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉充分潤滑可以降低阻力、減輕標(biāo)本拖出過程中對直腸肛門壁的摩擦。

綜上所述，機(jī)器人直腸癌全系膜切除術(shù)經(jīng)肛門取出標(biāo)本與經(jīng)腹壁取出標(biāo)本具有相似的腫瘤根治效果，機(jī)器人直腸癌NOSES手術(shù)胃腸道功能恢復(fù)快、疼痛小、下床活動時間快、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為單中心回顧性研究，且隨訪時間較短。因此，機(jī)器人直腸癌全系膜切除術(shù)經(jīng)肛門取出標(biāo)本的遠(yuǎn)期療效、長期生存率和患者生活質(zhì)量改善狀況有待大樣本隨機(jī)對照研究的進(jìn)一步論證。

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