陳雪莉　馬建中　崔福榮

摘 要 目的：探討6種自制體位擺放用具的制作方法及其在泌尿外科機(jī)器人手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年4月—2022年2月于聊城市人民醫(yī)院行泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者69例，其中32例患者取頭低仰臥分腿位并使用自制頸肩約束帶代替肩檔，自制棉腿套及多功能約束帶分別固定下肢與床板；37例患者側(cè)臥位采用自制肩墊抬高肩峰與健側(cè)腰部，棉腿套包裹下肢且用體位墊支托，多功能約束帶及雙條寬膠布代替?zhèn)扰P位檔固定患者。觀察患者術(shù)中體位穩(wěn)定性、術(shù)野暴露情況、手術(shù)時長、機(jī)械臂接機(jī)時長、體位持續(xù)時長、患者術(shù)后皮膚狀況及有無體位并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果：69例患者術(shù)中體位穩(wěn)定，術(shù)野暴露充分，20例機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RALRP）患者手術(shù)時長為132～215min，機(jī)械臂接機(jī)時長為92～173min，頭低仰臥位時長為102～185min；12例機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Total Cystectomy，RALTC）患者手術(shù)時長為245～375min，機(jī)械臂接機(jī)時長為155～208min，頭低仰臥位時長為192～295min；37例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy，RALPN）患者手術(shù)時長為105～173min，機(jī)械臂接機(jī)時長為65～145min，側(cè)臥位時長為115～180min?；颊咝g(shù)后皮膚完整，術(shù)畢72h回訪無肢體疼痛、下肢深靜脈血栓形成及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：在擺放泌尿外科機(jī)器人手術(shù)體位時，6種自制體位擺放用具不僅能使患者身體舒適，減少體位并發(fā)癥的發(fā)生，而且也能方便術(shù)者操作及機(jī)械臂的靈活擺動，并節(jié)約護(hù)理成本，自制體位擺放用具方便清洗滅菌和擦拭消毒，也符合手術(shù)室消毒隔離原則。

關(guān)鍵詞 泌尿外科；機(jī)器人輔助手術(shù)；手術(shù)體位；體位用具；人字分腿位；側(cè)臥位

中圖分類號 R608 R69 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0220-07

Application of six self-made positioning devices in robotic urologic surgery

CHEN Xueli， MA Jianzhong， CUI Furong

（ Operating Room， Liaocheng Peoples Hospital， Liaocheng 252000， China）

Abstract Objective： To introduce the application effect of six self-made positioning devices in robotic urologic surgery. Methods： From April 2021 to February 2022， 69 cases of robotic urologic surgeries in Liaocheng Peoples Hospital were selected. Self-made neck and shoulder restraint belts were used to replace shoulder gear in 32 cases under Trendelenburg position， self-made cotton leg sleeves and multi-functional restraint belts were used to fix lower limbs and bed plate respectively. 37 cases in lateral position， self-made shoulder pads were used to raise the acromion and the healthy side of waist， cotton leg sleeves were used to wrap the lower limbs and positioning pads to support the patients. Multifunctional restraint belt and double sided sticky tape were used to fix patients in lateral position. The intraoperative postural stability， exposure of operative field， operative time， mechanical arm docking time， posture duration， postoperative skin condition and complications of patient positioning were observed. Results： Positions of 69 patients were all stable and the operative field was fully exposed. The operative time of 20 patients under Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy （RALRP） was （132 to 215）min， with the mechanical arm docking time of （92 to 173）min， and the time of Trendelenburg position of （102 to 185）min. The operative time of 12 patients under Robot-assisted Laparoscopic Total Cystectomy （RALTC） was （245 to 375） min， with the time of mechanical arm docking of （155 to 208） min， and the time of Trendelenburg position of （192 to 295） min. The operative time of 37 patients under Robot-assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy （PALPN） was （105 to 173）min， with the mechanical arm docking time of （65 to 145）min， and the lateral position time of （115 to 180）min. Patients skin was intact after operation. There were no complications such as limb pain， lower extremity deep venous thrombosis or nerve injury after 72 hours of follow-up. Conclusion： Six self-made positioning devices could not only make patients comfortable and reduce positioning complications in robotic urologic surgery， but also facilitate surgeons to operate mechanical arms flexibly， as well as saving nursing care cost. Meanwhile， self-made positioning devices are easy-cleaning， sterilizing and disinfecting， which is worthy of promotion in the operating room with robotic surgical system.

Key words Urologic surgery; Robot-assisted surgery; Surgical position; Positioning device; Herringbone leg position; Lateral position

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自從1999年1月上市以來，已經(jīng)發(fā)展到了第4代Xi系列，其放大10倍的三維高清手術(shù)視野、真實(shí)的深度感知、增強(qiáng)人體工程學(xué)設(shè)計理念等優(yōu)勢增加了主刀醫(yī)生的操作穩(wěn)定性與舒適性，更加靈活的機(jī)械臂關(guān)節(jié)則更適合精細(xì)解剖，以達(dá)到多角度縫合重建的手術(shù)效果[1]。截至2022年2月，國內(nèi)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量為293 508 例，其中泌尿外科手術(shù)量達(dá)134 003例。泌尿外科機(jī)器人手術(shù)體位涉及頭低仰臥分腿位、側(cè)臥位和半側(cè)臥位。手術(shù)體位安置的原則是充分暴露視野，方便術(shù)者操作，防止患者術(shù)中移位，若體位擺放不當(dāng)則可造成患者皮膚壓力性損傷、神經(jīng)肌肉損傷及肢體功能受限[2]。為了降低體位并發(fā)癥，增加患者術(shù)中舒適度、穩(wěn)定性、保暖性，本團(tuán)隊自行設(shè)計了6種泌尿外科體位用具，現(xiàn)將其應(yīng)用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年4月—2022年2月于聊城市人民醫(yī)院行泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者69例，其中行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RALRP）患者20例和行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Total Cystectomy，RALTC）患者12例采取頭低仰臥分腿位，其余行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy，RALPN）患者37例采取側(cè)臥位?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，體質(zhì)量指數(shù)為18.5～23.9kg/m²，術(shù)前皮膚完好，查體及實(shí)驗(yàn)室檢查無低蛋白、糖尿病及青光眼癥狀。頭低仰臥分腿位使用的體位擺放用具為：自制頸肩約束帶、多功能約束帶、棉腿套2個；側(cè)臥位體位擺放用具為：自制肩墊2個、棉腿套2個、下肢體位墊、雙條寬膠帶貼、多功能約束帶及上、下肢托手架（MAQUET公司產(chǎn)品）。機(jī)器人手術(shù)體位擺放團(tuán)隊組成：該團(tuán)隊有6名醫(yī)護(hù)人員，均為本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，手術(shù)室及泌尿外科工作5年以上。所有人員均赴上?；虮本﹨⒓舆_(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人國際培訓(xùn)中心的培訓(xùn)[3]，獲得資格認(rèn)證后，參與手術(shù)體位管理。在床旁機(jī)械臂安置過程中，巡回護(hù)士均評估體位是否安全穩(wěn)定，防止機(jī)器人底座擠壓肢體或機(jī)械臂擺動碰撞肢體。

1.2 方法

1.2.1 6種自制體位擺放用具制作方法

1.2.1.1 頸肩約束帶：取一長130cm、寬55cm的長方形布單，在距長30cm處挖一半徑約15cm的半圓形頸部出口，留取約15cm的劍突上布面及兩對前胸系帶，在側(cè)胸壁縫制兩對約15cm系帶，胸部下端留兩條約65cm的床緣綁帶（如圖1）。

1.2.1.2 多功能約束帶：取一長70cm、寬60cm的雙層夾棉長方形布單，在距四角10cm的位置接4條長約65cm、寬約5cm的綁帶，四角及寬面修剪成如圖2形狀。

1.2.1.3 棉腿套：制作兩個長60cm、寬30cm的雙層夾棉靴形布套，留取膝關(guān)節(jié)處開口為下肢出入口（如圖3）。

1.2.1.4 肩墊：選取一長55cm、寬10cm、高8cm的海綿墊，外罩防水防污油布（如圖4）。

1.2.1.5 下肢體位墊：取一長65cm、寬20cm、高15cm的海綿墊，將海綿墊的一端剪成斜面，并使上面長度為47cm，在上面挖一下陷約3cm弧形凹槽，海綿墊制好后外罩防水油布（如圖5）。

1.2.1.6 雙條寬膠布貼：取兩條長150cm、寬10cm的醫(yī)用膠布貼（如圖6）。

1.2.2 體位擺放方法

1.2.2.1 頭低仰臥分腿位擺放：采用自制頸肩約束帶代替肩檔，術(shù)前巡回護(hù)士鋪好變溫毯和手術(shù)床橫單，患者入手術(shù)間后在平車上穿好自制頸肩約束帶后躺于手術(shù)床，骶尾部粘貼15cm×15cm的自粘性軟聚硅酮防壓敷料，臀部靠近手術(shù)床腿板處，雙下肢穿好棉腿套。待靜吸復(fù)合全麻完畢，患者雙上肢用橫單包裹，將頸肩約束帶2個綁帶固定于手術(shù)床兩側(cè)緣，分開手術(shù)床腿板40°～50°，用2個多功能約束帶將下肢與腿板固定。機(jī)器人機(jī)械臂對接前，改為頭低30°的人字分腿仰臥位，接機(jī)后撤機(jī)前不可調(diào)動手術(shù)床，撤機(jī)后根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求改為仰臥分腿位。

1.2.2.2 側(cè)臥位擺放：采用自制雙條寬膠布貼代替?zhèn)扰P位檔，患者躺于手術(shù)床后腰部對準(zhǔn)手術(shù)床腰橋處，健側(cè)髂前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子處各粘貼10cm×10cm的自粘性軟聚硅酮防壓敷料，固定上下肢托手架，待靜吸復(fù)合全麻完畢，取患者90°健側(cè)臥位，距肩峰10cm處及腰下放置兩個自制肩墊，調(diào)節(jié)手術(shù)床呈“へ”形，雙下肢用棉腿套包裹，患側(cè)下肢前置于自制下肢體位墊上，腘窩處貼于體位墊斜坡面，將雙條寬膠布貼分別黏貼于腋下及髂前上棘處，并與兩側(cè)床緣固定，多功能約束帶固定雙下肢。接機(jī)后撤機(jī)前不再調(diào)動手術(shù)床，撤機(jī)后根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求改為水平側(cè)臥位。

1.2.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中體位穩(wěn)定性、術(shù)野暴露情況、手術(shù)時長、機(jī)械臂接機(jī)時長、體位持續(xù)時長、患者術(shù)后皮膚狀況及有無體位并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中體位穩(wěn)定，手術(shù)視野暴露充分，未有因體位移動影響手術(shù)進(jìn)程者。20例RALRP患者手術(shù)時長為132～215min，機(jī)械臂接機(jī)時長為92～173min，頭低仰臥位時長為102～185min；12例RALTC患者手術(shù)時長為245～375min，機(jī)械臂接機(jī)時長為155～208min，頭低仰臥位時長為192～295min；37例RALPN患者手術(shù)時長為105～173min，機(jī)械臂接機(jī)時長為65～145min，側(cè)臥位時長為115～180min。患者體位復(fù)位后檢查皮膚有1例頭低仰臥位骶尾部防壓敷料處和1例側(cè)臥位健側(cè)大轉(zhuǎn)子防壓敷料處有壓之褪色的紅潤，15min后再次檢查顏色正常，皮膚均完整無損，術(shù)畢72h回訪患者，無肢體疼痛、下肢深靜脈血栓形成及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 自制體位擺放用具能滿足達(dá)芬奇機(jī)器人泌尿外科“人”字分腿位手術(shù)需求

與普通腹腔鏡手術(shù)比較，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)體位要求更高，接機(jī)后禁止調(diào)動手術(shù)體位和手術(shù)床，患者體位需更加牢固與舒適，且頭低仰臥位時頭低角度更大[4]。自制體位墊符合人體工學(xué)理念，能提高患者舒適度，減少皮膚壓力性損傷，且可以起到保暖的效果。泌尿外科機(jī)器人前列腺癌手術(shù)和膀胱全切手術(shù)中在Trocar置入成功后，可將患者擺成頭低足高位呈30°。尤其是保留恥骨后間隙的前列腺癌根治術(shù)，因手術(shù)視野的需要，術(shù)中頭低足高位的角度可達(dá)40°[5]。由于傳統(tǒng)的肩檔與患者肩部皮膚接觸過少，故而極易擠壓并造成肩部疼痛、皮膚壓力性損傷或臂叢神經(jīng)損傷[6]；而自制頸肩約束帶可完全包裹患者肩背部，且與皮膚接觸面積大，身體貼合度高，壓力分散均勻[7]。頭低位時，用自制棉腿套和多功能約束帶將下肢與手術(shù)床腿板固定，并用腿套包裹雙下肢，可減少患者皮膚暴露，提高舒適度，且棉腿套及夾棉約束帶的使用可以避免患者術(shù)中受到機(jī)械臂撞傷及皮膚壓力性損傷[8-9]。32例頭低仰臥分腿位患者中，術(shù)后有1例患者骶尾部防壓敷料處皮膚發(fā)紅，應(yīng)該與患者年齡（78歲）、手術(shù)時間（360min）、身體消瘦（BMI為18.5kg/m²）有關(guān)，解除壓力15min后皮膚顏色恢復(fù)正常。

3.2 自制體位擺放用具能滿足達(dá)芬奇機(jī)器人泌尿外科側(cè)臥位手術(shù)需求

經(jīng)腰側(cè)臥位泌尿外科手術(shù)需要在后腹腔建立一人為操作空間，機(jī)械臂對接前2名助理醫(yī)師需要站立在患側(cè)腰部兩側(cè)操作并置入機(jī)械臂Trocar，用雙條寬膠布貼代替?zhèn)扰P位檔，方便手術(shù)醫(yī)師占位及移位；肩峰下10cm及腰下置2個自制肩墊，可充分暴露腰部，保證呼吸循環(huán)功能正常，避免腰橋過度抬高致頭部過低而導(dǎo)致的皮膚張力增大及面部充血；雙下肢用棉腿套包裹且患側(cè)下肢置于自制體位墊上，有凹槽的一面貼合小腿，斜坡處沿大腿下部自然順延，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正好位于斜坡與水平面交接的空隙處，方便兩腿前后分開擺放，且避免腘窩處神經(jīng)血管受壓，有利于血液回流，從而保障患者安全[10-11]；夾棉多功能約束帶基本覆蓋髖關(guān)節(jié)以下部位，可減少患者皮膚暴露，且增加保暖性與舒適度。37例側(cè)臥位患者術(shù)中有1例大轉(zhuǎn)子受壓處皮膚發(fā)紅，應(yīng)該與患者為壓力性損傷高危人群有關(guān)，恢復(fù)仰臥位15min后皮膚顏色恢復(fù)正常。

3.3 自制體位擺放用具的優(yōu)點(diǎn)

自制頸肩約束帶、多功能約束帶、棉腿套以布料和棉花為制作材料，下肢體位墊和肩墊以海綿和防污油布為制作材料，這些體位用具取材方便，成本經(jīng)濟(jì)，制作簡單，均可以由醫(yī)院后勤服務(wù)中心或布類加工單位制作完成。布類用具可以一用一清洗滅菌，外罩防污油布用具可以一用一擦拭消毒。使用自制體位擺放用具可方便“醫(yī)、護(hù)、潔”工作，有效降低患者交叉感染的發(fā)生，符合手術(shù)室物品消毒隔離的原則且可以減少醫(yī)院成本支出[12-13]?？芍谱鞫嗵浊笆?種自制體位用具存放于機(jī)器人手術(shù)間，以方便管理使用，并可滿足機(jī)器人手術(shù)間使用頻率高、節(jié)奏快的需求。

綜上所述，在達(dá)芬奇機(jī)器人泌尿外科手術(shù)中，6種自制體位擺放用具的良好使用及手術(shù)體位的正確安置不僅能增加患者體位牢固性和身體舒適度，減少體位并發(fā)癥的發(fā)生，而且還能方便術(shù)者操作及機(jī)械臂的靈活擺動，并節(jié)約護(hù)理成本。自制體位擺放用具方便清洗滅菌和擦拭消毒，符合手術(shù)室消毒隔離原則。6種自制體位擺放用具適用于相同術(shù)式的普通腹腔鏡手術(shù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

致謝：感謝直觀復(fù)星醫(yī)療器械技術(shù)有限公司提供達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)資料。

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