張晨曦， 劉 歡， 李俊昌， 袁 瑞， 閔紅星

（1. 寧夏醫(yī)科大學，銀川 750004； 2. 西安市第三醫(yī)院疼痛科，西安 710000；3. 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

傳統(tǒng)心臟外科手術的開胸術式入路為經(jīng)正中胸骨打開胸腔，使用胸骨撐開器開放胸腔后進行手術，由于手術切口較大，并伴隨嚴重的骨質(zhì)破壞，心臟開胸手術可能是患者能經(jīng)歷的疼痛最為劇烈的手術之一[1]。術后疼痛可影響患者血流動力學，增加機體氧耗，抑制咳嗽、咳痰、深呼吸等動作，使術后肺部感染發(fā)生率增高，限制術后早期恢復，疼痛控制不佳者更會發(fā)展為慢性開胸術后疼痛綜合征（post-thoracotomy pain syndrome，PTPS），對患者遠期預后造成不良影響，因此心臟手術患者的術后鎮(zhèn)痛對圍術期快速康復十分重要。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是在經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的基礎上，通過電極施加不同頻率的電流于皮膚表面的穴位以發(fā)揮多種臨床效用的新型中醫(yī)輔助療法[2]，其無創(chuàng)、患者耐受性高、可重復、操作簡單的特點使其近年來在臨床上被廣泛應用與推廣。研究[3]證實，在多種類型的手術中，將TEAS 作為麻醉輔助技術應用于圍術期可明顯減輕患者術后疼痛，但該方法對于開胸心臟手術的患者是否同樣有效鮮有報道，故本研究旨在觀察TEAS 對開胸心臟手術術后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年8 月至2022 年4 月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院擇期行正中胸骨切開體外循環(huán)下心臟手術的40 例患者，性別不限，年齡39～71歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.63～24.80 kg·m-2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，意識清晰、可正常溝通。排除標準：1）TEAS 禁忌證（對電極片過敏或刺激穴位處有局部感染、體內(nèi)有電生理裝置植入）者；2）不能理解并使用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）者；3）有廣泛胸膜粘連或曾經(jīng)行心臟手術者。剔除標準：1）術中發(fā)生嚴重不良事件（如惡性心律失常、急性失血性休克、嚴重過敏性休克等）者；2）術后需二次開胸止血者；3）術后死亡者；4）術后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（ICU）后氣管導管使用時間超過24 h 者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（KYLL-2021-1040），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均不給予術前用藥，患者入室后監(jiān)測生命體征：心電圖（ECG）、血壓（SBP/DBP）、心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、體溫。于右上肢開放靜脈通路，以5～10 mL·（kg·h）-1靜脈滴注復方氯化鈉注射液。在局麻（2%利多卡因1 mL）下行左側(cè)橈動脈穿刺置管，連續(xù)測定動脈血壓。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、依托咪酯0.1～0.2 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，待肌松完全起效，在會厭根部行表面麻醉（2%利多卡因2 mL），經(jīng)口明視下插入氣管導管，氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣。呼吸機設置：PVC-VG 模式，新鮮氣體流量1 L·min-1，氧濃度80%，潮氣量（VT）6～8 mL·kg-1，呼吸頻率（RR）10～14 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管以備輸液用。麻醉維持：注射用鹽酸瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）-1和丙泊酚4～6 mg/（kg·h）-1持續(xù)靜脈泵注，維持BIS 值45～60，直至手術結(jié)束。術中按0.3 mg/（kg·h）-1間斷追加羅庫溴銨以維持肌松。術后所有患者均帶氣管導管轉(zhuǎn)入心臟外科ICU 繼續(xù)監(jiān)護，待患者呼吸、意識恢復且循環(huán)穩(wěn)定時由ICU 醫(yī)師拔除氣管導管并連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥液配方為舒芬太尼2 μg·kg-1加生理鹽水至100 mL，背景輸注量為2 mL·h-1，自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）設置為0.5 mL，鎖定時間為15 min。在觀察期間如靜脈鎮(zhèn)痛效果不滿意（即靜息時VAS 評分＞4分），補救鎮(zhèn)痛方法為肌肉注射雙氯芬酸鈉利多卡因注射液75 mg。

1.3 分組與處理

采用隨機數(shù)表法將患者分為TEAS 組（EA組）和對照組（C 組），每組20 例。EA 組在麻醉誘導完成后，于雙側(cè)內(nèi)關（位于腕橫紋上2 寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）、合谷穴（位于手背第一、二掌骨橈側(cè)中點之間）進行TEAS，手術結(jié)束后關閉電刺激儀。C 組在相同時間、相同穴位上粘貼電極片但無TEAS 操作。穴位定位嚴格按照中華人民共和國國家標準GB 12346-1990《經(jīng)穴部位》定位，電刺激儀選用華佗牌電子診療儀SDZ-Ⅲ。儀器參數(shù)設置如下：脈沖寬度100 μs，頻率2/100 Hz，波形為疏密波，電流強度6～12 mA（麻醉誘導前測試，以患者可以耐受為宜）。

1.4 觀察指標

一般情況：年齡、性別、BMI、ASA 分級、手術時間、麻醉時間。術后觀察3 d，記錄術后疼痛情況：由不知分組的麻醉醫(yī)師進行隨訪并記錄拔除氣管導管后即刻、4、8、12、24、48、72 h 靜息（囑患者平靜呼吸）及活動（囑患者用力咳嗽）時的VAS評分，VAS 評分具體實施方法：囑患者依據(jù)疼痛程度在VAS 標尺上標記，標尺為一條10 cm 的線段，左邊標記“0”，表示無痛；右邊標記“10”，表示最劇烈的疼痛[4]。同時記錄拔除氣管導管后48 h 內(nèi)PCIA 有效按壓次數(shù)（I1）、PCIA 總按壓次數(shù)（I2）、I1/I2 比值、術后補救鎮(zhèn)痛例數(shù)。術后一般情況：ICU 住院天數(shù)、總住院天數(shù)及不良反應（惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P計75）數(shù)］資表料示以，組例間（%比）較表采示用，組M間a n比n-較W h采i t用n eyχ2U檢檢驗驗或。Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術中情況比較

兩組患者手術時間、麻醉時間、術中瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術中情況比較（ ±s）

表2 兩組患者術中情況比較（ ±s）

組別 n C 組 20 EA 組 20手術時間/min 麻醉時間/min 瑞芬太尼用量/μg 215.70±57.37 274.40±56.59 3 126.13±190.01 220.15±50.77 275.20±51.85 3 111.26±152.59

2.3 兩組患者氣管導管拔除后不同時點靜息和活動時VAS 評分比較

兩組患者氣管導管拔除后4、8、12、24、48 h，EA 組靜息時VAS 評分均低于C 組（P均＜0.05）；氣管導管拔除后8、12、24、48 h，EA 組活動時VAS 評分均低于C 組（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氣管導管拔除后不同時點靜息和活動時VAS 評分比較［M（P25，P75），分］

2.4 兩組患者術后疼痛情況比較

術后48 h 內(nèi)EA 組患者I1、I2 較C 組下降，I1/I2 較C 組升高（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后疼痛情況比較

2.5 兩組患者術后不良反應、ICU 住院天數(shù)和總住院天數(shù)比較

EA 組患者術后ICU 住院天數(shù)短于C 組患者（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后不良反應、ICU 住院天數(shù)和總住院天數(shù)比較

3 討論

大多數(shù)心臟手術需行開胸術式以便建立體外循環(huán)，但開胸術式切口較長，胸廓骨骼破壞嚴重，患者術后往往會承受劇烈疼痛。國際疼痛學會對疼痛最新的定義為疼痛不單是神經(jīng)生理反應，也是情感反應，二者同時存在、互相影響[5]，當患者產(chǎn)生消極、恐懼、焦慮的痛情緒時，會進一步發(fā)展為疼痛、痛情緒、深度疼痛的惡性循環(huán)，從而影響后續(xù)治療。另外，疼痛本身也會給機體帶來不利影響，劇烈應激反應導致體內(nèi)炎性因子、氧自由基大量釋放，損傷體內(nèi)多個系統(tǒng)，可能引起血流動力學變化進而誘發(fā)心功能不全[6]；患者因疼痛而無法進行有效深呼吸、咳嗽、排痰等肺部康復鍛煉，導致術后呼吸機使用時間延長、術后肺部感染發(fā)生率增高，甚至可能發(fā)生呼吸衰竭；處理不好的術后疼痛更是進展為慢性疼痛甚至行為改變的危險因素之一[4]。因此，尋找更高效、多模式的術后鎮(zhèn)痛方法對于保證良好的手術效果、減少術后并發(fā)癥、促進術后快速康復、降低PTPS發(fā)生率非常重要。

在WHO 所列針刺的40 余種適應證中，疼痛是其中之一，其有效性被廣泛認可。隨著電針與手針可產(chǎn)生同樣效果被確認以及刺激儀的推出，TEAS 已被證明可在多種類型手術的術后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮作用[7-9]。20 世紀60 年代以來，大量關于電針穴位鎮(zhèn)痛機制和神經(jīng)通路的研究也在逐步驗證其科學性，目前主要認可“閘門控制理論”以及“彌漫性傷害抑制控制理論”[10]，神經(jīng)-體液機制可能也在發(fā)揮作用，電針刺激激活了含有PROKR2Cre標記的神經(jīng)纖維，明顯抑制了免疫風暴，可能是通過迷走神經(jīng)-腎上腺軸產(chǎn)生的效果，即電刺激傳入腦中樞后達到迷走神經(jīng)核團至腎上腺后分泌腎上腺素等化學物質(zhì)，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[11]。李杲的《醫(yī)學發(fā)明》中提到“痛則不通”的中醫(yī)理論以及“痛隨利減，當通其經(jīng)絡，則疼痛去矣”的止痛思路?！安煌ā奔仁恰梆觥保号K腑和經(jīng)絡正氣不足、行血不利；也是“郁”：中醫(yī)認為與痛相關的負性情緒也是郁癥的一種。而針刺不僅可疏通經(jīng)絡，對抗患者因麻醉和手術造成的機體氣血瘀滯，同時也能疏經(jīng)解郁，調(diào)節(jié)情緒障礙[12]。本研究選取的內(nèi)關、合谷穴均是常用于鎮(zhèn)痛及緩解不良反應的傳統(tǒng)針灸穴位，且都位于手部，不影響外科操作。內(nèi)關穴為手厥陰心包經(jīng)絡穴，絡于手少陽三焦經(jīng)，刺激該穴能通調(diào)三焦經(jīng)氣，在臨床中起到行氣止痛的作用[13]，而現(xiàn)代研究[14]也發(fā)現(xiàn)，針刺合谷穴可以明顯激活與鎮(zhèn)痛有關的腦區(qū)。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，是氣血聚集之處，刺激此穴可活血通絡，有調(diào)控全身氣血運行的作用，因而臨床應用中將其視為治療痛癥的要穴[15]，其鎮(zhèn)痛機制可能也是與疼痛調(diào)制相關的腦功能區(qū)被激活[16]。內(nèi)關穴和合谷穴配伍應用臨床中常見，張鵬輝等[17]在對行全膝關節(jié)置換術患者的一項研究中證實，合谷、內(nèi)關合用的術后鎮(zhèn)痛效果良好，有效降低了術后不良反應發(fā)生的風險。

在本研究中，兩組患者靜息及活動時的VAS評分在氣管導管拔除后4 h 開始上升，12 h 時達到高峰后于24 h 后逐漸下降，與鄒德慶等[18]對開胸術后患者疼痛情況的觀察結(jié)果一致，表明開胸術后疼痛控制需要盡早。兩組患者氣管導管拔除后即刻的VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于拔除氣管導管前在ICU 中需要經(jīng)歷一定時長的蘇醒時間，期間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用會影響患者對于疼痛的感知，也可能是因為樣本量不夠大導致；靜息時EA 組氣管導管拔除后4、8、12、24和48 h VAS 評分低于C 組，活動時EA 組氣管導管拔除后8、12、24 和48 h VAS 評分低于C組，說明在開胸心臟術中應用TEAS 刺激雙側(cè)內(nèi)關、合谷穴在術后疼痛較為嚴重時可以起到良好的輔助鎮(zhèn)痛作用，而在氣管導管拔除后48 h 內(nèi)EA組PCIA 有效按壓次數(shù)、PCIA 總按壓次數(shù)較C 組下降，I1/I2 升高，也證明TEAS 具有很好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效用。觀察期間EA 組患者術后補救鎮(zhèn)痛比例、術后不良反應發(fā)生比例與C 組比較，差異均無統(tǒng)計學意義，考慮與樣本量較少有關。術后疼痛是ICU 住院時長影響因素中較為重要的一項[19]，本研究中EA 組術后ICU 住院天數(shù)較C 組短，證明TEAS 這一全麻輔助技術可幫助患者術后快速康復。但兩組總住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，可能與影響住院時間的其他因素有關，例如術后并發(fā)癥的發(fā)生、患者其他原發(fā)病的治療等。

TEAS 操作簡單、患者接受度高，具有臨床推廣價值。但未能觀察疼痛相關炎性因子指標的客觀變化情況以及樣本量較少是本研究的不足之處，且截至目前，關于TEAS 的鎮(zhèn)痛機制仍不明確，在今后進行深入研究可能有益于對其作用靶點和機制的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，使用TEAS 刺激心臟開胸術后患者雙側(cè)內(nèi)關、合谷穴，能有效減輕患者術后疼痛，減少PCIA 按壓次數(shù)，縮短ICU 住院時間，可以在臨床推廣。