何 靜， 張競文， 張國山， 叢廣志， 馬萬瑞， 馬志蘭， 賈紹斌

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，銀川750004； 2.寧夏醫(yī)科大學，銀川 750004； 3.廣東醫(yī)科大學附屬東莞第一醫(yī)院，東莞523000； 4. 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院，銀川 750004）

目前，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）仍是全球人群發(fā)病率和死亡率高的疾病之一[1]，我國的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[2]。AMI 患者大部分接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），可迅速開通梗死相關血管的血流，使梗死心肌獲得再灌注，縮小梗死面積，挽救缺血及瀕臨壞死的心肌，從而保護心臟功能，改善患者病情[3-4]。但PCI過程中可能造成患者血管內皮機械性損傷，一定程度上加重細胞炎性因子浸潤，促進血栓形成[5]，部分AMI 患者經(jīng)PCI 治療后仍會出現(xiàn)再發(fā)心肌缺血、梗死、腦卒中等主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）。因此，早期預測并識別PCI 術后可能發(fā)生MACCE 的患者，盡早進行有效干預，將有助于優(yōu)化臨床治療結局，降低死亡率。

年齡、肌酐和射血分數(shù)（age，creatinine，and ejection fraction，ACEF）評分于2009 年首次被提出[6]，用于預測接受擇期心臟外科手術的成年患者的死亡率，并被納入2014 年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會（ESC/EACTS）血重建指南，用于冠狀動脈搭橋術的危險分層管理[7]。近年來，研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，該評分同樣適用于預測冠心病患者的不良預后，升高的ACEF 評分與冠心病患者PCI術后發(fā)生遠期不良預后事件風險增加有關。國內目前有關ACEF 評分對AMI 患者PCI 術后院內不良預后的評估價值的報道尚少，因此，本研究旨在評估初發(fā)AMI 接受PCI 患者的ACEF 評分對住院期間MACCE 的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 病例來源及分組 研究數(shù)據(jù)來源于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院胸痛中心數(shù)據(jù)庫，選取2019 年10 月至2022 年6 月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院就診，首次確診為AMI 并且接受PCI 治療的1 606例患者作為研究對象，診斷標準符合AMI 的第4個通用定義[10]，根據(jù)患者PCI 術后住院期間是否發(fā)生MACCE 將其分為MACCE 組及非MACCE 組。

1.1.2 排除標準 1）既往有AMI、心力衰竭、心肌病、心律失常、心臟瓣膜病、腦卒中、嚴重肝腎功能不全、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、風濕免疫性疾病、血液病及惡性腫瘤者；2）曾行PCI 術或冠脈旁路移植術者；3）就診時合并心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及院前溶栓者；4）病歷資料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集并分析所有研究對象的臨床基線特征、實驗室檢查、超聲心動圖、手術數(shù)據(jù)資料。1）臨床基線特征：包括年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病史、吸煙史，入院時的心率、收縮壓、舒張壓、Killip 分級。2）實驗室檢查：所有患者入院時立即采取外周靜脈血完成相應實驗室指標檢測，包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞相對值、血紅蛋白、血小板計數(shù)、肌鈣蛋白I（cTnI）、N 末端B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP），患者血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、血脂［總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）］由入院次日空腹抽血完成。3）超聲心動圖：采用二維多普勒超聲心動圖測量左心室舒張末期內徑、射血分數(shù)、節(jié)段性室壁運動等指標評價心臟結構和功能，所有患者均于術前完成超聲心動圖檢查。

1.2.2 冠脈造影及介入治療 使用標準Judkins技術通過橈動脈或股動脈途徑進行冠狀動脈造影。根據(jù)冠脈造影結果，運用直徑法測量病變血管的狹窄程度，至少1 支冠狀動脈或主要分支血管狹窄程度≥50%者定義為病變血管。PCI 策略和支架選擇由經(jīng)驗豐富的介入心臟病專家進行。所有患者在術前均接受雙聯(lián)抗血小板藥物（DAPT），包括阿司匹林（300 mg 負荷劑量后100 mg·d-1）聯(lián)合氯吡格雷（300 mg 負荷劑量后75 mg·d-1）或替格瑞洛（180 mg 負荷劑量后90 mg/次、2 次/d）。在手術過程中，患者接受肝素（70 IU·kg-1）抗凝以維持活化凝血時間＞250 s。收集患者冠脈造影及介入治療相關指標：包括冠脈血管病變數(shù)量（單支/多支）、植入支架數(shù)目、梗死相關血管情況等。

1.3 MACCE 定義

全因死亡、再發(fā)性心肌缺血/梗死、腦卒中（包括缺血性卒中和出血性卒中）、心力衰竭及靶血管血運重建[11]。

1.4 評分計算方法

1.4.1 ACEF 評分計算方法 計算公式為：ACEF=年齡/左心室射血分數(shù)+1（如果血肌酐＞176.8 μmol·L-1或＞2.0 mg·dL-1）[6]。

1.4.2 全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分計算方法 使用在線程序（http：//www.outcomesumassmed.org/grace）對患者進行院內GRACE 風險評分。評分內容包括年齡、心率、收縮壓、血清肌酐水平、Killip 分級、入院時心臟驟停、心電圖ST 段改變、心肌壞死標記物，總分15～321 分[12]。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布以中位數(shù)與四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。通過多因素Logistic 回歸分析確定AMI 患者PCI 術后住院期間MACCE 的獨立危險因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析ACEF 評分與GRACE 評分的預測價值，同時根據(jù)曲線下面積（area under curve，AUC）判斷其對不良預后事件的預測精度。采用雙側檢驗，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

本研究共納入1 606 例患者，男性1 362 例（84.8%），女性244 例（15.2%），平均年齡（57.25±11.13）歲，其中ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）1 393 例（86.7%），非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）213 例（13.3%）。根據(jù)患者PCI 術后是否發(fā)生MACCE，分為非MACCE 組1 388 例（86.4%）及MACCE 組218 例（13.6%）。MACCE組中包含心力衰竭143 例（65.6%），再次心肌缺血/梗死/靶血管血運重建44 例（20.2%），腦卒中10 例（4.6%），全因死亡21 例（9.6%）。

2.2 兩組患者臨床基線資料比較

MACCE 組患者年齡、心率、Killip 分級≥2 級的比例均高于非MACCE 組，收縮壓及舒張壓均低于非MACCE 組（P均＜0.05），其他基線資料兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.3 兩組患者實驗室指標、風險評分及冠脈介入治療相關參數(shù)比較

MACCE 組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞相對值、血肌酐、LDL-C、TG、cTnI、NT-proBNP、節(jié)段性室壁運動異常比例、左心室舒張末期內經(jīng)、ACEF 評分及GRACE 評分水平均高于非MACCE組，射血分數(shù)低于非MACCE 組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室指標、風險評分及冠脈造影介入治療相關參數(shù)比較

2.4 多因素Logistic 回歸分析影響PCI 術后發(fā)生MACCE 的影響因素

以心率、收縮壓、舒張壓、Killip 分級、白細胞計數(shù)、中性粒細胞相對值、LDL-C、TG、cTnI、NT-proBNP、左心室舒張末期內徑、節(jié)段性室壁運動異常、ACEF 評分、GRACE 評分為自變量（賦值情況：有節(jié)段性室壁運動異常為1，無節(jié)段性室壁運動異常為0；Killip≥2 為1，Killip=1 為0；其余均為連續(xù)性數(shù)值變量），以AMI 患者PCI 術后住院期間是否發(fā)生MACCE 為因變量（是=1，否=0）。Logistic 回歸結果顯示，心率、LDL-C、TG、cTnI、NT-proBNP、ACEF 評分和GRACE 評分是初發(fā)AMI 患者PCI 術后住院期間MACCE 發(fā)生的獨立影響因素（P均＜0.05），見表3。

表3 急性AMI 患者PCI 術后院內MACCE 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

2.5 ACEF 評分及GRACE 評分對院內MACCE的評估價值

ROC 曲線分析結果顯示，ACEF 評分的最佳截斷值為1.13，靈敏度為80.30%，特異度為63.40%（AUC=0.773，95%CI：0.739～0.804，P＜0.001）。GRACE評分的最佳截斷值為119.50，靈敏度為71.10%，特異度為55.90%（AUC=0.693，95%CI：0.655～0.731，P＜0.001）。同時，將兩種評分的AUC 進行比較，發(fā)現(xiàn)ACEF 評分的預測價值優(yōu)于GRACE 評分（95%CI：0.036～0.121，P＜0.001），見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線評價兩種評分對AMI 患者PCI 術后住院期間MACCE 的預測價值

表4 兩種評分對初發(fā)AMI 患者PCI 術后住院期間MACCE 發(fā)生的ROC 曲線分析

3 討論

AMI 是一種臨床常見的心血管疾病，該病發(fā)病急、病情重、進展迅速，是造成心血管疾病死亡的重要原因之一，對人類的身心健康和生命安全構成嚴重威脅[13]。目前PCI 是AMI 的主要治療手段之一，盡管PCI 治療可降低AMI 患者的死亡率[14]，但患者PCI 術后MACCE 的發(fā)生率依然較高[15]。因此，尋找精準、便捷的臨床風險評分來預測AMI 的預后尤為必要。

GRACE 評分是評估急性冠脈綜合征（ACS）患者院內、院外預后的重要風險評分工具[16]，能較好地評估AMI 患者的臨床預后[17]。ACEF 評分最初是為預測接受選擇性冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜手術的患者死亡率而設計的，在建立初期即表現(xiàn)出與EuroSCORE、Cleveland Clinic 等更復雜的評分系統(tǒng)類似的預測能力，為臨床醫(yī)生在患者的預后管理中提供了幫助[6]。近年來，ACEF評分也被逐漸用于冠心病的風險及預后預測。研究[18]指出，ACEF 評分可作為一種新的有效預測模型，用于評估AMI 患者PCI 術后1 年MACCE發(fā)生和死亡風險。本文多因素分析結果顯示，ACEF 評分和GRACE 評分是初發(fā)AMI 患者PCI術后住院期間MACCE 發(fā)生的獨立影響因素。蔣智欽等[19]發(fā)現(xiàn)，ACEF 評分可預測老年STEMI 患者急診PCI 術后心源性死亡和心臟不良事件，與本研究結果一致。也有研究[8]表明，ACEF 評分可用于預測ACS 患者血運重建后的不良預后，其預測價值與GRACE 評分相當，但目前尚未在亞洲人群中有類似報道。因此，本研究利用ROC 曲線分析兩種評分對接受PCI 治療的AMI 患者住院期間發(fā)生MACCE 的預測價值。結果發(fā)現(xiàn)，ACEF評分的預測價值優(yōu)于GRACE 評分，表明與GRACE 評分比較，ACEF 評分對院內MACCE 的預測精度更高，且更簡便易行。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)MACCE 組患者平均心率高于非MACCE 組患者，提示心率增快可能是患者住院期間發(fā)生MACCE 事件的預測因素。心率與AMI 危險性密切相關，AMI 患者心率升高可能是早期識別MACCE 高危患者的有力臨床指標[20]。流行病學調查[21]顯示，血脂異常與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關，在心血管疾病的風險評估中具有重要的價值。研究[22]表明，隨著TG 的增加，心血管疾病的發(fā)生和死亡風險隨之增加。本研究對患者血脂進行分析，結果表明LDL-C 和TG 水平升高亦是患者住院期間發(fā)生MACCE 事件的獨立影響因素，與上述的研究結果類似。cTnI 和NT-proBNP 是臨床常用于檢測心肌損傷和功能障礙的敏感及特異指標，與AMI 的發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關[23]。本研究結果提示，cTnI和NT-proBNP 水平與AMI 患者PCI 術后院內MACCE 的發(fā)生相關。綜上，提醒臨床上應注意監(jiān)測AMI 患者的心率、血脂、心肌酶學指標水平，以早期識別高風險人群，及時調整治療策略，改善患者預后?？傊?，初發(fā)AMI 患者中，與GRACE 風險評分相比，ACEF 評分對PCI 術后患者發(fā)生院內不良預后和死亡表現(xiàn)出更好的辨別力，避免了一些復雜風險評分因為納入過多變量而導致預測模型過度擬合與不穩(wěn)定。

本研究尚存在一些不足，如本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)來源于單中心，可能存在選擇性偏倚；本研究觀察臨床結局主要聚焦于院內預后和死亡的評估，對于長期預后的影響還需繼續(xù)隨訪觀察及進一步研究。因此，今后進行長期隨訪和多中心前瞻性研究是十分必要的。