趙梓 李寅

1南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南陽 473000；2南陽醫(yī)學高等?？茖W校，南陽 473000

腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的概率為30%～50%［1］。吞咽障礙患者主要表現(xiàn)為吞咽時咽下困難、飲水嗆咳等，影響攝食及營養(yǎng)吸收，不利于腦卒中患者病情恢復。因此，臨床促進腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復在改善疾病預后中意義重大。臨床針對腦卒中后吞咽障礙患者通常采用鼻飼飲食法進行營養(yǎng)攝入，但長期鼻飼可導致吞咽反射遲鈍、胃蠕動減慢等，加之胃管摩擦、壓迫，還可導致鼻咽部潰瘍、胃黏膜損傷等，對患者健康造成嚴重威脅［2］。間歇性鼻飼是指進食前經(jīng)口插入胃管，將藥物、流質(zhì)飲食經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，進食結束后隨即拔管，相比于傳統(tǒng)留置胃管更有利于維持消化道正常生理結構［3］。為此，本文就間歇性鼻飼聯(lián)合康復護理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果展開研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2019年7月至2022年6月南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院收治的老年腦卒中后吞咽障礙患者86 例進行前瞻性研究，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各43 例。對照組男23 例，女20 例，年齡60～76（67.49±3.12）歲；病程11～45 （26.10±6.54）d；腦卒中類型：出血性卒中9 例，缺血性卒中34 例；病變部位：腦干25 例，基底節(jié)區(qū)8 例，大腦皮質(zhì)10 例；體質(zhì)量指數(shù)21.2～29.3（24.48±1.15）kg/m2。觀察組男21 例，女22 例，年齡61～80（67.88±3.64）歲；病程13～43（25.76±6.82）d；腦卒中類型：出血性卒中12 例，缺血性卒中31 例；病變部位：腦干24 例，基底節(jié)區(qū)11 例，大腦皮質(zhì)8 例；體質(zhì)量指數(shù)21.5～29.2（24.52±1.13）kg/m2。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），有可比性。

本研究通過南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020JIP-1397）?；颊呒凹覍偻鈪⑴c本次研究且簽署同意書。

2.入選標準

（1）納入標準：①符合《中國腦血管疾病分類2015》［4］中腦卒中診斷；②頭顱CT/MRI檢查顯示腦部有出血或梗死病灶；③首次確診，且處于康復期；④洼田飲水試驗+吞咽造影檢查（VFSS）確診存在吞咽障礙。（2）排除標準：①完全無法吞咽；②既往有嚴重消化道疾病、呼吸系統(tǒng)疾??；③精神異?；蛴芯癫∈?；④伴有惡性腫瘤；⑤臨床資料不完整；⑥存在心、肝、腎等臟器功能障礙；⑦合并咽喉、食管胃部炎癥和胃潰瘍疾病。

3.方法

兩組患者均實施吞咽功能康復護理。（1）基礎訓練：①指導患者進行舌尖抬高、伸縮、擺動等訓練，盡量將舌頭伸出，向前和兩側擺動，每個動作重復10 遍為1 組，每次2 組，每日2 次；②指導患者做低頭、抬頭、沉肩、提肩動作，每個動作重復10 遍為1 組，每次2 組，每日1 次；③指導患者盡量張大口，然后放松，將大小軟硬合適的物品置于患者口中，保持咬肌緊張，并做咬肌按摩；④指導患者性叩齒、卷舌、鼓腮、空吞咽等動作，每個動作重復20次為1組，每次2 組，每日2 次。（2）下頜訓練：①用手指刺激甲狀軟骨至下頜處皮膚，誘發(fā)吞咽反射，重復10 次。②指導患者張大口，保持5 min 后放松，之后再次張口，移動下頜至一側，保持5 min后向另一側移動，重復10次為1組，每日3組。

對照組在此基礎上實施持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼，具體如下：患者坐位，若患者無法坐立或者坐立困難，將床頭抬高45o，體位取側臥位或者仰臥位，潤滑胃管，將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，導管外端用醫(yī)用膠帶固定于鼻翼和頰部，根據(jù)患者的消化情況鼻飼流質(zhì)飲食，每日注食4～5 次，食量200～300 ml/次，溫度約30～40℃，指導患者進行吞咽動作，注食時間20～30 min/次，食物注入后使用溫水注入，并用膠布于鼻翼兩側進行固定，保持原體位30 min后再變換體位。

觀察組實施經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼，具體如下：鼻飼之前指導患者吞口水30 次，為留置間歇胃管做好準備，增強患者吞咽功能，其次患者取坐位或半臥位，選擇質(zhì)地柔軟、直徑較細的胃管經(jīng)口插入胃內(nèi)，當插入約10 cm 到咽喉部時，囑患者做吞咽動作，確定胃管置入胃內(nèi)后，先給予20 ml溫水注入，再給予38～41℃的濃流食注入，注食量300～500 ml，以患者有飽腹感為標準，注入速度50 ml/min，注食后再給予適量溫水注入，注食水完畢后于患者呼氣末拔除胃管，讓患者保持喂食姿勢30 min。每日注食3 次，兩餐之間注水1 次。用溫開水將使用后的胃管沖洗干凈，并用水浸泡30 min，最后晾干。隨著患者吞咽功能的增強，以及進食量增加，可逐步減少間歇胃管次數(shù)。兩組患者持續(xù)干預4周。

4.觀察指標

（1）吞咽功能：于干預前和干預后應用洼田飲水試驗［5］評估嗆咳情況，患者端坐，給予1 杯30 ml 溫水飲用，觀察嗆咳情況，共分為5 級（Ⅰ～Ⅴ），評級越高，吞咽功能越好；采用VFSS 評估兩組患者吞咽情況，分別采用糊狀、固體和液體餐鋇，在治療師指導下，于X 線機上觀察患者吞咽不同階段情況，包括口腔期（0～3 分）、咽喉期（0～3 分）和食管期（0～4 分），總分0～10 分，評分越高，吞咽障礙程度越輕。（2）營養(yǎng)狀況：于干預前和干預后，抽取患者空腹靜脈血5 ml，運用全自動血液細胞分析儀測定前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、血紅蛋白（Hb）和血清白蛋白（ALB）水平。（3）神經(jīng)功能和日常生活能力：于干預前和干預后采用美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［6］評估兩組患者神經(jīng)功能，該量表共8個項目，42為滿分，分數(shù)越高說明患者神經(jīng)功能受損越嚴重；采用日常生活能力指數(shù)量表（ADL）［7］評估兩組患者的日常生活能力，該量表共10個項目，100分為滿分，分數(shù)與患者的生活質(zhì)量呈正比。（4）并發(fā)癥：觀察兩組患者干預過程中腹脹、食胃反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

5.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.洼田飲水試驗分級

干預前，兩組洼田飲水試驗分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組洼田飲水試驗分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預前后洼田飲水試驗分級對比（例）

2.VFSS評分

干預前，兩組VFSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組VFSS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預前后VFSS評分對比（分，± s）

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預前后VFSS評分對比（分，± s）

注：對照組實施持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼，觀察組實施經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼；VFSS為吞咽造影檢查

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)43 43干預前3.73±0.69 3.62±0.75 0.71 0.481干預后7.02±1.13 8.78±0.96 7.87<0.001 t值16.29 27.78 P值<0.001<0.001

3.營養(yǎng)狀況

干預前，PA、Hb、ALB、TRF 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組PA、Hb、ALB、TRF 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預前后營養(yǎng)狀況對比（g/L，± s）

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預前后營養(yǎng)狀況對比（g/L，± s）

注：對照組實施持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼，觀察組實施經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼；PA 為前白蛋白，Hb 為血紅蛋白，ALB 為血清白蛋白，TRF為轉(zhuǎn)鐵蛋白；與同組干預前比較，aP<0.05

組別PA Hb ALB TRF干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組（43例）0.21±0.06 0.32±0.08a 126.49±12.38 136.42±13.51a 28.34±4.37 33.07±5.41a 1.95±0.25 2.32±0.33a觀察組（43例）0.23±0.07 0.38±0.09a 127.16±9.57 145.36±11.65a 28.60±3.85 37.62±4.46a 2.03±0.27 2.48±0.39a t值1.42 3.27 0.28 3.29 0.29 4.26 1.43 2.05 P值0.159 0.002 0.780 0.002 0.770<0.001 0.158 0.043

4.神經(jīng)功能和日常生活能力

干預前，兩組NIHSS、ADL評分相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表4。

表4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預前后神經(jīng)功能和日常生活能力對比（分，± s）

表4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預前后神經(jīng)功能和日常生活能力對比（分，± s）

注：對照組實施持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼，觀察組實施經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼；NIHSS為美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表，ADL為日常生活能力指數(shù)量表；與同組干預前比較，aP<0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)43 43 NIHSS干預前30.10±2.22 30.08±2.24 0.04 0.967干預后24.26±1.78a 18.84±1.45a 15.48<0.001 ADL干預前42.46±4.25 43.11±4.46 0.69 0.491干預后61.54±5.05a 75.66±5.43a 12.49<0.001

5.并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.03，P=0.008）。見表5。

表5 兩組腦卒中后吞咽障礙患者并發(fā)癥比較[例（%）]

討論

腦卒中患者因腦部吞咽運動中樞及相關神經(jīng)損傷，導致吞咽功能障礙，進而出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳等［8-9］。長期吞咽功能障礙可破壞機體水電解質(zhì)平衡，導致營養(yǎng)不良，使機體抵抗力下降，從而增加感染風險，不利于患者預后［10-11］。當前尚無治療腦卒中后吞咽障礙的特效方法，主要通過康復訓練、理療等改善吞咽相關肌肉功能，以促進吞咽功能恢復［12-13］。

鼻飼法是臨床常用的營養(yǎng)支持方法，在吞咽障礙患者中廣泛應用，但長期留置胃管存在較多不良影響，包括：①胃管長期壓迫鼻、咽部及食管黏膜，易造成受壓部位潰瘍出血；②留置胃管期間，食管下段括約肌關閉不全，影響喉上抬，無法進行吞咽訓練；③易造成反流，引起誤吸、吸入性肺炎等［14-15］。本研究結果顯示，干預后，觀察組洼田飲水試驗分級優(yōu)于對照組，VFSS評分、PA、Hb、ALB、TRF水平均高于對照組，觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL 評分高于對照組，提示間歇性鼻飼聯(lián)合康復護理能有效改善老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況，利于提高神經(jīng)功能以及日常生活能力。間歇性鼻飼根據(jù)患者需求，每日定時插管進行營養(yǎng)供給，胃管不留置，不會對鼻、咽腔及食管黏膜造成壓迫，可避免長期留管造成的損傷，降低并發(fā)癥風險［16-17］。間歇性鼻飼在進食結束后拔管，消化道保持正常生理結構，能夠保證吞咽口腔期、咽喉期、食管期的完整性，為吞咽功能訓練提供有利條件［18-20］。間歇性鼻飼插管時對吞咽相關肌群產(chǎn)生刺激，可間接誘發(fā)咽反射，利于改善口腔、咽喉部肌肉運動功能，減輕吞咽功能障礙［21-22］。間歇性鼻飼符合人體生理規(guī)律，既能保證營養(yǎng)供給，同時無須固定導管，可減少相關并發(fā)癥，維持外在形象，維護患者自尊心［23-24］。在間歇性鼻飼基礎上進行吞咽康復護理，針對患者口唇、頰部、咽喉、舌部、吞咽及食管肌群進行主被動訓練，可促進吞咽反射的建立，有利于改善吞咽相關肌肉的運動協(xié)調(diào)性，促進吞咽功能恢復，提高患者神經(jīng)功能［25-26］。間歇性鼻飼作為一種進食代償手段，不僅可糾正無法自主進食患者營養(yǎng)不良狀況，還可通過插管時對舌根的刺激，促使患者產(chǎn)生有效吞咽，實現(xiàn)盡早經(jīng)口進食，有利于患者預后，促進日常生活能力的提高［27-28］。本研究結果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明間歇性鼻飼聯(lián)合康復護理能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，其原因在于間歇鼻飼進食結束后拔除胃管，解除對食管括約肌的刺激，利于減少吸入性肺炎以及胃食管反流發(fā)生，此外，間歇性鼻飼多次反復插管能促進腸胃蠕動，從而減少腹脹發(fā)生［29-30］。

綜上所述，針對腦卒中后吞咽障礙患者施行間歇性鼻飼聯(lián)合康復護理，能夠促進吞咽功能恢復，改善營養(yǎng)狀況的同時提高神經(jīng)功能以及日常生活能力，安全可靠，值得臨床推廣應用。

作者貢獻聲明趙梓：研究設計、試驗實施、試驗評估和數(shù)據(jù)采集、撰寫論文；李寅：審校、指導