周兆年 鄭偉強(qiáng)

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染內(nèi)科，湛江 524000

肝病患者的止血系統(tǒng)經(jīng)常會(huì)發(fā)生復(fù)雜的變化，血小板是止血的主要效應(yīng)細(xì)胞，傳統(tǒng)上認(rèn)為，血小板減少是出血的高危因素。血小板減少癥在肝硬化患者中很常見(jiàn)，形成過(guò)程是多因素的，包括丙型肝炎和酒精誘導(dǎo)的骨髓抑制、肝血小板生成素代謝缺陷、脾功能亢進(jìn)、血小板相關(guān)抗體導(dǎo)致的血小板從循環(huán)中清除或血小板過(guò)度活化［1-2］。另外，在肝硬化治療過(guò)程中，維生素K 對(duì)血小板可能有一定的改善作用，但兩者間的作用機(jī)制尚不明確［3］。

血小板的結(jié)構(gòu)和功能是動(dòng)態(tài)變化的，當(dāng)它們從基礎(chǔ)條件下的循環(huán)靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)轫憫?yīng)生理和病理信號(hào)的激活狀態(tài)時(shí)會(huì)發(fā)生顯著改變?；罨难“迨侵寡到y(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間關(guān)鍵的聯(lián)系橋梁，具有執(zhí)行識(shí)別和信號(hào)功能、傳遞生物信息和免疫功能的能力，并協(xié)調(diào)復(fù)雜的生理和病理炎性反應(yīng)，以及可以完成特定的效應(yīng)器活動(dòng)［4］。

有研究顯示，在急性病毒性肝炎小鼠模型中，血小板減少導(dǎo)致病毒特異性細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞的肝內(nèi)堆積減少，促進(jìn)肝病的進(jìn)展［5］。此外，血小板在肝移植的患者中具有雙重作用。一方面，血小板通過(guò)誘導(dǎo)竇內(nèi)皮細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致肝移植患者的缺血/再灌注損傷；另一方面，血小板在肝損傷后的恢復(fù)和再生中起關(guān)鍵作用［6］。因此，越來(lái)越多的研究證實(shí)了血小板在免疫炎癥、宿主防御、血管生成、組織修復(fù)和再生等過(guò)程中發(fā)揮重要作用，本文就血小板在肝硬化中的潛在作用進(jìn)行綜述。

血小板的顆粒釋放

血小板含有大量的分泌顆粒，儲(chǔ)存并釋放大量生物活性分子，包括5-羥色胺（serotonin，5-HT）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子等，在肝硬化的發(fā)展、治療、監(jiān)測(cè)中起重要作用。

Jocob 等［7］研究了不同老鼠模型中門靜脈對(duì)5-HT 的體外收縮反應(yīng)，結(jié)果表明：門靜脈高壓與5-HT 的升壓反應(yīng)減弱有關(guān)，證實(shí)了5-HT受體拮抗劑可以通過(guò)降低肝硬化患者腸系膜和側(cè)支循環(huán)中的阻力來(lái)發(fā)揮門靜脈降壓作用。此外，在肝臟再生方面，He等［8］研究結(jié)果顯示，5-HT是肝再生中YAP 的潛在上游調(diào)節(jié)因子，可以通過(guò)增加5-HT 含量促進(jìn)肝臟再生［9］。因此，5-HT 在降低門靜脈壓、促進(jìn)肝臟再生方面具有重要作用，且5-HT受體拮抗劑可以作為肝硬化治療的潛在用藥。

肝外周細(xì)胞群在微血管重塑中起核心作用，而PDGF是負(fù)責(zé)內(nèi)皮細(xì)胞與外周細(xì)胞相互作用的關(guān)鍵分子，也是慢性肝病中的主要纖維化因子，以及肝星狀細(xì)胞增殖、遷移的最有效刺激因素，并且可以調(diào)節(jié)肝血管結(jié)構(gòu)和功能［10］。在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）中，假體材料和組織之間界面處的內(nèi)膜增生是支架植入的固有現(xiàn)象，是TIPS 功能不全的主要原因。有研究表明，在接受TIPS治療的肝硬化患者中，通過(guò)聯(lián)合抑制血小板聚集和PDGF 活性，可以降低TIPS 功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。另外，在門脈高壓征和肝硬化的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校骼悄峥梢杂行б种芇DGF 等信號(hào)通路，誘導(dǎo)內(nèi)臟新生血管減少約80%，使內(nèi)臟和全身循環(huán)的高動(dòng)力顯著減弱，并導(dǎo)致門體側(cè)支的范圍顯著減少和門靜脈壓力降低，可以顯著改善肝損傷和肝內(nèi)纖維化、炎癥和血管生成［12］。所以，抑制PDGF 活性有望成為肝纖維化、門靜脈高壓、TIPS的治療靶點(diǎn)。

門靜脈血栓形成是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究表明血小板衍生的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 升高與高凝狀態(tài)和促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，且與肝硬化患者的門靜脈血栓形成密切相關(guān)［13］。

綜上所述，血小板釋放的各種生物活性分子在肝硬化的門靜脈壓力、肝臟再生、血管生成、肝臟炎癥等方面發(fā)揮重要作用，可以作為肝硬化的潛在治療靶點(diǎn)。

血小板表面受體

血小板作為免疫和炎性細(xì)胞，具有多種受體和介導(dǎo)信號(hào)功能的表面分子，包括血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）、細(xì)胞間黏附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM-1）、髓系細(xì)胞上表達(dá)的觸發(fā)受體-1（triggering receptor expressed on myeloid cells 1，TREM-1）、CD40L、Toll樣受體4（TLR4）、趨化因子受體、補(bǔ)體受體等，在炎癥活動(dòng)、免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，可以作為肝硬化的治療靶點(diǎn)以及病情監(jiān)測(cè)的有效工具。

血小板膜GP 包括GPIbα、GPIIb-IIIa、GPIb-IX、GPIa-IIa等。GPIbα是細(xì)胞間相互作用的關(guān)鍵受體，在晚期非酒精性脂肪性中，血小板表達(dá)的GPIbα 參與血小板與Kupffer 細(xì)胞的相互作用以及肝炎的維持［14］。Xu 等［15］研究表明，GPIbα 的胞外結(jié)構(gòu)域是肝臟中新生血小板介導(dǎo)的血小板生成素生成所必需的，血小板GPIbα 缺失胞外表達(dá)會(huì)導(dǎo)致循環(huán)血小板生成素水平總體下降。在肝硬化患者中，GPIbα、GPIIb-IIIa 的表達(dá)比健康對(duì)照組低［16］，并且都表現(xiàn)出對(duì)GPIIb-IIIa 的自身抗體反應(yīng)，表明GPIIb-IIIa 及其抗體參與肝硬化患者的血小板破壞過(guò)程［17］。此外，血管性血友病因子、纖維蛋白原與GPIbα、GPIIb-IIIa 等GP 結(jié)合可以導(dǎo)致血小板聚集增加［18-19］。綜上，血小板膜GP 在肝硬化中具有傳遞信息、參與血小板生成素的生成、導(dǎo)致血小板破壞和血小板聚集等復(fù)雜的作用。

ICAM-1是免疫球蛋白超家族的一員，容易被促炎介質(zhì)過(guò)表達(dá)。肝硬化患者容易發(fā)生細(xì)菌感染，而炎性反應(yīng)的基本過(guò)程是通過(guò)黏附分子的激活來(lái)募集循環(huán)中的白細(xì)胞。Selzner 等［20］研究結(jié)果顯示，肝竇中ICAM-1 表達(dá)和白細(xì)胞募集可以引發(fā)局部炎性反應(yīng)，導(dǎo)致Kupffer 細(xì)胞依賴性釋放腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素6，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞增殖。此外，Geerts 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化大鼠腸系膜微循環(huán)中白細(xì)胞募集明顯受損，而這種缺陷與P-選擇素、E-選擇素和ICAM-1 表達(dá)減少有關(guān)。因此，ICAM-1 與肝硬化患者的肝細(xì)胞增殖、白細(xì)胞募集能力和肝臟炎癥相關(guān)。

TREM-1 是炎癥的放大器，在嚴(yán)重感染和敗血癥相關(guān)的先天免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用，TREM-1 與血小板的特異性結(jié)合可以增強(qiáng)中性粒細(xì)胞活化［22］。Ichou 等［23］研究表明，腹水TREM-1可以用于肝硬化自發(fā)性腹膜炎（SBP）的診斷，當(dāng)腹水TREM-1 水平為1 595 ng/L 時(shí)，診斷SBP 的受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積為0.98（靈敏度96%，特異度99%），表明腹水TREM-1 水平是診斷SBP 的一個(gè)非常敏感和特異的指標(biāo)。此外，Nguyen-Lefebvre等［24］研究表明，TREM-1 是肝臟Kupffer 細(xì)胞激活的主要調(diào)節(jié)因子，可以促進(jìn)肝損傷和肝纖維化。因此，TREM-1 可以監(jiān)測(cè)肝硬化患者感染的發(fā)生，并與肝臟損傷、肝纖維化有關(guān)。

綜上所述，血小板表面受體在肝硬化患者的細(xì)胞間信息傳遞、血小板破壞和聚集、肝臟炎癥、感染、抗腫瘤等方面發(fā)揮復(fù)雜的作用。

血小板衍生微粒

血小板衍生微粒（platelet microparticles，PMPs）是從活化的血小板中釋放的含有蛋白質(zhì)和RNA 的囊泡，又稱為細(xì)胞外囊泡，血小板的一些促炎和促血栓功能是由血小板微粒介導(dǎo)的。研究表明，血小板來(lái)源的促血栓微粒濃度與全身炎性反應(yīng)綜合征的嚴(yán)重程度呈比例增加，并與急性肝損傷患者的不良預(yù)后有關(guān)［25］。目前，有研究數(shù)據(jù)顯示，PMPs在肝硬化患者中沒(méi)有系統(tǒng)性增加，并且可能不會(huì)導(dǎo)致肝硬化相關(guān)的促凝血失衡［26］。但是，血小板作為治療性細(xì)胞外囊泡的一種主要來(lái)源，其作用迄今為止尚未被完全探索，其規(guī)范的采集程序、濃縮形式的可用性、產(chǎn)生細(xì)胞外囊泡的傾向以及獨(dú)特的成分和組織靶向能力具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因此，PMPs在肝硬化中的功能及作用尚待進(jìn)一步研究。

血小板相關(guān)微小RNA（miRNA）

miRNA 是一類高度保守、化學(xué)穩(wěn)定的小非編碼內(nèi)源性RNA 分子，其在轉(zhuǎn)錄后水平的RNA 誘導(dǎo)基因沉默中作用被廣泛研究，全身約有70% miRNA 在肝臟組織中被發(fā)現(xiàn)。血小板相關(guān)miRNA 包括miR-223、miR-126、miR-21 等，其中miR-223 影響免疫細(xì)胞分化、巨噬細(xì)胞極化、炎癥小體激活、鐵穩(wěn)態(tài)、代謝信號(hào)通路和炎癥信號(hào)通路，參與各種肝病的發(fā)病機(jī)制［27］。有研究表明，miR-126 可以誘導(dǎo)肝硬化患者十二指腸中的新生血管生成，可以作為在門體側(cè)支形成過(guò)程中整合KLF2 和VEGF 通路的候選物［28］。因此，血小板相關(guān)miRNA可以作為治療肝病的有吸引力的生物標(biāo)志物。

抗血小板治療與肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）

血小板減少是肝硬化的標(biāo)志，有研究表明血小板在生長(zhǎng)因子分泌過(guò)程中會(huì)誘發(fā)腫瘤的發(fā)展，血小板減少預(yù)示肝硬化HCC 患者預(yù)后不良，而且血小板增多是無(wú)肝硬化患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素［29］。另有研究結(jié)果顯示，晚期HCC 患者的血小板減少和平均血小板體積升高與更好的預(yù)后相關(guān)，支持通過(guò)抗血小板治療來(lái)預(yù)防和治療HCC［30］。此外，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，氯吡格雷等抗血小板治療可以降低HCC 發(fā)病率和肝臟相關(guān)病死率［31］，這揭示了血小板在腫瘤調(diào)節(jié)中的復(fù)雜作用。綜上，抗血小板治療可以作為肝硬化HCC患者的潛在治療策略。

血小板減少與出血

血小板減少在晚期肝病患者中很常見(jiàn)，侵入性手術(shù)相關(guān)的出血最常見(jiàn)于嚴(yán)重血小板減少癥患者，然而，用于增加血小板計(jì)數(shù)或調(diào)節(jié)血小板功能的治療可能會(huì)給肝硬化患者帶來(lái)危害。因此，對(duì)確定哪些肝硬化患者有出血風(fēng)險(xiǎn)增加或可能需要預(yù)防性輸血對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要作用。有研究表明，肝硬化患者的凝血障礙似乎與出血無(wú)關(guān)［32］。此外，肝硬化患者的原發(fā)性止血功能可能沒(méi)有缺陷，而且血小板減少不一定增加出血風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此，肝硬化患者不一定需要采取積極措施來(lái)增加血小板計(jì)數(shù)，僅需要在進(jìn)行侵入性手術(shù)時(shí)關(guān)注嚴(yán)重的血小板減少并給予干預(yù)或預(yù)防出血。

血小板的聚集性

研究表明，與健康人相比，肝硬化患者的血小板聚集潛能顯著增加，但與血小板減少無(wú)關(guān)［33］。此外，Zanetto等［34］研究表明，肝硬化患者的血小板聚集性增加與進(jìn)一步的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，抑制血小板聚集可以作為肝硬化治療的潛在靶點(diǎn)。

總 結(jié)

血小板的顆粒釋放、各種表面受體、相關(guān)miRNA 等生物活性物質(zhì)在肝硬化患者的免疫炎癥、宿主防御、血管生成、肝臟再生等方面發(fā)揮重要作用。血小板在肝硬化中的作用是復(fù)雜的，未來(lái)我們需要進(jìn)一步明確血小板來(lái)源的生物活性分子在門靜脈高壓、肝性腦病、門靜脈血栓等方面的具體作用，還需進(jìn)一步了解血小板與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞等的相互作用，為肝硬化的治療提供廣闊前景。