張麗 徐萌

近些年，在兒童心內(nèi)科門(mén)診經(jīng)常可以見(jiàn)到因孩子嘆氣、乏力、胸悶胸痛、頭暈來(lái)看病的家長(zhǎng)和孩子，多是擔(dān)心孩子患上心肌炎的。心肌炎是兒童常見(jiàn)的心臟疾病，是指因感染或其他原因引起的彌漫性或局灶性心肌間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和臨近的心肌纖維壞死或退行性變，導(dǎo)致不同程度的心功能障礙或其他系統(tǒng)損害的疾病。大部分患兒都有前驅(qū)癥狀，包括發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛等，很多兒童會(huì)有胸悶、胸痛、頭暈、心悸、乏力、氣短等癥狀，甚至?xí)掷m(xù)數(shù)月。

家長(zhǎng)們要特別當(dāng)心兒童病毒性心肌炎，一般發(fā)生于感染后2～4周，多見(jiàn)于青少年，臨床表現(xiàn)輕重不一。輕度心肌炎的癥狀非常輕微，甚至可以沒(méi)有癥狀，經(jīng)過(guò)治療和休息能夠自行緩解；急性加重型的心肌炎則容易帶來(lái)嚴(yán)重后果，更可能導(dǎo)致患者在幾周之內(nèi)猝死！如果本身有心臟基礎(chǔ)疾病比如先天性心臟病等，感染后出現(xiàn)心跳加快、胸悶、胸痛、氣促等加重，即使不是心肌炎，也要盡快就醫(yī)。一般來(lái)說(shuō)，病毒感染后一周左右不適癥狀會(huì)逐步緩解，如果這一階段孩子的胸悶、胸痛、心慌等癥狀無(wú)改善，反而加重，應(yīng)引起重視，盡快就醫(yī)。

心肌炎危害巨大，但是發(fā)病率不高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可以最大程度避免它帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，所以家長(zhǎng)們也沒(méi)必要過(guò)度焦慮和恐慌。下面針對(duì)心肌炎的一些常見(jiàn)問(wèn)題作出解答，希望能幫助大家充分認(rèn)識(shí)兒童心肌炎。

1.心肌炎的常見(jiàn)病因是什么？

（1）感染性因素：最常見(jiàn)的是病毒性心肌炎，主要由A型流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒B組、細(xì)小病毒B19、EB病毒、皰疹病毒6型感染等因素引起。細(xì)菌（如白喉?xiàng)U菌、鏈球菌等）、真菌、立克次體、螺旋體、原生動(dòng)物、寄生蟲(chóng)是少見(jiàn)致病因子。

（2）非感染性因素：包括自身免疫性疾病（如急性風(fēng)濕熱、川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、過(guò)敏、藥物（如一些抗菌素、腫瘤化療藥物等）和毒素等。

2.得了心肌炎會(huì)有哪些表現(xiàn)呢？

嬰兒可表現(xiàn)為吃奶差、煩躁、哭鬧、嗜睡、惡心、嘔吐等。

幼兒可有懶動(dòng)、長(zhǎng)嘆氣、胸悶胸痛等表現(xiàn)。

心肌炎患兒在疾病過(guò)程中出現(xiàn)心血管癥狀如胸悶、心悸的僅為部分病例，大多數(shù)心肌炎患兒急診就診時(shí)的常見(jiàn)癥狀為呼吸急促和呼吸困難或者表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐及腹痛等消化道癥狀。

比較危險(xiǎn)的一個(gè)類型是暴發(fā)性心肌炎。需要警惕以下癥狀：心跳過(guò)快或心律失常，心悸、極度乏力、呼吸困難、胸悶、胸痛、胃痛、四肢冰冷或出現(xiàn)斑點(diǎn)、少尿、精神萎靡、反應(yīng)淡漠、頭暈（低血壓的跡象）等；嬰兒出現(xiàn)拒乳、發(fā)紺、四肢涼等表現(xiàn)。如果出現(xiàn)這些癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

3.心肌炎臨床診斷依據(jù)有哪些？

主要臨床診斷依據(jù)有：

（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

（2）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。

（3）血清心肌肌鈣蛋白T或I或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴動(dòng)態(tài)變化。

（4）顯著心電圖改變，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、非特異性ST-T改變、T波倒置、ST段抬高和肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，亦可見(jiàn)心肌梗死樣心電圖和病理性Q波；房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、室性顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫和心房撲動(dòng)均可發(fā)生。

（5）心臟磁共振成像（CMR）呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)。

次要臨床診斷依據(jù)有：

（1）前驅(qū)感染史。

（2）胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發(fā)灰、腹痛等癥狀（至少2項(xiàng)），嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢涼等。

（3）血清乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高。

（4）心電圖輕度異常。

（5）抗心肌抗體陽(yáng)性。

符合主要臨床診斷依據(jù)≥3條，或主要臨床診斷依據(jù)2條+次要臨床診斷依據(jù)≥3條，并排除了其他疾病，可臨床診斷為心肌炎。

4.兒童心肌酶升高都有哪些原因？

心肌酶譜主要包括CK、CK-MB、LDH、AST等，其中最有診斷價(jià)值的一項(xiàng)是CK-MB，具有心肌特異性。心肌酶譜升高是心肌細(xì)胞損害的重要依據(jù)之一，可以由感染、心律失常、冠脈病變、乏氧、中毒（藥物及毒物）、代謝性疾病、神經(jīng)肌肉病、血液病等引起或并發(fā)。但心肌酶升高，不一定就是心肌炎，因?yàn)樗鼈冞€存在于其他的臟器，比如肝臟和肌肉中，肝臟和肌肉損傷時(shí)也會(huì)造成心肌酶增高，應(yīng)進(jìn)行全面檢查評(píng)估?？傊?，當(dāng)寶寶心肌酶增高時(shí)，一定要引起高度重視，盡早來(lái)醫(yī)院尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，明確具體病因，盡早采取針對(duì)性治療。

5.心肌炎該如何治療？

（1）一般治療：急性期建議注意休息，限制活動(dòng)，學(xué)齡兒童不參加體育活動(dòng)，避免嬰幼兒劇烈哭鬧。

（2）抗感染治療：對(duì)于有感染存在的患兒，要積極對(duì)癥抗感染治療。

（3）營(yíng)養(yǎng)心肌治療：可以大劑量維生素C聯(lián)合磷酸肌酸鈉。

（4）所有心肌炎患兒均應(yīng)接受持續(xù)心肺功能的監(jiān)測(cè)，比如心電圖監(jiān)測(cè)等。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟異常，如早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，則需要在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下分別進(jìn)行相應(yīng)的治療，以改善癥狀。

（5）對(duì)病情較重者，根據(jù)病情需要采取利尿劑、血管活性藥、正性肌力藥、激素或丙種球蛋白治療。對(duì)于心力衰竭嚴(yán)重甚至心源性休克的患者，需積極使用生命支持治療（比如呼吸機(jī)、ECMO及臨時(shí)起搏器等），維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證重要臟器的灌注，使心臟得到休息，以幫助患者度過(guò)急性期。

6.心肌炎患兒日常有哪些注意事項(xiàng)？

（1）患有心肌炎的兒童需注意休息。為了促進(jìn)發(fā)生炎癥反應(yīng)的心肌細(xì)胞恢復(fù)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，最有效的辦法是減少能量消耗。安靜休息不是指在家或者病房做作業(yè)、玩平板電腦、看電視，而是真正靜臥，讓心肌細(xì)胞恢復(fù)。

（2）根據(jù)醫(yī)囑定期來(lái)院復(fù)查。

（3）保證營(yíng)養(yǎng)均衡，飲食要以清淡為主，不要過(guò)飽。可以給孩子吃一些高蛋白（如魚(yú)、蝦、肉、蛋、牛奶、豆制品）、高維生素（如蔬菜、水果）和易消化的食物，以促進(jìn)心肌代謝及修復(fù)。

（4）營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物能夠提供心肌能量，促進(jìn)心肌細(xì)胞修復(fù)，通常口服3～6個(gè)月，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。

（5）康復(fù)鍛煉。在心肌炎急性期，應(yīng)限制體力活動(dòng)，盡量臥床休息。輕型心肌炎患者，一般在發(fā)病3～4周后，可進(jìn)行10～30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，如步行等；3個(gè)月后，根據(jù)隨訪情況增加活動(dòng)量，如游泳、騎自行車(chē)和體操等，但一定要注意循序漸進(jìn)。心力衰竭或心臟擴(kuò)大者應(yīng)休息6～12個(gè)月，或至心臟大小恢復(fù)正常、心功能正常之后開(kāi)始活動(dòng)，根據(jù)心電圖、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等隨訪結(jié)果決定活動(dòng)量。

7.心肌炎能治愈嗎？會(huì)復(fù)發(fā)嗎？

兒童心肌炎診斷及時(shí)并經(jīng)適當(dāng)治療者，大多數(shù)患兒預(yù)后良好，可痊愈。少數(shù)患兒遷延不愈者可能發(fā)展成擴(kuò)張性心肌病。

如果孩子反復(fù)感染，存在心肌炎復(fù)發(fā)的可能，不過(guò)比較少見(jiàn)。

8.感冒容易誘發(fā)心肌炎嗎？

感冒后，只有極少部分孩子的心臟會(huì)受到病毒的損傷，這與病毒的種類、人體的免疫力、周?chē)h(huán)境的影響有密切的聯(lián)系。有些病毒感染，在人體抵抗力下降后會(huì)乘虛而入，直接侵襲心肌或通過(guò)自身免疫反應(yīng)損害心肌，引發(fā)心肌炎。所以，孩子平時(shí)應(yīng)注意均衡飲食，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，注意休息，避免感冒。感冒后如出現(xiàn)胸悶、乏力等不適應(yīng)及時(shí)就診。