謝娟

卒中后抑郁（PSD）是卒中患者最常見的情感障礙并發(fā)癥，該疾病會(huì)對卒中患者的康復(fù)進(jìn)程帶來不利影響，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至增加卒中患者的病死率。近年來，由于我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，卒中的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，并向年輕化發(fā)展。由于卒中后抑郁的嚴(yán)重后果及帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)，該疾病的早期診斷和針對性治療也受到人們的廣泛關(guān)注。

早識(shí)別早診斷

卒中后抑郁是指與腦卒中事件相關(guān)的，臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。

與原發(fā)性抑郁相比，卒中后抑郁的混雜因素多，如合并卒中后失語、血管性癡呆等認(rèn)知功能損害，很容易導(dǎo)致抑郁癥狀的識(shí)別困難，進(jìn)而使卒中后抑郁診斷的難度有所增加。

針對卒中后抑郁，目前臨床上還沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。卒中后抑郁是在患者卒中后出現(xiàn)的情感障礙，屬于繼發(fā)性抑郁范疇，所以診斷的前提是卒中，其次符合抑郁狀態(tài)或抑郁癥的臨床特征。

抑郁狀態(tài)或抑郁癥主要有以下癥狀：興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)自殺念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。

抑郁癥的診斷除癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，還可以通過病程、嚴(yán)重程度及排除標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步幫助診斷。對于PSD，需要卒中作為診斷前提，國際上多采納DSM-V推薦的卒中發(fā)生后1年內(nèi)為診斷時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)重程度采用抑郁評估量表（漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表等）分為輕度、中度、重度；排除標(biāo)準(zhǔn)需要排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（如適應(yīng)障礙伴抑郁心境），排除其他重大生活事件引起精神障礙（如離喪）。

早治療早康復(fù)

那么，卒中后抑郁該怎么治療呢？

1.藥物治療

PSD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)研究人員認(rèn)為PSD是一種器質(zhì)性情感障礙，其生物學(xué)基礎(chǔ)主要是因?yàn)槲辶u色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡?！鞍奉愡f質(zhì)失衡”假說認(rèn)為急性卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)椴∽儞p傷胺類遞質(zhì)神經(jīng)元及其通路，造成5-HT、NE和DA數(shù)量減少或生物活性降低，最終導(dǎo)致抑郁癥狀的發(fā)生。PSD發(fā)病機(jī)制中心理及社會(huì)因素參與亦被廣泛接受?？挂钟羲幬镌赑SD中的作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同，該類藥物不僅可以改善抑郁癥狀，而且能夠改善和提高康復(fù)治療效果，降低卒中復(fù)發(fā)率。

三環(huán)類抗抑郁劑如丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平等藥物，可通過抑制5-HT和NE的再攝取，也有M1毒覃堿樣乙酰膽堿受體、α1腎上腺素受體和H1組胺受體阻斷作用，能夠較快改善卒中后抑郁患者的臨床癥狀。嚴(yán)重副作用包括排尿困難、心律失常、直立性低血壓等，限制了其在臨床上的使用。

選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）能選擇性抑制突觸前5-HT能神經(jīng)末梢對5-HT的再攝取而產(chǎn)生療效，為目前一線抗抑郁藥，臨床代表性藥物包括舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀。臨床研究證據(jù)表明SSRI類藥物對PSD有效，但由于針對PSD人群的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)開展得少，故仍無法形成指導(dǎo)臨床的有力證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優(yōu)于其他SSRI藥物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，故推薦為首選的SSRI類抗抑郁藥。

5 -羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）具有5-HT和NE雙重再攝取抑制作用，對腎上腺素能受體、膽堿能受體及組胺受體無明顯親和力，不良反應(yīng)較少。主要包括文拉法辛、度洛西汀等。文拉法辛對PSD患者軀體化癥狀、阻滯癥狀、睡眠障礙等有著較為明顯的治療效果，起效時(shí)間較快，在患者功能殘障康復(fù)過程中就可以起到抗焦慮、抗抑郁作用。這類藥物的主要不良反應(yīng)為惡心、厭食、嗜睡及血壓升高。

2.針對易感人群的心理治療

雖然男性卒中發(fā)病率要高于女性，但女性卒中患者更容易患有卒中后抑郁，而且康復(fù)周期較長，預(yù)后也較差。同時(shí)在進(jìn)行康復(fù)的過程中，也會(huì)有許多其他的因素影響卒中患者的康復(fù)治療。如卒中后是否并發(fā)性別相關(guān)的合并癥、急性期的卒中治療是否及時(shí)有效以及是否進(jìn)行預(yù)防性抗抑郁治療等。高齡、女性、卒中前抑郁與認(rèn)知障礙、卒中后缺乏社會(huì)和家庭支持、卒中后焦慮為卒中后抑郁的易感人群。

PSD的心理治療內(nèi)容主要為支持性心理治療和認(rèn)知行為治療。PSD患者在控制行為的自我強(qiáng)化反饋過程中傾向于消極判斷，患者很容易在治療過程中發(fā)生消極表現(xiàn)。支持性心理治療又稱支持療法、一般性心理治療，旨在加強(qiáng)患者對精神應(yīng)激的防御能力，幫助患者控制混亂的思想和感情，重建心理平衡。常遵循以下治療方面的原則：傾聽、解釋、保證、指導(dǎo)建議、鼓勵(lì)。認(rèn)知行為療法是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。認(rèn)知行為治療就是針對錯(cuò)誤認(rèn)知方式進(jìn)行矯正治療，通過有效的社會(huì)支持促使患者樹立信心，進(jìn)而早日重返家庭和社會(huì)。在進(jìn)行治療時(shí)可以配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，心理治療的效果往往會(huì)更顯著，治療周期也會(huì)大幅度縮減。

對腦卒中急性期PSD患者進(jìn)行積極的心理治療可以顯著降低漢密爾頓抑郁量表評分，心理治療聯(lián)合抗抑郁藥物治療后患者抑郁癥狀及日常生活能力改善程度優(yōu)于單純服用抗抑郁藥物患者。輕型PSD患者如不伴認(rèn)知與交流障礙，卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識(shí)推薦可考慮單一心理治療，這就充分體現(xiàn)出心理治療與藥物治療在PSD治療上具有同等重要的作用。

3.針灸治療

諸多學(xué)者從經(jīng)絡(luò)根源、針灸手法、治病原理等角度深入探討治療針灸治療卒中后抑郁的療效，呈現(xiàn)出的證據(jù)都證實(shí)針灸能調(diào)整機(jī)體的系統(tǒng)功能，增強(qiáng)抵抗外邪侵犯的防護(hù)力，有助于身體調(diào)整恢復(fù)。在穴位上進(jìn)行一定量的針灸刺激，激活機(jī)體潛在能量，可充分發(fā)揮自身的雙向調(diào)節(jié)作用。有相關(guān)研究表明，對PSD患者百會(huì)穴、四關(guān)穴針刺治療療效與氟西汀療效相似，但是針刺具有安全、有效、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，可以作為卒中后抑郁的替代補(bǔ)充治療手段。

4.特殊治療

對于有嚴(yán)重自殺傾向、藥物耐受性差及難治性PSD患者，經(jīng)過其他治療沒有效果可以選擇如果無抽搐電痙攣治療（MECT）。MECT也稱為改良電痙攣治療、無痙攣電痙攣治療，為先使用麻醉藥物和肌松藥物讓患者意識(shí)喪失及肌肉松弛，然后用一定量的電流刺激大腦皮層，引起大腦皮層廣泛放電，使得中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)達(dá)到新的相對平衡，從而達(dá)到無抽搐發(fā)作治療精神類疾病的方法。MECT可緩解PSD患者抑郁癥狀，改善認(rèn)知功能，普遍耐受較好。在經(jīng)過臨床評估后無MECT禁忌證PSD患者，醫(yī)生可以對其采用MECT治療。

近年來，臨床對卒中后抑郁主要采取上述治療方法，可以在很大程度上改善患者病情，同時(shí)這也需要患者與醫(yī)生間的有效配合，為患者盡快恢復(fù)正常的生活狀態(tài)，回歸社會(huì)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。