［摘 要］醫(yī)院病案記錄了患者的詳細(xì)信息及在本醫(yī)院的就診信息，對患者和醫(yī)務(wù)人員具有重要價(jià)值。在社會(huì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)院病案管理工作也在不斷優(yōu)化?；诖?，本文從優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量的重要意義出發(fā)，分析醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作存在的主要問題，并對優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量的對策進(jìn)行探討，旨在為相關(guān)工作人員提供參考。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)院病案；質(zhì)量控制；影響因素；優(yōu)化對策

［中圖分類號］G27文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

［作者簡介］張永青，男，安徽舒城人，安徽省婦幼保健院西院，病案信息技術(shù)初級師，本科，研究方向：醫(yī)保病案。

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，社會(huì)對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提出了較高的要求，推動(dòng)著醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷優(yōu)化和完善，在這樣的形勢下，醫(yī)院要想在競爭激烈的市場中立足，就需要提高自身管理水平。病案管理是其中一項(xiàng)基礎(chǔ)管理工作，病案管理可以反映出醫(yī)院多個(gè)方面的管理情況，這對優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)具有重要意義。為此，對醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行研討很有必要。

1 優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量的重要意義

1.1 提高醫(yī)院信息資源共享效果

現(xiàn)階段，醫(yī)院病案管理工作已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化，通過信息技術(shù)可以將患者病案錄入醫(yī)院計(jì)算機(jī)中，建立完善的管理系統(tǒng)，將患者病案系統(tǒng)完整地收錄到管理系統(tǒng)中，在醫(yī)院各個(gè)部門之間實(shí)現(xiàn)共享，通過共享模式促進(jìn)各科室、部門之間的有效溝通、合作，共同完成患者的診療工作，最大限度地縮減患者就診的時(shí)間和壓力，進(jìn)而全面提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

1.2 有利于醫(yī)院提高經(jīng)營管理效果

醫(yī)院病案管理工作是醫(yī)院管理中的重要組成部分，目前醫(yī)院病案管理主要依賴網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)等設(shè)備進(jìn)行操作，通過計(jì)算機(jī)管理病案可以為醫(yī)院管理提供統(tǒng)計(jì)報(bào)表，幫助醫(yī)院管理者了解醫(yī)院該階段發(fā)展詳情，分析目前醫(yī)院經(jīng)營情況、患者滿意度、診療效果等［1］。根據(jù)這些內(nèi)容找到醫(yī)院運(yùn)營存在的問題，并及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，為醫(yī)院日常經(jīng)營管理工作提供指導(dǎo)，推進(jìn)醫(yī)院不斷優(yōu)化和改善自身管理模式，切實(shí)提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

1.3 為醫(yī)院考核工作提供參考價(jià)值

隨著人們健康意識(shí)越來越強(qiáng)，醫(yī)院各診室就診人數(shù)也在不斷增加，尤其是一些綜合性醫(yī)院，每天都會(huì)面臨大量的患者就診。這種情形下，醫(yī)院病案也會(huì)越積越多，面對海量的病案信息醫(yī)院必須采取有效措施應(yīng)對。數(shù)字化管理形式有利于醫(yī)院對病案進(jìn)行整體化管理，并且也可以有效提升病案數(shù)據(jù)的安全性、完善性，在一定程度上也可以反映出各個(gè)部門、科室的工作狀態(tài)，可以用作科室工作考核評價(jià)的參考依據(jù)。

1.4 有利于臨床及科研

病案管理數(shù)據(jù)不僅為臨床診療提供診斷、臨床經(jīng)驗(yàn)等信息，并且通過信息采集、整理為醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目提供病例，為醫(yī)務(wù)人員臨床診療提供參考價(jià)值，既可以提升醫(yī)務(wù)人員的診斷效果，也可以提升患者的滿意度［2］。另外，臨床醫(yī)學(xué)診治經(jīng)驗(yàn)、信息等都可以作為醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，同時(shí)也可以為醫(yī)學(xué)提供真實(shí)的病例報(bào)告，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才提供豐富的經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)院人才培養(yǎng)質(zhì)量，進(jìn)而提升醫(yī)院核心競爭力。

1.5 作為基礎(chǔ)評估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目

通過病案管理可以提煉出許多有價(jià)值的信息，比如根據(jù)病案可以了解醫(yī)院就診患者的病情，科學(xué)劃分患者就診氛圍，這對醫(yī)院后續(xù)經(jīng)營決策至關(guān)重要。同時(shí)，也可以反映出醫(yī)院的近期經(jīng)營情況，明確今后的重點(diǎn)發(fā)展目標(biāo)。因此，病案質(zhì)量管理工作可以作為醫(yī)院發(fā)展評估的一項(xiàng)指標(biāo)，促使醫(yī)院不斷提升自身服務(wù)質(zhì)量，最大限度地滿足患者的實(shí)際需求，為每一位患者提供最佳服務(wù)，為患者的健康保駕護(hù)航。

2 醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作存在的主要問題

2.1 病案目錄問題

病案目錄是病案管理的核心內(nèi)容，也是醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動(dòng)的統(tǒng)計(jì)根源，如患者的年齡、性別、病種等信息都可以按照標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)對病案進(jìn)行管理和統(tǒng)計(jì)，促使病案業(yè)務(wù)活動(dòng)直接通過目錄查找。為此，病案目錄必須滿足書寫規(guī)范性、記錄完整性、數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確性等要求。病案目錄可能會(huì)存在信息不正確、項(xiàng)目不完善等問題，如姓名不準(zhǔn)確、年齡不符、電話號碼不全、遺漏少填、患者聯(lián)系人不明確等，這些都是影響醫(yī)院病案目錄質(zhì)量的主要因素。存在這些問題主要是由于工作人員的疏忽，對病案管理工作的重視度不夠，工作人員缺乏較強(qiáng)的責(zé)任心，或者其自身專業(yè)能力不強(qiáng)，對重癥診療病案書寫的認(rèn)知度不高［3］。另外，部分工作人員在正式上崗之前并沒有接受專業(yè)培訓(xùn)，并不熟悉本單位病案的記錄方式和標(biāo)準(zhǔn)，再加上臨床業(yè)務(wù)部門在監(jiān)督控制方面不夠嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致病案質(zhì)量控制工作效果不高，流于形式，由此產(chǎn)生許多問題。

2.2 病案形成問題

病案作為醫(yī)院診療及醫(yī)學(xué)科研的重要信息數(shù)據(jù)，不僅可以為醫(yī)院服務(wù)提供準(zhǔn)確依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)院和患者雙方維護(hù)自身權(quán)益的依據(jù)。為此，醫(yī)院需要確保病案形式的完整性，對病案形式進(jìn)行專門的跟蹤監(jiān)督及管理控制，及時(shí)解決問題。醫(yī)院病案形式的完整性主要有兩個(gè)方面，一方面是形式上的完整性，是將所有的病案信息集中歸檔，同時(shí)保證其準(zhǔn)確和完整，做好保管工作。另一方面指的是內(nèi)容的完整性，也就是病案中各項(xiàng)內(nèi)容都應(yīng)當(dāng)完整，但實(shí)際上經(jīng)常存在一些臨床檢查報(bào)告收集不及時(shí)、檢查報(bào)告未保存等一系列病案內(nèi)容缺失的問題。出現(xiàn)這些問題的主要原因包括患者出院前或者轉(zhuǎn)院以后的相關(guān)信息報(bào)告未及時(shí)收集，或部分信息未填寫，一些手寫病歷未及時(shí)送至病案管理部門，這些都會(huì)影響病案的完整性。

2.3 病案回收存在的問題

醫(yī)院病案回收工作時(shí)間要求較為嚴(yán)格，一般需要在患者出院24小時(shí)內(nèi)移送至統(tǒng)一的管理部門，避免病案回收工作不及時(shí)導(dǎo)致病案資料信息丟失。在回收過程中還需要對病案的流程進(jìn)行優(yōu)化，這也是確保后續(xù)病案管理工作順利開展的一個(gè)基礎(chǔ)前提。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門和管理部門之間都需要不斷加大互通，保證病案回收的及時(shí)性。在病案回收過程中，一般存在病案混亂的問題，比如對同一個(gè)患者病案進(jìn)行存檔時(shí)，一般會(huì)按照患者就診編號進(jìn)行保存，但是也會(huì)存在按照醫(yī)保編號等其他方式再次進(jìn)行保存的情況，這樣就出現(xiàn)了重復(fù)編制的問題［4］。另外，如果同一個(gè)患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)重復(fù)出入院的情況，其病案便需要多次編制，如果病案存放在多個(gè)部門就會(huì)造成資料回收不完整的問題，進(jìn)而導(dǎo)致病案回收工作效率不高。對于這種結(jié)果，醫(yī)院和病案管理人員都具有一定的責(zé)任。

3 優(yōu)化醫(yī)院病案管理質(zhì)量的對策

3.1 積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)病案管理思想

醫(yī)院每天都會(huì)接待大量的醫(yī)患人員，對每一位患者都會(huì)生成專門的病案，長久以來，醫(yī)院就會(huì)累積大量的病案記錄，明顯增加了醫(yī)院病案管理工作的難度。要想切實(shí)提高醫(yī)院病案管理工作效率、節(jié)省時(shí)間、減少工作人員的工作量，就需要不斷優(yōu)化和完善。醫(yī)院可以將病案管理工作外包，充分利用條碼技術(shù)、REID技術(shù)跟蹤管理患者病案，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)查詢病案。在對患者病案跟蹤管理的過程中，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以為患者病案查詢、調(diào)用等工作提供技術(shù)支持，不僅可以為工作人員節(jié)省時(shí)間，也能夠有效保證病案管理工作質(zhì)量和效率的提升，全面提升醫(yī)院服務(wù)能力。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視病案管理系統(tǒng)建設(shè)效果，充分利用現(xiàn)代信息管理系統(tǒng)來管理患者病案，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案管理，進(jìn)而提高醫(yī)院病案管理工作的效率，以此拉近醫(yī)務(wù)人員和患者之間的距離，提升患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度，減少病案管理工作的錯(cuò)誤率，切實(shí)提升醫(yī)院病案的利用率。

3.2 提高醫(yī)院病案管理工作的科學(xué)性

要想保證患者病案管理的控制效果，就需要定期將病案管理工作輸送到醫(yī)院前線，并且積極詢問患者的需求，根據(jù)患者的具體要求提供一些必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而為查閱患者病案管理提供便利。在診療過程中很容易出現(xiàn)新的治療方案及疾病種類，這就需要臨床醫(yī)生了解患者的基礎(chǔ)病，為此，患者病案查詢起到了重要作用，只有確?；颊卟“傅臏?zhǔn)確性，才能為醫(yī)生診療提供參考依據(jù)。對有缺陷的病案，管理人員需要及時(shí)進(jìn)行處理，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，對患者病果進(jìn)行補(bǔ)充或者更改，保證患者病案的準(zhǔn)確度和完整性［5］。如果在患者出院以后病案診治結(jié)果或者病案不完整，則需要病案管理人員對此進(jìn)行記錄，在完成報(bào)告以后，還需要及時(shí)補(bǔ)充完善相關(guān)病案，進(jìn)而建立完整的患者病案。

另外，醫(yī)院病案管理存儲(chǔ)是病案管理工作的重要組成部分，病案存檔工作還需要確保病案歸檔的科學(xué)性，對于新產(chǎn)生的病案應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)和歸檔，并且對每一份病案進(jìn)行備份，集中保存在備份管理中心，這樣就可以減少病案丟失、查詢不到等問題的出現(xiàn)，降低病案管理人員的工作難度，提升病案庫的管理效率。醫(yī)院病案管理工作的目的是為患者及醫(yī)務(wù)人員提供病案資料，為此需要嚴(yán)格遵循醫(yī)院病案使用規(guī)則，嚴(yán)格做好病案使用登記記錄。如果醫(yī)院外部人員需要查詢患者病案，則需要向醫(yī)院相關(guān)部門申請，只有經(jīng)過批準(zhǔn)才可以進(jìn)行查閱。如果涉及一些法律案件、索賠、糾紛等事件，需要復(fù)制病案的，醫(yī)院病案管理部門不僅要為其提供復(fù)印服務(wù)，還應(yīng)當(dāng)確保病案的安全性，比如根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)流程執(zhí)行，嚴(yán)格查驗(yàn)其有效證件，由醫(yī)院病案管理人員進(jìn)行重新歸檔。

3.3 優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量管理流程

優(yōu)化病案質(zhì)量管理流程可以從以下兩方面著手。一方面，制定科學(xué)完善的病案交接及回收登記制度。從患者診治方面分析，醫(yī)院需要詳細(xì)整理患者病案，之后由管理人員對病案信息進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)，有序回收患者病案信息，確?；颊卟“感畔⒌耐暾?，其中包括患者個(gè)人信息、診療信息、日期、費(fèi)用、出入院等一系列記錄，根據(jù)患者信息結(jié)合病案管理工作實(shí)際需求，合理錄入患者病案信息，以便于對患者病案的查找和歸檔。從病案角度方向分析，在條件允許的情況下，醫(yī)院可以建立病案信息數(shù)據(jù)庫，既能夠節(jié)省紙質(zhì)版病案，又能夠提升病案管理工作的效率。在此基礎(chǔ)上做好病案交接、流通過程中的記錄，盡可能保證越詳細(xì)越好，確?；颊卟“冈谑褂闷陂g不會(huì)出現(xiàn)遺失、損壞的問題，防止病案中個(gè)人信息被泄露，為此在使用病案過程中還應(yīng)當(dāng)確保信息的安全性。另一方面，建設(shè)自動(dòng)化管理流程。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷發(fā)展，自動(dòng)化技術(shù)應(yīng)用范圍越來越廣，在醫(yī)院病案管理工作中融入自動(dòng)化具有一定的促進(jìn)作用，這就需要醫(yī)院不斷加大自動(dòng)化管理力度，在提升病案信息化管理基礎(chǔ)建設(shè)的基礎(chǔ)上，盡可能保證醫(yī)院病案管理需求，加大自動(dòng)化硬件和軟件設(shè)備建設(shè)力度，配置掃描儀、追蹤監(jiān)控等現(xiàn)代化設(shè)備，為醫(yī)院建設(shè)數(shù)字化病案管理系統(tǒng)提供強(qiáng)大的技術(shù)支持，促使病案查閱和使用更加快速、便利。

3.4 加大醫(yī)院病案管理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)力度

要想提高醫(yī)院病案管理工作，就需要提高病案管理人員的專業(yè)技能及職業(yè)素養(yǎng)，要求病案管理人員不斷提升業(yè)務(wù)能力，促使病案管理工作可以滿足時(shí)代發(fā)展的需求。首要工作便是積極改變工作人員的管理理念，不斷提升工作人員的法律法規(guī)知識(shí)，使其具備較強(qiáng)的病案管理水平，進(jìn)而提升醫(yī)院病案管理效果。醫(yī)院可以定期為病案管理人員提供繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，以此完善醫(yī)院病案管理人員的業(yè)務(wù)操作能力及知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)院病案管理工作的綜合素養(yǎng)和服務(wù)效果。醫(yī)院病案管理工作是為患者提供的最后一項(xiàng)服務(wù)，進(jìn)一步確保醫(yī)院為患者提供的服務(wù)質(zhì)量，為此醫(yī)院需要為患者守好最后的服務(wù)關(guān)卡，促使病案管理人員樹立正確的服務(wù)管理理念。另外，醫(yī)院也可以在招聘環(huán)節(jié)制定完善的標(biāo)準(zhǔn)制度，重點(diǎn)考核工作人員的專業(yè)水平及道德品質(zhì)，從根本上提高病案管理人員的綜合能力，以此為醫(yī)院病案管理工作提供保障，進(jìn)而提升醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

4 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作是醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要組成部分，對醫(yī)院綜合發(fā)展具有一定的積極意義。有利于提高醫(yī)院信息資源共享效果、經(jīng)營管理效果及臨床科研水平，可以為醫(yī)院考核提供參考，同時(shí)也是基礎(chǔ)評估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目之一。然而在病案目錄建設(shè)、形成、回收過程中依舊存在一定的問題，為此醫(yī)院需要積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)病案管理思想，提高醫(yī)院病案管理工作的科學(xué)性，優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量管理流程，加大醫(yī)院病案管理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)力度，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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