［摘 要］在社會(huì)的進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系日益完善。在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與管理過(guò)程中，科學(xué)合理的管理理念能更好地幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)服務(wù)人民與精進(jìn)管理的目標(biāo)，全面提升醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)水平的可行性、有效性、能動(dòng)性，進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)人民的范圍和提高服務(wù)的質(zhì)量。本文以提高我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化和發(fā)展醫(yī)保管理制度與措施為目的，結(jié)合當(dāng)前社會(huì)發(fā)展背景下醫(yī)保服務(wù)面臨的多方面問(wèn)題與現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探索以精益管理的方式提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量與擴(kuò)大服務(wù)范圍的方法策略。

［關(guān)鍵詞］精益管理；醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保管理

［中圖分類號(hào)］C93文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

［作者簡(jiǎn)介］王丹，女，江蘇江都人，安徽省婦幼保健院，衛(wèi)生管理師，本科，研究方向：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理。

精益管理是當(dāng)前社會(huì)與時(shí)代發(fā)展下多數(shù)醫(yī)院在尋求改革與創(chuàng)新路徑中為提高服務(wù)質(zhì)量、創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益而實(shí)行的一種有效管理手段。為建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，我國(guó)不斷推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制等方面的綜合改革。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式、建立全民醫(yī)保體系，通過(guò)精益管理的理念與管理方式一方面能夠在很大程度上解決患者就醫(yī)難題、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，另一方面可以提高醫(yī)院服務(wù)效率、減少經(jīng)濟(jì)效益損失、提高醫(yī)院工作人員工作的積極性和主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧、全民醫(yī)療體系可持續(xù)發(fā)展的雙贏局面。

1 精益管理理念的定義及發(fā)展前景

1.1 精益管理理念的定義

精益管理最初是一種被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代化制造企業(yè)的一種生產(chǎn)管理方式，在生產(chǎn)系統(tǒng)方面進(jìn)行管理實(shí)踐并取得成功后，逐漸被應(yīng)用于企業(yè)的不同管理業(yè)務(wù)與事項(xiàng)當(dāng)中，通過(guò)具體的業(yè)務(wù)管理方式與系統(tǒng)化的創(chuàng)新管理模式逐漸進(jìn)化為企業(yè)、部門(mén)的戰(zhàn)略管理理念。其核心是通過(guò)降低各項(xiàng)成本、提高綜合質(zhì)量、提升工作效率的方式改善企業(yè)的資本運(yùn)作與經(jīng)濟(jì)效益，管理者與工作人員必須通過(guò)對(duì)“精益思維”的掌握與運(yùn)用，在人力、物質(zhì)、資金、原材料、時(shí)間等多方面進(jìn)行“少投高產(chǎn)”，避免過(guò)度服務(wù)，減少業(yè)務(wù)資源浪費(fèi)［1］。

在經(jīng)濟(jì)全球化發(fā)展加速、市場(chǎng)淘汰率高、競(jìng)爭(zhēng)力激烈的形勢(shì)下，精益管理與改革是企業(yè)必然的發(fā)展趨勢(shì)。在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)價(jià)值方面，企業(yè)通過(guò)對(duì)市場(chǎng)發(fā)展規(guī)律動(dòng)向的掌握以及對(duì)相關(guān)技術(shù)人才的培養(yǎng)，利用信息化時(shí)代數(shù)據(jù)獲取的全面性與便捷性了解客戶的需求與預(yù)測(cè)未來(lái)市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)，將產(chǎn)品價(jià)值結(jié)構(gòu)的決定權(quán)交給客戶，意在創(chuàng)造與提供滿足客戶多樣化需求的產(chǎn)品與服務(wù)。在產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展方面，企業(yè)對(duì)于產(chǎn)品的成本與庫(kù)存進(jìn)行合理的控制，建立科學(xué)的生產(chǎn)計(jì)劃與周密的上下游工作銜接制度，避免因過(guò)度生產(chǎn)和供大于求而造成的成本浪費(fèi)。精益管理理念的推行為我國(guó)企業(yè)發(fā)展與變革帶來(lái)了積極的影響，確定了客戶的需求在企業(yè)戰(zhàn)略部署中的指導(dǎo)地位，改進(jìn)了當(dāng)前企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)模式，提高了企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。

1.2 精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用前景

精益管理理念在當(dāng)前醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)中被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)、職能部門(mén)管理等多方面業(yè)務(wù)活動(dòng)，并取得了積極的管理成果。面對(duì)精益管理理念的兩大要素，醫(yī)院在醫(yī)保管理的過(guò)程中一方面通過(guò)減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提高醫(yī)療工作效率、降低醫(yī)療費(fèi)用等成本控制方式做到“精”，另一方面通過(guò)降低醫(yī)保拒付額度、保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、保障醫(yī)?；鸢踩龅健耙妗?，通過(guò)對(duì)成本與利益的雙重把控全面升級(jí)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)經(jīng)濟(jì)收益最大化，從而更好地服務(wù)患者。隨著全民醫(yī)保制度政策的推行發(fā)展與其日益增長(zhǎng)的改革創(chuàng)新需求不斷增加，截至2021年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.64億人，較上年增加0.03億人，同比增長(zhǎng)0.24 %，參保覆蓋面穩(wěn)定在95 %以上。醫(yī)保作為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)主要收入來(lái)源，醫(yī)院來(lái)自醫(yī)保支付的收入超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用總額的60 %，側(cè)面反映出醫(yī)保管理在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中占據(jù)著重要地位［2］。但是，醫(yī)院醫(yī)保管理工作在不同醫(yī)院間的發(fā)展極不平衡，醫(yī)保部門(mén)的職能定位不明確已成為發(fā)展不平衡的首要問(wèn)題。在配合落實(shí)醫(yī)保工作內(nèi)容過(guò)程當(dāng)中需要醫(yī)保管理人員具備更加負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，堅(jiān)持精益管理理念，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀

隨著人們對(duì)醫(yī)療健康的不斷重視以及國(guó)家對(duì)民生保障服水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的落實(shí)情況和醫(yī)療制度改革的不斷深化創(chuàng)新是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理的發(fā)展重點(diǎn)。為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)院需要直面當(dāng)前醫(yī)保管理的問(wèn)題與現(xiàn)狀，進(jìn)行合理的解決與優(yōu)化。

2.1 現(xiàn)階段醫(yī)保管理制度不夠完善

作為新型基本醫(yī)保制度改革的產(chǎn)物，醫(yī)院醫(yī)保管理體系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)聯(lián)系的紐帶。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高和國(guó)家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與完善，國(guó)家近年來(lái)一直將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障制度作為民生發(fā)展的核心之一，頒布醫(yī)院醫(yī)保工作新政策，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)投入與資金支持，切實(shí)解決人民群眾看病難、看病貴等醫(yī)療問(wèn)題。但在實(shí)際落實(shí)的過(guò)程中，醫(yī)院醫(yī)保管理制度在完善程度、規(guī)范性、可行性等方面依舊存在著諸多問(wèn)題。例如：其一，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加醫(yī)院收入和利潤(rùn)，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下將醫(yī)療費(fèi)收入直接與科室收入、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效收入等利益掛鉤，甚至鼓動(dòng)、縱容個(gè)別醫(yī)務(wù)人員降低住院標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”的不良現(xiàn)象；其二，個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)度使用醫(yī)療資源的現(xiàn)象，對(duì)于醫(yī)療設(shè)備的使用安排不合理，為患者安排不必要的檢查，隨意多開(kāi)、亂開(kāi)處方等，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；其三，參?；颊邔?duì)于醫(yī)療消費(fèi)的認(rèn)知存在誤區(qū)，缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)、就醫(yī)心切、盲目消費(fèi)，認(rèn)為費(fèi)用越高的檢查越安心、價(jià)格越貴的藥效果越好、住院才能保證病情第一時(shí)間得到治療，也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.2 醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)不重視

從現(xiàn)代化的角度出發(fā)，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中缺乏明確的醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)的職責(zé)與定位，在培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)保事項(xiàng)經(jīng)辦人員上缺乏重視，與各部門(mén)工作銜接不到位，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理工作出現(xiàn)問(wèn)題。一方面，醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)在工作交流的過(guò)程中，對(duì)門(mén)診、住院費(fèi)等收入的收取與管控由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，藥品的安排使用和藥品銷售定價(jià)由藥劑科室負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)……當(dāng)醫(yī)保部分工作涉及職能交疊的部分時(shí)，由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)缺乏重視，導(dǎo)致其在各部門(mén)面前缺少話語(yǔ)權(quán)，無(wú)法明確當(dāng)前工作的權(quán)利與義務(wù)，在相關(guān)工作上干預(yù)不足或者過(guò)當(dāng)，激發(fā)部門(mén)之間的矛盾和誤解。另一方面，當(dāng)發(fā)生違規(guī)醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高被醫(yī)保拒付或者惡意消費(fèi)騙取醫(yī)?；鸬男袨楸话l(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院造成損失等情況時(shí)，又需要醫(yī)保管理部門(mén)擔(dān)負(fù)責(zé)任以及干預(yù)管理醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范，使部門(mén)工作人員缺乏明晰的工作方向與準(zhǔn)則標(biāo)準(zhǔn)，處境為難，產(chǎn)生消極、敷衍的工作態(tài)度［3］。

2.3 醫(yī)保管理部門(mén)人員綜合素質(zhì)不夠

調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國(guó)總體階段醫(yī)院醫(yī)保工作人員的專業(yè)構(gòu)成包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)僅占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的6.8 %，缺乏對(duì)口專業(yè)的工作人員。部門(mén)中多數(shù)工作人員為護(hù)理專業(yè)的人員，對(duì)相關(guān)政策了解不全面、醫(yī)保知識(shí)掌握不充分，繼而影響醫(yī)保工作的順利展開(kāi)。醫(yī)院內(nèi)部對(duì)其缺乏相關(guān)的培訓(xùn)教育，并且在全民醫(yī)保制度政策的推進(jìn)與改革下，醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)人員的工作壓力不斷增加，專業(yè)能力無(wú)法匹配工作需求，導(dǎo)致工作失誤不斷增加、醫(yī)患矛盾加劇、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益受到損害等一些不良影響。并且在職業(yè)發(fā)展前景上，由于醫(yī)院的職稱設(shè)置及相關(guān)晉升機(jī)制主要針對(duì)的是醫(yī)生和護(hù)士等崗位，醫(yī)保從業(yè)人員職業(yè)發(fā)展的晉升空間小、薪資待遇不高。由于醫(yī)生的專業(yè)性與技術(shù)性決定醫(yī)院的發(fā)展，因此醫(yī)院主要關(guān)注的是醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展設(shè)計(jì)與培養(yǎng)。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)保制度的改革與推進(jìn)需求進(jìn)一步增加，一些醫(yī)院逐漸開(kāi)始重視醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員，但是現(xiàn)有的醫(yī)院管理體制在短時(shí)期內(nèi)依舊難以改變。

3 精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

3.1 從觀念入手樹(shù)立精益意識(shí)

只有做到思想上的高度重視和理念上的高度贊同，才能順利實(shí)施醫(yī)保工作的改革與創(chuàng)新，更好地服務(wù)人民大眾。通過(guò)營(yíng)造良好的精益管理的文化氛圍以及宣傳精益思維的文化思想，讓醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保工作人員了解到精益思維的重要性，從而將精益管理理念應(yīng)用到實(shí)際工作當(dāng)中，樹(shù)立“以人為本”的理念，以患者為服務(wù)對(duì)象，以患者切身利益為服務(wù)核心，主動(dòng)加入精益化管理的宣傳與應(yīng)用中，幫助患者解決疑問(wèn)、化解難題［4］。在醫(yī)保工作的審核過(guò)程中，醫(yī)保管理部門(mén)也應(yīng)該具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，對(duì)于醫(yī)保限制藥品有程序、有流程、有限制地進(jìn)行安排使用，對(duì)于醫(yī)療物資實(shí)施嚴(yán)格的成本監(jiān)督與控制。

3.2 循序漸進(jìn)推行精益管理模式

為避免人員無(wú)法適應(yīng)而導(dǎo)致工作出現(xiàn)誤差，精益管理模式的推行應(yīng)該循序漸進(jìn)。首先，通過(guò)建立嚴(yán)格的制度完善醫(yī)保體系，采用績(jī)效考核的方式對(duì)醫(yī)院各相關(guān)部門(mén)和醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行工作內(nèi)容的考核，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)患者按照疾病輕重緩急程度等進(jìn)行有序治療，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、實(shí)踐先進(jìn)的技術(shù)項(xiàng)目，設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保專家組織等制定科學(xué)、合理的政策，督促基層工作人員做好合理的工作統(tǒng)計(jì)和病情檢查，提升工作效率［5］。其次，對(duì)醫(yī)保申請(qǐng)和使用條件進(jìn)行科學(xué)的分析和精準(zhǔn)的管控，避免出現(xiàn)冒用、借用醫(yī)保身份開(kāi)藥的情況，對(duì)于工傷、整容等無(wú)法享受醫(yī)保服務(wù)等政策的情形進(jìn)行留意，對(duì)于騙保等弄虛作假行為做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、堅(jiān)決抵制。最后，優(yōu)化服務(wù)流程與渠道，如通過(guò)開(kāi)設(shè)醫(yī)保窗口、自助服務(wù)機(jī)等業(yè)務(wù)提高辦事效率，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，節(jié)省醫(yī)院與患者雙方的時(shí)間與精力。

3.3 利用5S工具確保醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)高效運(yùn)作

5S管理理念起源于日本，是指在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)人員、機(jī)器、材料、方法、環(huán)境等生產(chǎn)要素進(jìn)行有效的管理。作為精益管理的技術(shù)工具，5S工具在醫(yī)院醫(yī)保管理的過(guò)程中可以通過(guò)系統(tǒng)性的安排更好地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作流程、節(jié)約醫(yī)療資源、提升工作能效。首先，通過(guò)Seiri（整理）對(duì)醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目及不同種類的醫(yī)保形式進(jìn)行有條理、系統(tǒng)性的劃分歸類，利用計(jì)算機(jī)及軟件對(duì)相應(yīng)政策和應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行整理記錄，更好地幫助醫(yī)保管理部門(mén)的工作人員熟悉工作內(nèi)容。其次，通過(guò)Seiton（整頓）保證醫(yī)保管理部門(mén)的工作人員獲取數(shù)據(jù)的便捷性與時(shí)效性，將不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的使用條件和報(bào)銷金額等進(jìn)行歸類劃分，并根據(jù)政策的變動(dòng)和賬戶金額使用情況及時(shí)更新補(bǔ)充，提高工作效率。第三，Seiso（清掃）旨在對(duì)工作區(qū)域與場(chǎng)所衛(wèi)生的保持，對(duì)于醫(yī)保管理部門(mén)而言，需要對(duì)日常工作中的突發(fā)狀況以及遇到的拒付等問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的處理，對(duì)工作漏洞要定期查缺補(bǔ)漏，提高工作準(zhǔn)確率。第四，Seiketsu（清潔）指的是在前三點(diǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)于當(dāng)下工作成果進(jìn)行保持，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的工作安排與執(zhí)行，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣、避免發(fā)生錯(cuò)誤。最后，Shitske（素養(yǎng)）的實(shí)施可以全方面培養(yǎng)醫(yī)保部門(mén)工作人員自覺(jué)養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣、嚴(yán)格的組織紀(jì)律和崇高的敬業(yè)精神。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)

科學(xué)合理地安排醫(yī)療設(shè)備與資源、加強(qiáng)醫(yī)院各方面環(huán)境設(shè)施建設(shè)、大力支持醫(yī)院器械設(shè)備的科學(xué)配置，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)和提供舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境也是精益管理的一部分，通過(guò)大廳設(shè)置LED導(dǎo)診屏幕可以幫助患者第一時(shí)間找到自己所要到達(dá)的科室，通過(guò)仿真綠植等可以有效安撫患者焦慮的心情，從環(huán)境角度提高醫(yī)院滿意度。通過(guò)建立網(wǎng)上電子醫(yī)療系統(tǒng)，一方面可以減少患者不必要的非醫(yī)療費(fèi)用支出并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)的計(jì)算與記錄，加強(qiáng)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)管理；另一方面信息化辦公也為醫(yī)院人流量提供了有效的控制手段，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)診療的方式提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，通過(guò)電子記錄的方式規(guī)避了大部分檢查過(guò)程中出現(xiàn)的少收、漏收的費(fèi)用問(wèn)題并解決了藥物丟失與浪費(fèi)的問(wèn)題，一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源。

4 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的精益化觀念探索發(fā)展依舊需要經(jīng)歷不斷的試錯(cuò)與變革，才能找出最符合我國(guó)當(dāng)前國(guó)情、貼合實(shí)際社會(huì)發(fā)展、適合當(dāng)下醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式的管理辦法。為了快速適應(yīng)精益管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的最大化，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該自上而下，結(jié)合實(shí)際發(fā)展與整體規(guī)劃，從體系構(gòu)建到人才培養(yǎng)全方面、多維度地進(jìn)行改革與創(chuàng)新；解決當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理在各層次、級(jí)別醫(yī)院內(nèi)的問(wèn)題，整治醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)境，維護(hù)參保者的根本利益，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

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