肖景盛，王育鑾

中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528463

胎兒肢體嚴(yán)重畸形是指胎兒肢體非正常的發(fā)育，或多種疾病所造成的肢體結(jié)構(gòu)缺陷［1-2］。臨床應(yīng)及早進(jìn)行診斷，由孕婦確定妊娠是否繼續(xù)進(jìn)行，此類措施可有效避免醫(yī)療糾紛［3-4］?，F(xiàn)階段，常規(guī)超聲檢查在臨床早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形篩查中應(yīng)用較為廣泛，雖能篩查出部分畸形患兒，但受羊水量、胎兒體位等因素影響，其篩查結(jié)果難以令人滿意［5］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，連續(xù)順序追蹤超聲法（SCSA）在臨床得以廣泛應(yīng)用，為臨床早期篩查早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形提供依據(jù)。選取2019 年4 月—2021年3月樣本醫(yī)院產(chǎn)檢且查出疑似胎兒嚴(yán)重肢體畸形的96例早孕期孕婦作為研究對象，對所有研究對象施以常規(guī)超聲檢查與SCSA 檢查，以引產(chǎn)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析SCSA在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中的診斷價值，為優(yōu)生優(yōu)育提供保障，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年3 月中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院行產(chǎn)檢且查出疑似胎兒嚴(yán)重肢體畸形的96例早孕期孕婦為研究對象，對所有孕婦分別施以常規(guī)超聲篩查與SCSA 篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)院建檔行產(chǎn)前篩查，并確定在醫(yī)院分娩。（2）孕婦知情并同意，并自愿簽訂知情同意書。（3）無血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性較差。（2）存有全身性感染。（3）伴有精神疾病或相關(guān)病史。（4）肝、腎功能嚴(yán)重不全。（5）存有惡性腫瘤。（6）存在凝血功能、免疫系統(tǒng)異常。孕婦年齡21～32 歲，平均年齡（26.38±1.49）歲；孕次1～3 次，平均孕次（2.35±0.12）次；孕周11～13 周，平均孕周（12.35±0.24）周；體質(zhì)量指數(shù)21～30 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.36±1.27）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有孕婦在入院后均施以胎兒神經(jīng)、消化等系統(tǒng)進(jìn)行篩查。常規(guī)超聲檢查：選用西門子SC2000 彩色多普勒超聲診斷儀，排空膀胱，孕婦取合適體位，在其腹部開展檢查，調(diào)節(jié)探頭頻率為4.0～6.0 MHz，詳細(xì)統(tǒng)計胎兒的頭臂長與頸項透明層，取得完整切面后對胎兒四肢是否存有畸形情況予以評判。SCSA：所用儀器與儀器頻率同常規(guī)超聲，予以胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜后，運用SCSA 對胎兒的肢體情況行檢查，探查胎兒肢體長軸、短軸切面，在其四肢的長軸近端開展檢查，順沿其身體自然伸展位置，持續(xù)追蹤到肢體最底部，涵蓋手指、腳趾，進(jìn)而對胎兒肢體的實際生長情況、結(jié)構(gòu)進(jìn)行判定，記錄分析其肢體運動軌跡、肢體姿勢、有無缺陷等情況；逐步掃查以明晰胎兒肢體與節(jié)段，由近向遠(yuǎn)持續(xù)了解，檢查期間告知孕婦轉(zhuǎn)換體位，了解受胎位變化難以明晰到的范圍；最后協(xié)助孕婦下床活動0.5 h 后在對其施以SCSA，反復(fù)檢查存有疑問區(qū)域，并排除擾亂因素后下定論。超聲檢查閱片由醫(yī)院兩名高年資深影像科醫(yī)師分別觀察，當(dāng)兩者意見不一致時，由兩者共同聯(lián)合討論共同得出最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不同檢查方式在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中的篩查結(jié)果：統(tǒng)計分析常規(guī)超聲、SCSA 與引產(chǎn)結(jié)果的篩查符合率。（2）不同檢查方式在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中的診斷效能：以引產(chǎn)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比常規(guī)超聲、SCSA在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中的診斷效能。準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。一致性以Kappa 檢驗（Kappa＞0.75 提示一致性極好，0.40～0.75 提示一致性比較理想，＜0.40 提示一致性差）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中的篩查結(jié)果

96例疑似胎兒嚴(yán)重肢體畸形的孕婦經(jīng)引產(chǎn)結(jié)果明確為胎兒嚴(yán)重肢體畸形有84 例，檢出率為87.50%（84/96）；SCSA 檢出符合率為96.42%（81/84），高于常規(guī)超聲的85.71% （72/84），差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（χ2=5.929，P=0.015）。

2.2 不同檢查方式在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中的診斷效能

SCSA 在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形診斷中的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值高于常規(guī)超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩種方法特異度、陽性預(yù)測值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Kappa 檢驗顯示：超聲檢查以引產(chǎn)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查結(jié)果具有較為理想的一致性（Kappa=0.785，P＜0.001），見表1、表2。

表1 不同篩查方式在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中的診斷結(jié)果 例

表2 不同篩查方式在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中的診斷效能 例（%）

3 討論

近年來，由于生活方式的不斷進(jìn)步，使得居民愈發(fā)對優(yōu)生優(yōu)育施以關(guān)注［6-7］。胎兒肢體嚴(yán)重畸形作為新生兒多見的先天性畸形疾病，其形成原因較為復(fù)雜，會給新生兒的正常發(fā)育、生活方式、自尊心、人際關(guān)系等多方面構(gòu)成不良影響，受到家長的高度關(guān)注［8-9］。同時，現(xiàn)階段孕婦與其家屬對于產(chǎn)前檢查的需求已不在局限于管理辦法中所規(guī)定的六項缺陷檢查，而是需要取得盡可能多的產(chǎn)前胎兒缺陷信息，進(jìn)而為分娩健康的新生兒提供較為全面可靠的依據(jù)。因此，對早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形的診斷予以盡早重視，促使產(chǎn)婦可完全享受胎兒是否健康的知情權(quán)，對減少畸形胎兒的出生、提高新生兒質(zhì)量至關(guān)重要。

隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展與儀器的持續(xù)進(jìn)步，彩色多普勒超聲現(xiàn)已在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形的鑒別中大范圍運用［10-11］。由于早孕期胎兒的指、趾骨尚未產(chǎn)生骨化，常規(guī)超聲檢查難以將胎兒的受阻畸形進(jìn)行全面顯示，導(dǎo)致肢體畸形的診斷缺乏準(zhǔn)確性［12-13］。在平常狀況下，胎兒手部多呈伸展、握拳形態(tài)，其中以手呈伸展形態(tài)最有助于超聲鑒別手部是否合并畸形情況，然而常規(guī)超聲對于比較復(fù)雜的肢體畸形鑒別存在較大的不足，極易出現(xiàn)漏診與誤診狀況，難以達(dá)到臨床預(yù)期?，F(xiàn)階段，臨床對于胎兒肢體畸形的檢查多是主張在孕中期進(jìn)行篩查，往往是由于在此階段的胎兒手足均已完成骨化，其四肢若發(fā)生畸形則可清楚的觀察。但在此時期進(jìn)行檢查，如若肢體合并較為嚴(yán)重的畸形，因胎兒的各個系統(tǒng)發(fā)育均比較完善，進(jìn)行引產(chǎn)的難度較大，從而易給孕婦的機(jī)體構(gòu)成損傷。因此，能夠于早孕期更快速有效的篩查出胎兒嚴(yán)重肢體畸形的措施成為臨床的研究重點。本研究結(jié)果顯示，SCSA 在早孕期胎兒肢體嚴(yán)重畸形篩查中具有較高的診斷價值。SCSA 在追蹤到胎兒手部后，可選擇合適的支點對手掌開展持續(xù)的弧形觀察，無論是胎兒手掌處在何種情況，手上形成的弧度均能夠促使聲束指向指間，繼而可取得手掌比較全面的信息，進(jìn)而提高手掌畸形篩查率［14-15］。同時，SCSA 在檢查期間遇到胎兒手掌呈握拳狀等難以觀察到的位置時，可刺激胎兒肢體發(fā)生轉(zhuǎn)變，從而對胎兒指尖進(jìn)行詳細(xì)觀察［16-18］。SCSA 在弧形掃查胎足時選取踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝為支點，以此在足背側(cè)對跖骨行掃查，進(jìn)而有效顯現(xiàn)足底平面，且掃查弧度能夠?qū)蓚?cè)的足底進(jìn)行完整顯示，有利于足部畸形的診斷。SCSA 的三維成像技術(shù)是肢體畸形的輔助手段，可對畸形部位進(jìn)行形象、直觀、全面的觀測，有效避免漏診、誤診，從而提高診斷靈敏度與準(zhǔn)確度。但SCSA 對超聲醫(yī)師的技術(shù)需求較高，臨床需提高醫(yī)師的醫(yī)療水平，以確保此方式的廣泛應(yīng)用。但依然需要注意的是，本試驗尚存在納入樣本量較少等局限性。因此，之后依然需要不斷的完善試驗設(shè)計，擴(kuò)大樣本量，以此開展更深層次的分析，從而更優(yōu)良的證實SCSA 在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中鑒別診斷的效能，繼而為臨床提供全面且可靠的參考信息，最大程度的保障優(yōu)生優(yōu)育。

綜上所述，SCSA 在早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形中診斷價值較高，能夠有效提高臨床診斷靈敏度與準(zhǔn)確度，進(jìn)而為孕婦與其家屬提供可靠信息，以此為優(yōu)生優(yōu)育提供一定的保障。